中枢神经阻滞的脊柱超声及超声应用

Manoj K. Karmakar 和 Ki Jinn Chin

引言

中央神经轴阻滞（CNB），包括 脊, 硬膜外, 腰硬联合 (CSE)，和 尾部硬膜外 注射是常用的区域麻醉技术，经常用于围手术期的麻醉和镇痛以及控制慢性疼痛。 传统上，CNB 是结合使用表面解剖标志、操作者在进针过程中对触觉的感知（阻力损失）和/或可视化脑脊液的自由流动来执行的。 尽管棘突在许多患者中是相对可靠的表面解剖标志，但在肥胖、水肿、潜在脊柱畸形或先前背部手术的患者中并不总是容易识别。 连接髂嵴最高点的 Tuffier 线是另一个广泛用于估计 L3-L4 间隙位置的表面解剖标志； 但是，相关性是不一致的。

即使在没有脊柱异常的情况下，对许多患者特定椎间水平的估计也可能不准确，并且可能导致针放置比预期高一或两个脊柱水平。 在肥胖患者和上脊柱节段中，识别正确脊柱节段的难度被夸大了。 这种不准确性与脊髓圆锥损伤后的病例有关 脊麻. 此外，单独的表面标志不能让操作者在皮肤穿刺之前可靠地预测针放置的难易程度。 因此，意外的技术困难、多次尝试置针以及 CNB 失败并不少见。 然而最近， 超声（美国）成像 脊柱侧弯已成为一种有用的方法，可以克服表面地标引导的 CNB 方法的许多缺点。

美国成像 当用于指导 CNB 期间的针放置时，具有几个优点。 它是非侵入性的、安全的、使用简单的，可以在护理点快速执行，提供实时图像，没有明显的副作用，并且特别有助于描绘异常或变异的脊柱解剖结构。 当用于脊柱的慢性疼痛干预时，超声可以减少或消除电离辐射的暴露。 目前，US 最常用作术前工具，但它也可用于 CNB 期间的实时针引导。

在术前扫描期间，人们可以准确地定位中线，识别给定的腰椎间隙，预测硬膜外间隙的深度，并识别可能难以进行 CNB 的患者。 在专家手中，使用 US 进行硬膜外穿刺减少了穿刺尝试的次数，提高了首次尝试硬膜外穿刺的成功率，减少了多次穿刺的需要，并提高了患者在手术过程中的舒适度。 然而，尽管具有优势，但将 US 纳入 CNBs 的临床实践仍处于起步阶段。 最近对英国麻醉师的一项调查显示，尽管国家指南提倡使用超声，但超过 90% 的受访者未接受过使用超声对硬膜外腔进行成像的培训。 在本节中，我们描述了脊柱超声技术、相关的超声解剖学以及将超声用于 CNB 的实际考虑因素。

历史背景

Bogin 和 Stulin 可能是第一个报告将超声用于中央椎管内介入手术的人。 1971 年，他们描述了使用 US 进行腰椎穿刺。 Porter 及其同事在 1978 年使用 US 对腰椎进行成像并在放射诊断学中测量椎管的直径。 Cork 及其同事是第一批使用超声定位与硬膜外麻醉相关的标志物的麻醉师。 此后，美国主要用于预览 脊柱解剖 并在硬膜外穿刺前测量皮肤到椎板和硬膜外腔的距离。 2001年至2004年间，来自德国海德堡的Grau及其同事发表了一系列研究，为美国在CNB的临床应用奠定了基础。 美国技术和图像处理软件的后续改进使脊柱和神经轴结构的图像更清晰。 此外，美国医疗点系统的日益普及导致其他研究人员进行了进一步的研究，这确立了我们目前对脊柱超声解剖学的理解。

脊柱的大体解剖

脊柱的大体解剖学已在 脊膜及相关结构的超微结构解剖 和 椎管内解剖学（与椎管内麻醉相关的解剖学）. 在本节中，简要回顾了与脊柱超声成像相关的解剖结构。 椎骨由两个部分组成：椎体和椎弓（图1)。 椎弓由支撑椎弓根和椎板组成（图2)。 椎弓有 XNUMX 个突起：XNUMX 个棘突、XNUMX 个横突、XNUMX 个上关节突和 XNUMX 个下关节突（见 图1和2).

相邻椎骨在上下关节突之间的小关节和椎体之间的椎间盘处相互连接。 这会产生两个间隙：一个在棘突之间，即“棘间间隙”（图3)，以及层间的一个，即“层间空间”(图4）。 正是通过这些空间，US 能量进入椎管并使脊柱超声检查和 CNB 成为可能。

脊柱的三大韧带是黄韧带（图 3、4、 和 5）、前纵韧带和后纵韧带（见 图3）。 后纵韧带沿椎管前壁的长度附着（见 数字3, 4及 5）。 黄韧带，也称为黄韧带，是一层致密的结缔组织，连接了椎板间空间（见 图4) 并连接相邻椎骨的椎板。 它的横截面呈拱形，在中线和腰部后部最宽（见 图5）。 黄韧带附着于上方椎板下缘的前表面，但向下分裂以附着于下方椎板的后表面（浅表部分）和前表面（深部分）。 棘突的顶端由厚而索状的棘上韧带连接，沿其长度由薄而膜状的棘间韧带连接（见 图3）。 椎管（椎管）由椎弓和椎体后表面形成（见 数字2 和 5）。 进入椎管的开口沿其侧壁穿过椎间孔和后侧壁上的椎板间空间。 椎管内有鞘囊（由硬脑膜和蛛网膜形成；见 图5) 及其内容物（脊髓、马尾和脑脊液；见 数字3 和 5).

