引言：重新思考体弱老年人髋部骨折的治疗

髋部骨折是虚弱老年人生命中严重的、往往是致命的事件。传统医疗标准严重倾向于手术干预。然而，对于预期寿命有限的住院患者来说，这种“一刀切”的治疗模式可能并非最佳选择。一项2022年发表的关键研究 JAMA手术FRAIL-HIP 研究通过严格比较特定患者群体中的非手术和手术治疗方法，挑战了这一惯例。

了解FRAIL-HIP研究

这项研究的目的是什么？

FRAIL-HIP 研究旨在评估 非手术治疗 体弱、住在养老院的老年患者中，股骨近端骨折的发生率 非劣效 替代手术 健康相关生活质量（HRQoL）.

其中包括谁？

该研究招募了 172 名 70 岁及以上的住院患者，他们有以下情况：

• 股骨近端骨折（股骨颈或转子间）。
• 虚弱的证据，包括：
  • 营养不良（BMI < 18.5）。
  • 严重的合并症（ASA IV 或 V 级）。
  • 严重的行动障碍（FAC≤2）。

研究设计重点：

• 多中心前瞻性队列研究 遍布荷兰 25 家医院。
• 治疗选择方式 结构化共享决策（SDM）.
• 主要结果： EQ-5D效用评分 由代理人/看护者测量。
• 在第 1、2、4 周以及第 3 和第 6 个月进行随访。

共同决策：以患者为中心的护理的基石

该研究强调 正式的 SDM 流程，涉及以下方面的协作讨论：

• 创伤外科医生。
• 老年病学家。
• 老年护理医生。
• 代理人或家庭成员。

这种方法确保治疗选择与患者的价值观相一致，包括选择以舒适度为中心的护理而不是积极的手术干预。

比较结果：手术与非手术治疗

生活质量（主要结果）

• EQ-5D效用分数 非手术组 在预先指定的非劣效性界限内 与手术组相比为 0.15。
• 第四周的得分为：
  • 非手术：0.24
  • 手术：0.34

痛苦与舒适

• 第 1 周，非手术组的初始疼痛程度更高：
  • 88% 的患者感到疼痛，而手术组这一比例为 67%。
• 到第 2 周时，疼痛程度相似（两者均为约 55%）。
• 需要非手术患者 更高的吗啡剂量.

不良事件 (AE)

• 更少的不良事件 对于非手术患者：
  • 非手术：67 起事件。
  • 操作员：167 个事件。
• 手术患者有：
  • 更多 谵妄 （32％）.
  • 更多 感染和输血.
  • 需要 6% 再次手术.

死亡率

• 30天死亡率:
  • 非手术：83%
  • 操作员：25%
• 6个月死亡率:
  • 非手术：94%
  • 操作员：48%
• 平均死亡时间：
  • 非手术治疗需7天。
  • 手术组29天。

功能结果

• 只有 29% 的手术患者恢复了受伤前的活动能力。
• 89% 非手术患者仍卧床不起。
• 两组患者的 ADL 依赖性仍然很高。

治疗满意度

• 代理人满意度评级 高 在两组中。
  • 平均得分：8/10。 
• 染色质量评级 “很好——几乎完美” 方式：
  • 非手术组为51%。
  • 只有 4% 的人将其评为“差”。 

解释发现

非手术治疗是否意味着生活质量较差？

不是。尽管早期死亡率较高，但非手术治疗获得了相似的 HRQoL 评分和高满意度，与姑息治疗目标更加一致。

那么机动性和恢复能力如何呢？

手术患者恢复活动能力的机会略高，但整体功能恢复 两组均有限，反映虚弱的严重程度。

临床医生应该如何解释高死亡率？

这些人的预期寿命本来就有限。骨折往往是 衰退的标志，并非唯一的死因。

何时考虑非手术治疗

使用以下 5 个临床步骤：

1. 评估虚弱程度：识别 BMI < 18.5、ASA IV/V 或严重行动不便等标记。
   
2. 启动共享决策 通过聘请代理人和跨学科团队。
   
3. 讨论现实结果 使用 FRAIL-HIP 数据来设定预期
   
4. 实施以舒适度为中心的护理 通过确保强有力的疼痛控制和缓解方案。
   
5. 评估结果：监测 HRQoL、症状缓解和家庭满意度。

对政策和临床实践的影响

• 该研究 建议集成 SDM 工具 制定髋部骨折治疗指南。
  
• 培训临床医生 在姑息治疗决策中，沟通至关重要。
  
• 长期护理机构应建立 预先护理计划协议 适合骨折风险较高的居民。

最后的思考

FRAIL-HIP 研究引入了 范式转变：股骨近端骨折的非手术治疗可以是 理性、富有同情心且基于证据的选择 在特定的虚弱人群中。手术不应成为默认选择，尤其是在生活质量和临终尊严被优先考虑的情况下。

临床医生、护理人员和医疗保健系统必须采用以患者价值观为基础的个性化护理，在延长生命的干预措施与舒适度、自主性和现实结果之间取得平衡。

文献参考： Loggers SAI 等人。对体弱住院患者股骨近端骨折非手术或手术治疗后的生活质量评估：FRAIL-HIP 研究。 JAMA Surg。 2022; 157：424-434。 

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AI On Call：本周案例

患者：女性，89岁
病史：严重痴呆，无言语能力，长期卧床在长期护理机构
合并症：严重虚弱、慢性肾病 4 期、营养不良
事件：遭受低冲击力跌倒，诊断为股骨近端骨折移位

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