直接口服抗凝药 (DOAC)，例如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群，因其与华法林相比的有效性、便捷性和安全性，彻底改变了抗凝治疗。然而，当患者接受手术或非手术治疗时，这些药物的使用面临着独特的挑战。据估计，每年有 20% 的 DOAC 患者面临这种情况。
2024 年，JAMA 发表了一篇权威评论，提供了在围手术期管理 DOAC 的标准化策略，以减少出血和 血栓栓塞 风险。
围手术期 DOAC 管理为何重要
抗凝患者接受手术可能会出现两种主要后果：
DOAC 起效迅速，疗效显著，为围手术期计划提供了灵活性。其较短的半衰期（8-14 小时）和可预测的药代动力学，无需常规使用低分子量肝素 (LMWH) 进行桥接治疗，从而简化了围手术期管理。
手术相关出血风险的分类
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风险最小
例子：
- 洗牙、拔单颗牙
- 皮肤活检、小型皮肤病学手术
- 白内障手术
建议：
- DOAC 通常可以继续使用
- 省略早晨剂量（对于 BID 方案）或延迟晚上剂量（对于 QD 方案）
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中低风险
例子：
- 结肠镜检查（不进行大息肉切除术）
- 腹腔镜胆囊切除术
- 疝气修复
建议：
- 手术前 1 天停止使用 DOAC
- 术后 24 小时恢复 DOAC
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高风险
例子：
- 大型骨科手术（髋关节/膝关节置换术）
- 癌症切除、心脏手术
- 涉及大脑或脊柱的手术
建议：
- 手术前 2 天停止使用 DOAC
- 48-72 小时后恢复 DOAC，具体取决于出血和止血情况
DOAC药理学和调整因素
- 阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班：Xa因子抑制剂
- 达比加群：直接凝血酶抑制剂（因子 IIa）
肾脏清除率：
达比加群：~80%
依度沙班：~50%
阿哌沙班：~25%
利伐沙班：~33%
需要进行剂量调整：
- 肌酐清除率 < 50 毫升/分钟
- 年龄≥80岁
- 体重≤60公斤
- 同时使用 P-gp 或 CYP3A4 调节剂
逆转剂：
- 达比加群： 伊达珠单抗
- Xa抑制剂： Andexanet Alfa, 凝血酶原复合物浓缩物（PCC）
循序渐进的围手术期管理
术前DOAC中断
- 识别 DOAC 和患者的肾功能
- 评估手术出血风险
- 计划中断间隔：
- 风险最小：不中断或跳过一次剂量
- 低至中等风险：提前 1 天进行 DOAC
- 高风险：提前 2 天停止使用 DOAC（肾功能受损者可延长使用时间）
- 避免与肝素桥接 由于出血风险增加
术后 DOAC 恢复
- 确认 手术止血
- 恢复 DOAC：
- 24小时 低/中等风险手术后
- 48–72 小时 高风险手术后
- 如果无法恢复口服药物（例如肠道手术），请使用 预防剂量低分子肝素 直到安全为止
调整肾功能：何时停止 DOAC
肾功能显著影响 DOAC 的消除，尤其是 达比加群约80%的肌酐经肾脏清除。根据肌酐清除率(CrCl)，使用以下时间调整：
特别提示：椎管内麻醉和 DOAC
正在接受治疗的患者 脊髓麻醉或硬膜外麻醉 （神经轴手术）需要延长 DOAC 中断时间，以减少脊髓血肿和瘫痪的罕见但严重的风险。
结语
通过适当的风险分层和标准化方案，DOAC 的围手术期管理可以安全高效，避免不必要的检查或桥接。关键在于根据出血风险、肾功能和手术时机进行个体化治疗。实施循证策略可以最大限度地降低患者风险并改善手术疗效。
参考文献：Douketis JD 等。服用直接口服抗凝剂的患者围手术期管理：综述。 JAMA。 2024; 332：825-834。
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