脊髓从枕骨大孔延伸至脊髓圆锥，靠近第一腰椎下缘（见 图3)，最终以终丝终止。 然而，脊髓圆锥的位置有正常的变化，它可能从 T12 延伸到 L3 的上三分之一。 马尾神经因其与马尾巴的相似性而得名，由起源于脊髓圆锥的腰神经、骶神经和尾骨神经组成，并向下下行，通过各自的椎间孔离开椎管。 类似地，硬膜囊在经典上被描述为在第二骶椎 (S2) 水平（见 图3)，但这可以从 S1 的上边界到 S4 的下边界变化。 硬膜外腔是椎管内但硬膜外的解剖空间（称为硬膜外；见 数字3 和 5)。 它从颅骨大孔水平延伸到骶尾韧带处的骶骨尖端（见 图3）。 硬膜外后间隙对 CNB 很重要。 对于椎管内阻滞，硬膜外前间隙中唯一重要的结构是椎内静脉丛。

脊柱的超声成像

基金会

位于成人几厘米或更深的位置，脊柱超声成像通常需要使用低频超声 (2-5 MHz) 和弯曲阵列换能器。 由于其 US 光束的发散特性，弯曲阵列换能器还产生宽视场，特别是在较深的区域，这在将 US 用于 CNB 时很有用。 低频 US 提供了足够的穿透力，但不幸的是，在神经轴结构所在的深度（5-7 厘米）缺乏空间分辨率。 脊柱的骨框架，包围了神经轴结构，反映了大部分事件 美国信号 在它甚至到达椎管之前，在获取高质量图像方面提出了额外的挑战。 然而，这一挑战通常被现代美国系统中改进的图像处理和先进的图像优化模式所抵消，因此仍然可以使用低频换能器获得高质量的神经轴图像。 另外值得注意的是，曾经仅在基于推车的高端 US 系统中可用的技术现在可用于便携式 US 设备，使 US 系统在脊柱超声和 US 引导 (USG) CNB 应用中更加实用。

扫描平面

尽管本文其他地方已经描述了解剖平面，但了解它们对于脊柱成像的重要性需要进一步、更详细的回顾。 共有三个解剖平面：正中、横切和冠状切面（图6）。 正中平面是穿过中线的纵向平面，将身体一分为二相等的左右两半。 矢状面是平行于正中面并垂直于地面的纵向平面。 因此，正中平面也可以定义为正好在身体正中的矢状面（正中矢状面）。 横向平面，也称为轴向或水平面，与地面平行。

冠状面，也称为额面，是垂直于地面并与矢状面成直角的垂直面，将身体分为前部和后部。

扫描轴

脊柱的超声成像可以在横轴上进行（横向扫描； 图7) 或纵轴（矢状扫描； 图8) 患者坐位、侧卧位或俯卧位。 在对脊柱进行超声检查期间，从这两个扫描平面获得的解剖信息相互补充。 可以对棘突进行横向扫描（见 图7a）或通过棘突间/椎板间空间（见 图7b）。 前者产生横向棘突视图，而后者产生脊柱的横向棘突间视图。 在腰部区域获得横向视图相对容易，但由于棘突的急性尾部角度，在胸中段（T4-8）的横向棘突间视图具有挑战性。 根据棘突的角度，可能需要倾斜换能器以产生最佳的棘突间神经轴结构视图。

矢状面扫描可以通过中线（正中矢状棘突观）或通过正中平面（图8）。 总体而言，可以获得脊柱的三个旁正中矢状视图（从内侧到外侧）：（1）旁正中矢状板视图（见 图8a); (2) 正中矢状关节突观（见 图8b); (3) 正中矢状横突观（见 图8c）。 格劳等人。 建议使用旁正中矢状扫描来可视化神经轴结构。 我们发现，当脊柱在旁正中矢状斜平面上成像时，椎管内结构的超声能见度可以进一步提高。图9）。 在旁正中矢状斜面扫描 (PMSOS) 期间，探头位于中线（旁正中）外侧 2-3 cm 处，并在矢状轴上的椎板上方，向中线略微向内侧倾斜（见 图9）。 内侧倾斜的目的是确保超声信号通过椎板间空间的最宽部分进入椎管，而不是椎管的外侧沟。

脊柱声学解剖

详细的知识 椎体解剖 对了解脊柱的声波解剖至关重要。 不幸的是，横截面解剖学文本描述了传统正交平面中脊柱的解剖结构。 即横切面、矢状切面和冠状面。 这通常会导致难以解释脊柱超声解剖，因为超声成像通常是通过倾斜、滑动和旋转换能器在任意或中间平面上进行的。 最近开发了几种解剖模型来教授肌肉骨骼超声成像技术（在人类志愿者中）、与周围神经阻滞相关的超声解剖学（在人类志愿者和尸体中）以及所需的介入技能（在组织模拟模型和新鲜尸体中）。

然而，很少有模型或工具可用于学习和练习脊柱超声解剖学或 USG CNB 所需的介入技能。 Karmakar 及其同事最近描述了“水基脊柱模型”的使用（图10) 研究腰骶椎的骨解剖结构。 明胶腰骶椎体模，明胶-琼脂脊柱体模 (图11), “猪胴体幻影” (图12) 和腰椎训练模型 (图13a; CIRS 型号 034，CIRS，Inc.，Norfolk，VA）也被描述为练习执行 USG CNB 所需的基本手眼协调技能。 由于高清 CT 扫描数据（3D 体积数据集）的三维（3D）重建也可用于研究骨解剖结构（图 13b、c、d) 并验证在多平面 3D 图像中可视化的结构 (图14）。 计算机生成的与美国扫描平面相对应的 Visible Human Project 数据集的解剖重建提供了另一种研究体内脊柱声波解剖学的有用方法。图15）。 来自存档的高分辨率 3D CT 数据集的多平面 3D 重建脊柱也可用于研究和验证脊柱各种骨元素和椎管内结构的超声外观。

水基脊柱模型

水基脊柱模型通过两个简单的步骤简化了学习脊柱声波解剖学的过程：（1）学习脊柱骨元素的声波解剖学； (2) 学习构成脊柱的软组织结构的声波解剖学。 水基脊柱体模是定义脊柱骨解剖结构的绝佳模型，它基于 Greher 及其同事先前描述的模型，用于研究与 USG 腰椎小关节神经阻滞相关的骨解剖结构。 该模型是通过将市售的腰骶椎模型浸入水浴中制备的（参见 图10a）。 然后使用低频弯曲阵列换能器在横向和矢状轴上通过水扫描模型，就像在体内所做的那样。 脊柱的每个骨元素都会产生一个特征性的超声模式。 识别这些超声模式的能力是了解脊柱超声解剖学的重要一步。

来自水基脊柱体模的棘突、椎板、关节突和横突的代表性美国图像显示在 图 10b、c、d 和 16a、b、c。 这种水基脊柱模型的优点是水会产生无回声（黑色）背景，可以清楚地看到来自骨骼的高回声反射。 水基脊柱体模允许通过使用与其接触的标记（例如，针）进行扫描，对给定骨元素的超声外观进行透视、实时视觉验证（见 图16a)。 所描述的模型也很便宜，易于准备，需要很少的时间来设置，并且可以重复使用而不会恶化或分解，就像动物组织的幻影一样。 一旦新手学会在各种超声扫描平面上识别脊柱的单个骨元素，就很容易定义这些元素之间的间隙：棘间（见 图10c）和层间空间（见 图16a)，US 能量通过它进入椎管，产生在脊柱超声图上看到的声窗。 在 USG CNB 期间，相同的间隙或空间也允许针通过神经轴。

