
了解弥漫性血管内凝血(DIC)中失衡的止血和纤溶平衡
2024 年 12 月 24 日
弥漫性血管内凝血 (DIC) 是一种危重疾病,由凝血(血凝块形成)和纤维蛋白溶解(血凝块分解)之间的不平衡引起。这种复杂的紊乱可能导致严重出血、血栓形成和器官衰竭,因此在败血症、创伤和产科等临床环境中有效诊断和治疗 DIC 至关重要。
什么是 DIC 以及它是如何发生的?
- DIC 当凝血途径的异常激活导致全身出现广泛的微血栓(小血凝块),最终耗尽凝血因子并导致严重出血时就会发生。
- 病理生理学:该病症由多种诱因引起,例如败血症或创伤,导致凝血级联过度激活。
- 成果:凝血异常会阻碍血液流向器官,导致组织损伤,同时凝血资源的消耗会增加出血风险。
止血和纤维蛋白溶解的关键成分
- 止血 涉及止血和防止感染所必需的凝血过程。
- 纤维蛋白溶解 通过分解血凝块来维持血管完整性,防止过多血凝块形成。
- 在 DIC 中,平衡被打破,导致促凝或纤溶占主导地位的状态,这两种状态都具有重要的临床意义。
导致 DIC 的临床背景和机制
- 败血症
- 脓毒症引起的 DIC 很常见,影响多达 50% 的脓毒症患者,使死亡风险加倍。
- 机制包括组织因子激活、抗凝途径受损和纤维蛋白溶解减少。
- 微生物和宿主的炎症反应(例如细胞因子释放)会增强凝血,产生可导致多器官衰竭的微血管阻塞。
- 创伤
- 创伤患者常常因全身炎症反应和组织损伤而表现出DIC。
- 初始出血阶段之后可能会出现高凝状态,并发展为 DIC。
- 管理通常涉及止血复苏策略,以全血复苏和氨甲环酸(TXA)为关键干预措施。
- 产科
- 与妊娠相关的止血适应会增加凝血潜力,在胎盘早剥或羊水栓塞等产科急症中造成 DIC 风险。
- 由于凝血标志物的正常妊娠变化,诊断具有挑战性,强调需要进行妊娠特异性 DIC 评分和粘弹性测试。
诊断 DIC:实验室检查和评分系统
- 实验室标记物
- 常见标志包括 D-二聚体升高、血小板计数减少和凝血时间延长。
- 新兴生物标志物,例如 syndecan-1 和血栓炎症指标,提供了见解,但主要基于研究。
- 评分系统
- 国际血栓与止血学会 (ISTH) 和日本急症医学协会 (JAAM) 评分系统有助于诊断。
- 脓毒症诱发凝血病 (SIC) 评分可提供早期检测,对于脓毒症患者尤其重要。
DIC 的治疗和管理策略
- 治疗根本原因
- 处理感染或创伤等主要原因是稳定 DIC 的基础。
- 抗凝和纤溶调节
- 日本指南认可重组血栓调节蛋白等疗法治疗脓毒症相关 DIC,但由于临床试验结果不一,因此缺乏更广泛的共识。
- 抗凝血酶和血栓调节蛋白研究显示出潜在的益处,尤其是在明显的 DIC 发作之前使用时。
- 止血复苏和血液制品的使用
- 在创伤中,全血输血和 TXA 有助于控制出血,并通过粘弹性测试指导输血需求。
- 在产科,在严重出血时应用血栓弹力测定算法,有助于减少不必要的输血。
结语
DIC 代表凝血和纤维蛋白溶解之间的动态相互作用,一旦发生中断,可能会危及生命。了解不同临床情况下 DIC 的病理生理学有助于临床医生及早发现和管理,最终旨在平衡止血机制并防止致命后果。
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