全膝关节置换术后腘窝神经丛阻滞联合股三角阻滞：在保持肌肉力量的同时，可适度减少阿片类药物用量

有效的术后镇痛全膝关节置换术全膝关节置换术（TKA）仍然是加速康复路径中的主要目标。运动功能保留策略，例如…… 内收肌管阻滞（ACB）和股三角阻滞（FTB）已成为标准术式，因为它们能在提供膝关节前内侧镇痛的同时，保持股四头肌力量，从而支持早期活动和更安全的行走。然而，许多患者仍然会经历后侧或关节内不适，这反映了腘窝神经丛（由胫神经和闭孔后神经的感觉支组成）在全膝关节置换术后对整体膝关节疼痛的影响。

腘窝神经丛阻滞（PPB）是一种相对较新的运动功能保留技术，旨在选择性地麻醉这些后部感觉分支。早期可行性数据显示，PPB 可能在不损害下肢运动功能的情况下增强镇痛效果，但尚无随机对照试验在真实世界的多模式镇痛路径中对其进行验证。因此，本研究旨在评估与单独进行股神经阻滞（FTB）或腘窝神经丛阻滞（ACB）相比，在股神经丛阻滞（FTB）的基础上加用 PPB 是否能减少术后早期阿片类药物的用量。

该试验纳入了在脊髓麻醉下接受单侧初次全膝关节置换术的患者，所有患者均接受标准化的多模式镇痛方案和无限制的PCA羟考酮镇痛。通过比较腘窝神经丛阻滞联合股神经阻滞（PPB+FTB）与单纯股神经阻滞联合腘窝神经丛阻滞（ACB），该研究首次提供了随机对照试验的证据，证明在保留运动功能的镇痛策略中，靶向腘窝神经丛是否能显著增强镇痛效果。

研究目的与方法

主要目的是确定在股三角阻滞的基础上增加腘窝神经丛阻滞是否可以减少全膝关节置换术后 24 小时内的阿片类药物消耗量，与单独进行股三角阻滞或股神经丛阻滞相比，同时保持运动功能。

设计： 患者和评估者双盲随机对照试验（1:1:1）。
设置： 丹麦锡尔克堡地区医院。
人口： 165 名成年患者接受了初次单侧全膝关节置换术脊麻.
团体：
- PPB + FTB（n = 55）
- 单独FTB（n = 55）
- 单独使用 ACB（n = 55）
干预： 超声引导 PPB、FTB 或 ACB；用于盲法的假注射。
主要结果： 24小时内静脉注射羟考酮。
次要结果： 12 小时阿片类药物使用情况、静息和活动时的疼痛评分、最大自主等长收缩力 (MVIC)、徒手肌力测试、计时起立行走测试 (TUG)。）、动员和与封锁相关的不良事件。

主要调查结果

PPB + FTB 在 24 小时内减少了阿片类药物的使用。

接受 PPB + FTB 治疗的患者静脉注射羟考酮用量（中位数 6 mg）低于接受 FTB（10 mg）和 ACB（12 mg）治疗的患者。组间差异（分别为 -4 mg 和 -6 mg）具有统计学意义（p < 0.01），且在可能具有临床意义的范围内。

疼痛评分无差异

尽管阿片类药物使用量较低，但各组患者在静息状态和膝关节屈曲时的疼痛评分相似。总体而言，疼痛程度仍然较轻，这可能反映了有效的多模式治疗和患者自控镇痛（PCA）的便利性。

运动能力和活动能力得以保留

两组患者的下肢运动功能（最大自主等长收缩力和徒手肌力测试）无显著差异。起立行走测试（TUG）成绩和活动能力也相似，证实PPB不会损害远端运动功能。

更多接受 PPB + FTB 治疗且未使用阿片类药物的患者（事后分析）

PPB + FTB 组中有 12 名患者在最初 24 小时内完全不需要阿片类药物，而 FTB 组中有 2 名患者不需要，ACB 组中有 6 名患者不需要。

结语

在接受全膝关节置换术（TKA）的患者中，与单独使用股三角阻滞（FTB）或股内侧神经阻滞（ACB）相比，在股三角阻滞的基础上加用腘窝神经丛阻滞可显著降低24小时阿片类药物的消耗量，且未出现不良反应。疼痛评分或运动功能受损。该技术似乎在标准的保留运动功能的前路阻滞基础上，提供了额外的后路/关节内覆盖，但在有效的多模式镇痛方案中，阿片类药物的绝对用量减少幅度不大，并未转化为疼痛评分的降低。

阐明观察到的阿片类药物减少对患者的影响，使用阿片类药物相关副作用、睡眠质量和功能恢复等指标作为锚点。
探索 PPB 的最佳局部麻醉剂用量和扩散范围，包括成像或感觉映射，以更好地表征覆盖范围。
将 PPB + FTB 与 ACB + iPACK 或局部浸润镇痛策略直接比较，以了解 PPB 在当前实践中的适用性。
评估 PPB 在高风险或高疼痛表型（例如，阿片类药物耐受患者、基线疼痛严重）中的效果，因为在这些情况下，减少阿片类药物的使用可能具有更大的临床影响。

临床意义

这项试验表明，在股三角阻滞的基础上加用腘窝神经丛阻滞，可以显著减少全膝关节置换术后早期阿片类药物的使用，且不影响股四头肌的力量或活动度——这是现代康复方案的关键要求。尽管阿片类药物的绝对用量减少幅度不大，且并未转化为疼痛评分的降低，但更多患者在术后24小时内完全停止使用阿片类药物，这一发现表明，对于对阿片类药物相关副作用敏感的患者，该方法可能具有潜在益处。

因此，PPB可作为多模式、运动功能保留镇痛方案中的一种有用辅助手段，尤其适用于临床上需要尽量减少阿片类药物用量的患者。然而，鉴于各组患者的总体疼痛控制情况相似，目前尚不支持对所有TKA患者常规采用PPB，其应用应根据个体情况而定，直至开展更大规模或对比研究，明确其相对于其他后路镇痛方法的最佳应用场景。针对膝关节的技术，例如 iPACK 或大容量 ACB。