腰椎超声成像

矢状扫描

患者采用坐姿、侧卧位或俯卧位，腰骶椎最大限度地弯曲。 换能器放置在下背部棘突外侧 1-2 cm 处（即，在正中矢状面上），其方向标记指向颅侧。 扫描过程中轻微的内侧倾斜会使脊柱在旁正中矢状斜 (PMSO) 平面内声波。 首先，骶骨被识别为平坦的高回声结构，前方有较大的声影（图17)。 当探头向头侧滑动时，在骶骨和L5椎板之间出现间隙，即L5-S1椎板间隙，也称为L5-S1间隙。图17和18）。 L3-4 和 L4-5 层间空间现在可以通过向上计数来定位（图19）。 竖脊肌回声低，位于椎板表面。

椎板呈高回声，是第一个可见的骨结构（见 图19）。 因为骨头阻碍美国渗透，所以有一个 声影 每个椎板的前面。 椎板的超声表现产生类似于马的头部和颈部的图案（“马头征”）（见 数字16a 和 19)。 层间空间是相邻层之间的间隙（图20) 并且是“声学窗口”，通过它可以看到椎管内的椎管内结构。

黄韧带呈高回声带穿过相邻的椎板（见 图19）。 后硬膜是黄韧带前面的下一个高回声结构，硬膜外腔是黄韧带和后硬膜之间的低回声区域（几毫米宽）（见 图19）。 黄韧带和后部硬脑膜也可以看作是一个单一的线性高回声结构，称为“后部复合体”或“黄韧带-后部硬脑膜复合体”。 后部硬脑膜通常比黄韧带回声更强。 含有脑脊液的鞘囊是硬脑膜后部前方的消声空间（见 图19）。 马尾位于鞘囊内，通常被视为消声鞘囊内的多个水平高回声阴影。 在一些患者中发现了马尾神经的搏动。 硬脑膜前部也是高回声的，但与后纵韧带和椎体后表面的区别并不总是那么容易，因为它们具有相似的回声（等回声）并且彼此靠近。 结果是一个单一的、复合的、超回声的前反射，称为“前复合体”（见 数字17 和 19).

如果探头向内侧滑动，即向正中矢状面滑动，则获得正中矢状棘突观，L3-L5椎骨棘突尖端呈浅月牙状高回声结构。看过（图 10c、21及 22）。 正中平面上棘突之间的声窗很窄，经常无法清晰地看到椎管内的椎管内结构。 如果换能器从椎板水平的正中矢状平面横向移动，则正中矢状关节突视图（数字23 和 24) 可见。 椎骨的关节突表现为一条连续的高回声波浪线，中间没有间隙（见 图23).

这会产生类似于多个驼峰的超声模式，因此被称为“驼峰征”（见 图 16b、23及 24)。 关节突侧面的矢状面扫描可以看到 L3-L5 椎骨的横突，并产生旁正中矢状横突视图。数字25 和 26）。 横突通过其新月形的高回声反射和前面的手指状声影来识别（见 图 16c、25、 和 26）。 这些特征产生了一种被称为“三叉戟标志”的超声模式，因为它与通常与希腊神话中的海神波塞冬和希腊神话中的海神波塞冬相关的三叉戟（拉丁语 tridens 或 tridentis）相似。印度教湿婆神（图25).

横向扫描

对于腰椎的横向扫描，超声探头位于棘突上方（横向棘突视图；见 图7a)，患者处于坐位或侧卧位。 在横向超声检查中，棘突和两侧的椎板被视为高回声反射，其前方有一个黑色声影，完全遮蔽了下面的椎管，从而遮蔽了椎管内结构。数字27 和 28）。 因此，该切面不适合对椎管内结构进行成像，但在无法触及棘突时（例如肥胖患者）可用于识别中线。

然而，通过稍微向头部或尾部滑动探头，可以通过棘突间或椎板间空间进行横向扫描（横向棘间观； 图 7b、29及 30)。 可能需要稍微倾斜头侧或尾侧的探头以将超声束与棘突间空间对齐并优化超声图像。 在棘突间横切面中，在中线和关节突的椎管内（从后到前方向）可以看到后部硬脑膜、鞘囊和前复合体，并且横向可以看到横突（见 数字29 和 30）。 骨元素产生类似于猫头的超声模式，椎管代表头部，关节突代表耳朵，横突代表胡须（“猫头征”）（见 图10d).

黄韧带在棘突间横切面中很少看到，可能是由于黄韧带与椎板呈拱形连接引起的各向异性。 与 PMSOS 相比，硬膜外腔在棘突间横切面中也不太常见。 棘突间横切面可用于检查椎骨的旋转畸形，例如脊柱侧弯。 通常，两侧的椎板和关节突均应对称定位（见 数字10d, 13b及 29)。 但是，如果存在不对称性，则应怀疑脊柱的旋转畸形，并相应地改变进针轨迹。

胸椎超声成像

胸椎的超声成像比腰椎更具挑战性。 使用 US 可视化神经轴结构的能力可能会随着成像水平的不同而变化，在上胸椎水平神经轴的可见性较差。 无论执行扫描的水平如何，最好在患者坐姿时对胸椎进行成像。 在下胸区（T9-T12），椎管内结构的超声表现（图31) 由于具有可比的椎体解剖结构，因此与腰椎区域的情况相当。 然而，棘突的急性尾部成角以及胸中段（T4-T8）狭窄的棘突间和椎板间空间导致了狭窄的声窗，对潜在的椎管内解剖结构的可见性有限。数字32 和 33).

Grau 及其同事对年轻志愿者进行了 T5-T6 水平的胸椎超声成像，并将结果与​​匹配的磁共振成像 (MRI) 图像相关联。 他们发现横轴产生了轴内结构的最佳图像。 然而，硬膜外腔在旁正中矢状扫描中是最好的可视化。 无论如何，US 在描绘硬膜外腔或脊髓的能力有限，但在显示后部硬脑膜方面优于 MRI。 然而，在胸中段几乎不可能获得棘突间横切面（见 图33)，因此，横向扫描除了帮助识别中线外，几乎没有为 CNB 提供有用的信息。

相比之下，PMOS（见 图32)，尽管声学窗口很窄，但提供了更多与 CNB 相关的有用信息。 椎板被视为平坦的高回声结构，前部有声影，后部硬脑膜在声窗中始终可见（见 图32）。 然而，硬膜外腔、脊髓、中央管和前部复合体难以描绘，并且在胸中段很少可见（见 图32）。 CNBs 很少在上胸椎（T1-T4）进行，但尽管声窗狭窄，超声成像仍是可能的。数字34 和 35).

骶骨的超声成像

骶骨超声成像最常用于识别与硬膜外注射相关的超声解剖结构。 因为骶骨是浅表结构，所以可以使用高频线阵换能器进行扫描。 患者取侧卧位或俯卧位，腹部下方有一个枕头以弯曲腰骶椎。 尾部硬膜外腔是腰部硬膜外腔的延续，通常通过骶裂孔进入。 骶骨裂孔位于骶骨远端，被骶尾韧带覆盖。 其侧缘由两个骶角形成。 在骶骨裂孔水平的骶骨横向超声上，骶骨角呈两个高回声倒 U 形结构，一个位于中线的两侧。图36).

连接两个骶骨角，并深入皮肤和皮下组织，是一条高回声带：骶尾韧带（见 图36）。 骶尾韧带前面是另一个高回声线性结构，代表骶骨的后表面。 骶尾韧带和骶骨骨后表面之间的低回声空间是硬膜外间隙（见 图36）。 两个骶骨角和骶骨的后表面在声像图上产生一种图案，称为“青蛙眼征”，因为它与青蛙的眼睛相似（见 图36）。 在骶骨角水平的骶骨矢状位超声上，骶尾韧带、骶骨底部和尾管也清晰可见。图37)。 然而，由于骶骨后表面的声影，只能看到硬膜外腔的下部（见 图37).

超声引导的中央神经轴阻滞的技术方面

在 CNB 期间，US 可用作术前工具或实时引导针插入。 前者涉及在进行传统的脊柱或硬膜外注射之前进行术前扫描（或侦察扫描）以预览脊柱解剖结构并确定针插入的最佳部位、深度和轨迹。 相比之下，后一种技术涉及由一个或两个运营商执行实时 USG CNB。 实时 USG CNB 需要高度的手动灵活性和手眼协调能力。 因此，操作者在尝试实时超声 CNB 之前，应具备良好的超声基础知识，熟悉脊柱的超声解剖和扫描技术，并具备必要的介入技能。 目前，尚无 USG CNB 期间将 US 凝胶引入脑膜、蛛网膜下腔或神经组织的安全性数据。 然而，来自猪的动物研究数据表明，这会导致椎管内空间出现炎症反应。 由于已发表的数据很少，因此无法提出建议，尽管一些临床医生已采用无菌生理盐水作为替代耦合剂，以在扫描期间保持换能器足迹下的皮肤湿润。 因此，美国图像的质量会有所下降，但这可以通过美国系统设置的微小变化来克服。

主要原则

1. 使用超声辅助或引导 CNB 是一种先进的技术，可以帮助脊柱解剖困难的患者。 在对解剖困难的患者进行尝试之前，有必要获得使用 US 进行椎管内阻滞的经验。
2. 如果后部或前部复合体无法清晰显示，横向扫描中识别的关节突和横突可以作为椎板间隙的替代标记。
3. 腰椎棘突间横切面关节突位置不对称提示椎骨存在旋转缺陷； 例如，如在脊柱侧弯中所见。
4. 在横向棘突间扫描中提供后部硬脑膜最佳可视化的声波角度通常反映了在中线 CNB 期间针头应插入的角度（轨迹）。
5. 在进行术前扫描时，细致的皮肤标记和防止皮肤移位很重要。
6. 在老年患者中，无法看到前部或后部复合体可能表明退行性疾病导致间隙变窄。 椎管内阻滞可能仍然可行，但应该预见到困难，并且应该有一个较低的阈值来进行替代麻醉或镇痛方法。
7. 必须保持严格的无菌状态，我们建议为 USG CNB 建立本地协议。
8. 注重患者定位和人体工程学的细节对于确保 USG CNB 期间的成功大有帮助。
9. 插入过程中可能会出现针头偏差，尤其是在肥胖受试者中使用长而细（25 号或更小）的针头时。 这可以通过小心处理针头和为 CNB 使用引入器针头或更大规格的针头（22 规格或更大）来避免。
10. 如果在进针过程中遇到骨头，随后的轨迹改变应该是小而渐进的，以避免超出椎板间空间。
11. 腰骶交界处（L5-S1 间隙）是最大的椎板间空间，对于脊椎困难的患者，绝不能忽视，因为它可能为 CNB 提供进入神经轴的安全途径。

注射类型

脊柱注射

已发表的医学文献中关于使用超声进行脊柱（鞘内）注射的数据有限，尽管据报道超声可以指导放射科医生和急诊医师进行腰椎穿刺。 大多数可用数据是轶事案例报告。 Yeo 和 French 在 1999 年首次描述了成功使用超声辅助脊柱解剖异常患者的脊柱注射。 他们使用超声在原位使用 Harrington 棒定位患有严重脊柱侧凸的产妇的椎体中线。 Yamauchi 及其同事描述了在 X 射线引导下进行鞘内注射之前，使用 US 预览椎板切除术后患者的椎管内解剖结构并测量从皮肤到硬脑膜的距离。 Costello 和 Balki 描述了使用 US 通过定位患有小儿麻痹症的产妇的 L5-LS1 间隙和以前的脊柱 Harrington 棒器械来促进脊柱注射。 Prasad 和他的同事们报告了使用 US 来帮助肥胖、脊柱侧弯和多次使用器械进行背部手术的患者进行脊柱注射。 最近，Chin 及其同事描述了两名脊柱解剖异常的患者（一名患有腰椎侧凸，另一名接受了 L2-L3 水平的脊柱融合手术）的实时 USG 脊柱麻醉。

腰椎硬膜外注射

US 成像可用于预览潜在的脊柱解剖结构或在腰椎硬膜外通路期间实时引导 Tuohy 针。 此外，硬膜外通路的实时超声引导可由一名或两名操作员执行。 在后一种技术中，Grau 及其同事描述的联合硬脊膜外麻醉技术中，一名操作员通过旁正中轴进行超声扫描，而另一名操作员使用“失去阻力”技术通过中线入路进行针插入。 使用这种方法，Grau 和他的同事报告说，尽管超声扫描和针插入的轴不同，但能够可视化前进的硬膜外针。 在针穿针脊椎穿刺期间，他们能够看到所有患者的硬脑膜穿刺，以及少数病例的硬脑膜隆起。

Karmakar 及其同事最近描述了一种实时 USG 硬膜外注射技术以及对盐水的抵抗力丧失 (LOR)。 硬膜外通路由一名操作者完成，硬膜外针经旁正中轴插入超声束平面。 通常，可以实时看到前进的硬膜外针，直到它进入黄韧带。 可以通过使用弹簧加载注射器（例如 Episure AutoDetect 注射器，Indigo Orb, Inc., Irvine, CA）来避免需要第二个操作员来执行 LOR，该注射器带有内部压缩弹簧，可在柱塞上施加恒定压力（图38）。 后硬膜前移和后硬膜外腔增宽是椎管内最常见的可见变化。 偶尔可见到鞘囊受压。 这些超声征象（图39) 的正确硬膜外注射先前在儿童中进行了描述。 对盐水“失去抵抗力”后椎管内发生的椎管内变化可能具有临床意义。

尽管能够使用实时超声来建立硬膜外通路，但在成人中留置硬膜外导管的可视化已被证明更具挑战性。 有时，通过导管进行硬膜外推注后，可以观察到后部硬脑膜的前移和后部硬膜外腔的扩大，因此可以用作导管尖端位置的替代标记。 Grau 及其同事推测，这可能与传统硬膜外导管的小直径和低回声性有关。 回声硬膜外针头和导管的即将发展是否会对硬膜外放置导管的可视化能力产生影响还有待观察。

胸腔硬膜外注射

关于使用 US 进行胸部硬膜外阻滞的已发表数据有限。 这种缺乏可能是由于与腰椎区域（见上文）相比，胸部区域的椎管内结构的美国可见度较差以及相关的技术困难。 然而，尽管声窗狭窄，使用旁正中轴时，椎板、椎板间隙和后部硬脑膜始终可见（见 图 31、32、33、34及 35）。 硬膜外腔更难描绘，但最好在旁正中矢状位扫描中显示（见 数字31 和 32）。 因此，US 可用于进行术前扫描，或者正如我们所使用的那样，通过旁正中窗辅助硬膜外通路。 在后一种方法中，患者处于坐姿，并在所需的胸部水平执行 PMSOS，探头的定向标记指向颅侧。

在严格的无菌预防措施（如前所述）下，Tuohy 针通过旁正中轴实时插入美国束平面内。 针稳步推进，直到它与椎板接触或进入椎板间空间。 此时，超声换能器被移除，并使用传统的盐水阻力损失技术进入硬膜外腔。 由于椎板在胸部区域相对较浅，因此可以实时可视化推进的 Tuohy 针。 这种方法的初步经验表明，超声可以提高第一次尝试胸腔硬膜外通路的可能性。 然而，在对超声用于胸腔硬膜外注射的实用性和安全性做出更明确的建议之前，需要进行更多的研究来比较上述超声辅助技术与传统方法的效用。

尾部硬膜外注射

对于 USG 尾部硬膜外注射，横向（见 图36）或矢状（见 图37) 扫描在骶裂孔水平进行。 由于骶骨裂孔是一种浅表结构，如前所述，使用高频 (13-6 MHz) 线性阵列换能器进行扫描。 针可以插入短（平面外）或长（平面内）轴。 对于长轴进针，进行矢状面扫描，实时观察阻滞针穿过骶尾韧带进入骶管的通道（见 图39)。 然而，由于骶骨阻碍了 US 的通过，前方有较大的声影，无法看到针尖或注射液在骶管内的扩散。 据报道，在 5%–9% 的手术中发生的意外血管内注射可能无法使用超声检测到。 因此，临床医生仍应考虑传统的临床体征，例如针穿过骶尾韧带时的“砰砰”声或“给予”、易于注射、没有皮下肿胀、“嗖嗖声测试”、神经刺激或评估注射药物的临床效果，以确认正确的针头位置。

彩色多普勒 US 也可用于确认注射液在硬膜外腔内的扩散。 这是通过在进行注射时将彩色多普勒询问盒放置在矢状超声图中尾管的声学窗口上来完成的。 Yoon 及其同事报告说，通过单向流动向骶尾韧带深处正确注射会实时产生具有一种主要颜色的正色谱变化。 相反，无意的血管内注射被视为多色光谱。 Chen 及其同事报告称，经对比透视证实，在超声引导下放置尾针的成功率为 100%。 这份报告令人鼓舞，考虑到即使在经验丰富的手中，未能成功地将针头成功地放置在硬膜外腔的比例高达 25%。

最近，Chen 及其同事描述了在尾部硬膜外注射期间使用超声成像作为筛查工具。 在他们的患者队列中，骶骨裂孔处骶管的平均直径为 5.3 ± 2 mm，骶骨角（双侧）之间的距离为 9.7 ± 1.9 mm。 这些研究人员还发现，诸如闭合骶裂孔和骶管直径约 1.5 毫米等超声特征的存在与更大的失败概率相关。

根据已发表的数据，可以得出结论，尽管美国指南存在局限性，但仍可用作尾侧硬膜外针放置的辅助工具，并有可能改善技术成果、降低失败率和意外血管内注射，并最大限度地减少暴露慢性疼痛环境中的辐射，因此值得进一步研究。

中枢神经阻滞超声的临床应用

关于使用 US 进行 CNB 的结果数据主要集中在腰椎区域。 迄今为止，大多数研究都评估了术前超声扫描的效用。 术前扫描允许操作者识别中线并准确确定针插入的间隙，这对于难以触及解剖标志的患者很有用，例如背部肥胖水肿或解剖异常（例如脊柱侧弯） 、椎板切除术后或脊柱器械）。 它还允许操作者预览椎管解剖，识别无症状脊柱异常，例如脊柱裂，预测硬膜外腔的深度，特别是肥胖患者，识别黄韧带缺损，并确定针插入的最佳位置和轨迹.

累积证据表明，在硬膜外穿刺前进行超声检查可提高首次尝试硬膜外通路的成功率，减少穿刺尝试次数或穿刺多节段的需要，并提高患者在手术过程中的舒适度。 术前扫描也可用于假定硬膜外通路困难的患者，例如有硬膜外通路困难、肥胖或腰椎后凸或脊柱侧凸病史的患者。 据报道，当用于产科硬膜外麻醉时，US 指导可提高镇痛质量、减少副作用并提高患者满意度。 术前扫描也可以改善学生对产妇硬膜外阻滞的学习曲线。 目前，关于实时美国指导在硬膜外通路的效用的数据有限，尽管初步报告表明它可能会改善技术结果。

腰椎应用

特定腰椎椎间水平的识别

基于表面解剖标志的腰椎椎间水平识别通常是不精确的。 在一项使用 MRI 作为金标准的研究中，仅在 29% 的患者中确定了正确的椎间水平。 其他研究一再显示腰椎间盘水平的超声和临床测定之间存在显着差异。 在 50 名接受全关节置换术的骨科患者中，触诊的脊间线对应于超声识别的 L3-L4 水平的占 72%，对应于 L2-L3 水平的占 26%，对应于 L4-L5 水平的占 2%的患者。 在一项对 90 名产妇的类似研究中，只有 3% 的非肥胖患者和 4% 的肥胖患者对 L53-L49 椎间隙的识别是一致的。 更令人担忧的是，在 93% 存在分歧的病例中，临床确定的 L3-L4 水平对应于 US 确定的更高水平（L1-L2 或 L2-L3）。

这种趋势得到了另外两项对因分娩镇痛而接受硬膜外麻醉的妇女的研究证实。 两者都将记录的硬膜外插入水平与产后美国对与针插入疤痕相对应的椎间水平的评估进行了比较。 再一次，在两种评估方法之间观察到很高的不一致率（45-63%），根据 US 的插入水平更可能高于临床记录中记录的水平（72-76%）。 现有证据表明超声比临床评估椎间水平更准确。 在一项比较临床评估、US 和侧位脊柱 X 线检查金标准 39 的研究中，临床评估仅在 2% 的时间准确识别了 L3-L30 间隙，另外 7% 的标记放置在紧邻的棘突。

US 在 2% 的病例中正确识别了 L3-L60 间隙，另外 24% 的标记放置在紧邻的棘突上。 应该注意的是，与 US 的误差幅度最多是比预期目标高 (9%) 或低 (7%) 一个空格。 相比之下，临床评估显示出更大的变异性，误差幅度高达两个空间（9%）或更低（18%）。 此外，在 4% 的病例中，椎间水平的临床评估被认为是不可能的，而使用 US 时则没有。

促进脊髓和硬膜外麻醉的技术性能

测量硬膜外和鞘内空间的深度

科克等人。 提供了使用超声辅助硬膜外麻醉的首批报告之一。 尽管美国设备相对原始，但他们能够使用纵向椎管内扫描对 33 名患者中的 36 名进行识别和测量黄韧带的深度。 他们发现美国测量的深度与硬膜外腔的针深度之间存在高度相关性（r = 0.98）。 在随后的研究中，Currie 等人。 还发现在 PMSO 视图中 US 测量到的椎板深度与硬膜外腔的针插入深度之间存在高度相关性 (r = 0.96)。 棘突间横切面也可用于测量硬膜外腔的深度。

在接受硬膜外镇痛的肥胖和非肥胖产妇（r = 0.85-0.88）中观察到后复合体的测量深度与针插入深度之间的高度相关性，并且在大量研究中得到一致证明。 最近的一项荟萃​​分析确定了 13 项研究，涉及 875 名患者，这些研究专门解决了超声测量深度与实际进针深度之间的相关性。 他们证实，无论使用哪种美国观点，相关性都很高，合并相关系数为 0.91。 在大多数试验中，超声测量的深度和进针深度之间的差异非常小（大约 0.5 厘米或更小），超声通常低估了进针深度。 这种差异通常归因于超声探头在扫描期间的软组织压缩。

减少块成功所需的针通过次数

在 2001 年初的一项术前超声研究中，Grau 等人 15 将 72 名解剖困难的产妇随机分配到表面标志引导或超声辅助硬膜外放置。 患者要么有硬膜外困难、脊柱后侧凸的病史，要么有超过 33 kg/m2 的体重指数 (BMI)。 在该人群中，在表面标志引导组中，针头进入硬膜外腔需要平均 2.6 次穿刺尝试，而美国辅助组为 1.5 次（p < 0.001）。 最近，Chin 等人。 评估了 120 名骨科患者的老年人群，这些患者具有难以进行椎管内阻滞的临床预测因素，包括 BMI 超过 35 kg/m2、脊柱侧弯和先前的腰椎手术。 患者被随机分配接受表面标志引导或超声辅助的脊髓麻醉。

美国将穿刺针的中位数从 2 次减半至 1 次，并显着减少了额外穿刺次数的需要（6 比 13）。 即使在没有技术困难预测因素的患者中，也可以看到术前超声成像后椎管内阻滞的性能得到改善。 在 Grau 等人的一项随机对照试验中。 在 300 名产妇的硬膜外镇痛中，与单独使用表面标志物相比，使用超声的平均针通过次数显着降低（1.3 对 2.2）。 这些发现在 Vallejo 等人后来的一项研究中得到了验证，他们随机分配了 15 名第一年的麻醉学员，在有或没有术前超声成像帮助的情况下进行 370 次硬膜外分娩。 再次，在美国指导的患者组中需要较少的插入尝试（中位数为 1 对 2）。 最近，对现有文献的两个独立的系统评价证实了这些发现。

谢赫等人。 比较了超声引导和非超声引导的椎管内手术，包括诊断性腰椎穿刺以及硬膜外和脊髓麻醉剂。 他们确定了符合纳入标准的 14 篇出版物，涉及 1334 名患者。 他们发现使用 US 显着减少了成功 CNB 所需的皮肤穿刺和针头重定向。 佩拉斯等人。 对涉及使用 US 进行成人腰椎 CNB 和腰椎穿刺的研究进行了类似的系统评价。 他们确定了 14 项符合纳入标准的随机对照试验，其中 XNUMX 项较新且未纳入之前的系统评价。 他们再次发现，美国显着减少了程序成功所需的针通过总数。

提高阻滞成功率和硬膜外疗效

US除了降低硬膜外穿刺的技术难度外，还可提高分娩硬膜外镇痛的疗效。 在 Grau 等人进行的两项独立随机对照试验中，一项研究的不完全镇痛率（2% 对 8%）和另一项研究的硬膜外失败率（0% 对 5.6%）显着降低。 此外，与表面标志引导组相比，US 辅助组的阻滞后疼痛评分略有下降，但具有统计学意义。 这些发现可以部分地通过观察到的不对称和不规则块的发生率降低来解释。

值得注意的是，Vallejo 等人最近的一项涉及多名操作员的研究发现，美国辅助组的硬膜外失败率同样显着降低（1.6% 对 5.5%）。 系统评价提供了进一步的证据，表明美国增加了区块成功率。 谢赫等人。 发现使用 US 将手术失败的风险降低了 79%，需要治疗的次数 (NNT) 以避免 16 次失败。鞘内（相对风险 [RR] = 0.19）和硬膜外（RR）的亚组分析= 0.23) 程序证实这种效果对两者相似。 Perlas 等人的研究结果。 相似，但幅度较小，风险降低 49%，程序失败的 NNT 为 34。

对手术时间的影响

在他们对超声辅助腰椎硬膜外置入术的早期评估中，Grau 等人。 据报道，美国扫描仅增加了 60-75 秒的准备时间。 同样，在他们对受训者进行硬膜外分娩的大型随机对照试验中，Vallejo 等人。 据报道，使用 US 将平均总手术时间增加了 60 秒。 这里需要注意的是，这些研究涉及一位经验丰富的超声医师和一组解剖结构正常的健康产科患者。 经验不足的手或脊柱解剖困难的患者可能需要更多时间。 钦等人。 发现在脊柱侧弯、腰椎手术前或 BMI 超过 35 kg/m2 的患者中，术前扫描平均需要 6.7 分钟才能完成，而仅触诊表面标志物则需要 0.6 分钟。 然而，这种差异被执行脊髓麻醉所用时间的减少部分抵消（5.0 对 7.3 分钟）。

降低并发症风险

US 可能会减少与椎管内麻醉相关的不良反应。 格劳等人。 观察到在超声辅助硬膜外置管下产后头痛（4.7% 对 18.7%）和背痛（14.7% 对 22.0%）的发生率显着降低。 通过测量硬膜外腔深度的能力，也可以降低意外硬膜穿刺的风险。 关于更严重的并发症，虽然没有直接的支持证据，但与超声相关的技术难度降低表明它在理论上可以通过多种方式降低风险。 有报道称，由于插入的水平远高于麻醉师预期的水平，会导致脊髓圆锥损伤。

提高椎间水平识别的准确性可以降低这种罕见但可能具有破坏性结果的风险。 脊髓血肿和持续性神经功能缺损同样罕见但重要的并发症。 执行阻滞的技术困难已被确定为这两种并发症的相关风险因素，因此，术前超声有可能降低其发生率。 这得到了 Shaikh 等人最近对美国指导与非美国指导手术的荟萃分析 20 的支持，该分析发现使用美国指导的创伤性手术风险降低了 73%。

预测执行神经轴阻滞的可行性和难易程度

除了辅助椎管内阻滞的技术性能外，超声还可以作为术前评估工具来指导决策。 这在两个案例报告中得到了说明。 第一个患者有 L3-L5 脊柱减压病史，并与相应的硬件原位融合，并且曾经历过两次失败的脊柱麻醉尝试。 术前 US 确定，事实上，在 L3-L4 水平有一个专利的声学窗口，由于致密的覆盖疤痕组织，只能被更大规格（22 规格）的 Quincke 尖端脊髓针穿透。 第二个涉及一名患有严重强直性脊柱炎的患者，尽管多名经验丰富的操作员不断努力，但他有脊髓麻醉失败的历史。

在这里，麻醉前诊所的超声扫描在 L4-L5 发现了一个声学窗口，这允许计划在手术当天在该水平成功执行的脊髓麻醉。 两项队列研究评估了使用超声来预测实施脊髓麻醉的难易程度的潜力。 这些是基于这样一个前提，即可视化椎管的能力应该对应于椎板间空间的大小，从而反映椎管被穿透的难易程度。 杂草等。 使用 PMSO 视图对 60 名骨科患者进行了术前超声扫描，并记录了所获得图像的质量。

对成像结果不知情的临床医生使用表面标志引导的方法进行脊髓麻醉。 在超声上可以看到前部复合体的患者（良好的图像）和没有前部复合体的患者（不良的图像）之间的阻滞性能存在显着差异。 当图像较差时，所需的中位穿刺次数为 10 次，而图像良好的患者为 4 次。 在 9% 的图像良好的患者中，术者将脊髓麻醉归类为困难，而在前复合体图像较差的患者中，这一比例为 50%。 经计算，PMSO 视图中不良图像对难治性腰麻的阳性预测值为 82.3%，阴性预测值为 67.4%。

在第二项研究中，Chin 等人。 在一组 100 名骨科患者中研究了 PMSO 和横向棘突间切面预测困难脊髓麻醉的能力。 在 Weed 等人的研究中，进行脊髓麻醉的麻醉师对成像结果视而不见。 如果在棘突间横切面中后部和前部复合体均可见（质量良好的视图），则该水平无技术困难的阳性预测值为 85%。 然而，这种辨别能力在 PMSO 观点中并不存在，这可以通过在所有情况下都使用中线针入路这一事实来解释。 尽管有高质量的椎管横向正中 (TM) 视图，但仍有少数患者的脊髓麻醉具有挑战性。 作者假设如果使用术前超声扫描来指导脊柱手术，就可以避免这种情况，就像临床环境中的情况一样。

胸椎应用

胸椎间水平的识别

与腰椎一样，当参考 MRI 或 X 射线成像的黄金标准时，基于表面解剖标志识别胸椎间水平的临床方法已被证明是不准确的。 在一项研究中，仅 7% 的时间通过从前突椎 (C29) 倒数来准确识别 T7 棘突，而当使用肩胛骨下尖作为主要标志时，仅 10% 的时间准确识别 T7 棘突。 大多数错误倾向于在尾部方向。 超声识别胸椎间水平的准确性尚未根据金标准成像方式进行验证； 然而，Arzola 等人。 已经证明在美国识别胸椎间水平（使用从骶骨和第十二肋骨的计数方法）和表面解剖标志之间缺乏类似的一致性。 与早期的研究一样，与肩胛骨下角对于 T58 而言，突出椎骨是 C7 的更准确的标志（36% 一致）（7% 一致）。 识别 T83 的错误最常见于尾部方向（7% 的错误），而识别 CXNUMX 的错误在头部和尾部方向上平均分布。

确定胸硬膜外腔的深度

拉苏利安等人。 将美国测量的 PMSO 视图中黄韧带的深度与接受胸部硬膜外镇痛的 20 名患者的小队列中的实际针插入深度进行了比较。 在两次测量之间观察到中度良好的相关性 (r2 = 0.65)，美国倾向于将针插入深度平均低估 4.68 毫米。 值得注意的是，这种相关性类似于将硬膜外腔深度的 CT 测量值与进针深度进行比较时获得的相关性（r2 = 0.69，平均差异为 4.49 mm）。 Salman 等人 报道了类似的结果。 在另一项使用旁正中入路对 35 名成年患者进行中下胸椎硬膜外穿刺的研究中。 US 测量深度与进针深度之间的相关性良好（r2 = 0.75），平均差异为 7.1 mm，US 倾向于低估深度。 这些研究结果表明，US 是评估胸硬膜外腔深度的有用工具。

提高胸科硬膜外麻醉的技术性能

描绘胸椎潜在解剖结构的能力可能会提高胸椎硬膜外麻醉的技术性能。 然而，与腰椎不同，目前支持术前超声成像在这方面的益处的证据有限。 在上述 Salman 等人的研究中，PMSO 对 US 的看法被用来确定中下胸椎硬膜外穿刺的旁正中入路的最佳进针点。 在 88% 的病例中，平均只需一次皮肤穿刺和两次或更少的重定向即可成功插入。 此外，病例报告表明，US 在评估异常解剖结构和确定脊柱侧凸患者的最佳进针部位和轨迹方面很有用。

教育和培训

学习 USG CNB 技术需要时间和耐心。 无论使用何种技术，USG CNB，尤其是实时 USG CNB 都是先进的技术，并且是迄今为止最困难的 USG 干预措施。 他们需要高度的手动灵活性、手眼协调能力以及将二维信息概念化为 3D 图像的能力。 因此，在尝试进行 USG CNB 之前，操作者应具备充分的 US 基础知识，熟悉图像优化，了解脊柱的超声解剖结构，并具备必要的介入技能。 建议首先参加为此目的量身定制的课程或研讨会，操作员可以在其中学习基本的扫描技术、脊柱超声解剖学和相关的介入技能。

通过扫描人类志愿者也可以获得更多的脊柱超声检查经验。 目前，缺乏关于获得脊柱超声或 USG CNB 能力的最低培训要求的数据。 初步数据表明，一旦获得腰椎超声的基本知识，可能需要40个或更多病例的经验才能获得扫描能力。 今天，有几种模型（模型）用于学习脊柱超声解剖学和练习 USG 中枢神经轴干预。

水基脊柱模型可用于学习脊柱的骨解剖结构，但它不是学习 USG 脊柱干预的好模型，因为它缺乏组织模拟特性。 脊柱超声检查通常在研讨会上教授，但此类研讨会不适合练习实际技术。 提供新鲜的尸体课程，允许参与者学习椎管内超声解剖学并通过逼真的触觉反馈练习 USG CNB，但它们可能会受到美国图像质量的限制。 此外，此类课程并不常见，并且在解剖部门进行，尸体的位置很少模仿手术室中的做法。

也可以使用麻醉猪，但需要动物伦理批准，组织者需要当地卫生部门的许可证才能举办此类研讨会。 这种方法需要采取传染性预防措施，而宗教信仰可能会阻止将其用作某些人的模型。 此外，此类研讨会在指定的动物实验室进行，这些实验室通常规模较小，不适合容纳大量参与者。 为了规避其中的一些问题，香港中文大学的研究小组最近推出了猪胴体脊柱模型（见 图12)，一款出色的模型，可用于会议场所并提供出色的触觉和视觉反馈。

猪胴体脊椎体模的局限性在于它是一个断头模型，在制备过程中存在脑脊液的流失。 这种表现会导致在脊柱超声检查期间椎管内出现空气伪影和对比度丧失，除非在其颅端置入鞘囊并用液体（生理盐水）连续冲洗，这一过程需要手术解剖以分离鞘囊。 因此，非常需要一种能够促进实时 USG CNB 所需的扫描技术和手眼协调技能学习的“体外”模型。 最近提出了一种低成本的基于明胶的美国腰骶椎体模。

然而，明胶体模质地柔软，缺乏模拟组织的回声特性，不提供触觉反馈，容易被霉菌和细菌污染，并且受到针迹标记的限制，所有这些都妨碍了它的扩展使用。 Karmakar 及其同事最近开发了一种明胶-琼脂脊柱模型（见 图11) 克服了基于明胶的脊柱模型的一些缺点。 它机械稳定，具有类似组织的纹理和回声性，针迹痕迹不成问题，并且可以长时间用于研究腰骶椎的骨解剖结构和练习手眼协调执行 USG CNB 所需的技能。

尽管已经描述了各种脊柱模型来学习车间环境中的扫描和针插入技术，但这些模型都没有经过仔细审查，以确定它们在转移 USG CNB 所需的知识和技能方面的有效性。 一旦获得基本知识和技能，最好先在监督下进行 USG 脊柱注射，然后再进行硬膜外阻滞。 实时 USG 硬膜外麻醉在技术上可能具有挑战性，即使对于经验丰富的操作者也是如此，我们认为它在临床环境或日常使用中不实用。

相比之下，术前扫描易于执行，并提供有价值的信息，这些信息可以转化为 CNB 期间改进的技术结果，并且可能是将 US 用于 CNB 的审慎方法。 也就是说，为了安全起见，对于背部有困难的患者（例如，患有脊柱侧弯、强直性脊柱炎或使用器械或手术背部的患者），实时超声引导可能是唯一的出路。 因此，必须将执行实时 USG CNB 所需的技能作为个人持续技能开发的一部分进行开发。 如果无法在当地获得 USG CNB 的经验，建议访问实施此类干预的中心。

概要

USG CNB 是一种快速发展的替代传统基于地标的技术。 它是无创的、安全的、可以快速执行、不涉及辐射、提供实时图像并且没有不良影响。 经验丰富的超声医师可以使用超声以令人满意的清晰度可视化椎管内结构。 术前扫描允许操作者预览脊柱解剖结构，识别中线，定位给定的椎间水平，准确预测硬膜外腔的深度，并确定针插入的最佳位置和轨迹。 术前扫描也可用于预测执行 CNB 的可行性和难易程度。

超声的使用还提高了首次尝试硬膜外通路的成功率，减少了穿刺尝试的次数或多次穿刺的需要，并提高了患者在手术过程中的舒适度。 US 是展示脊柱解剖结构的绝佳教学工具，可改善产妇硬膜外阻滞的学习曲线。 美国指南也可能允许在过去因脊柱解剖异常而被认为不适合此类手术的患者中使用 CNB。 然而，美国对 CNB 的指导仍处于早期发展阶段； 支持其使用的证据很少，但支持将其用作术前成像工具。

此外，实时 USG CNB 的初步经验表明，它在技术上要求很高，因此不太可能在不久的将来取代传统的 CNB 方法，因为传统方法已被公认是安全、简单和对大多数患者有效的。 随着美国技术的不断改进以及进行 USG 干预所需的技能变得越来越广泛，使用 US 进行 CNB 可能成为未来的护理标准。

阅读更多 在 NYSORA 的这个链接上关于神经轴阻滞： 局部麻醉中的感染控制

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Manoj K. Karmakar 和 Ki Jinn Chin