清醒气管插管的区域和局部麻醉 - NYSORA | 纽索拉

清醒气管插管的区域和局部麻醉

伊姆兰·艾哈迈德

引言

清醒气管插管可以使用多种设备实现,例如视频喉镜、光学探针和光纤镜。 适当的气道局部麻醉和镇静可以使这些技术中的任何一种都能成功使用。 用于进行清醒气管插管的最常见方法是使用柔性纤维镜,清醒光纤插管被认为是预期困难气道患者气管插管的金标准。 该过程需要所有麻醉师都应该熟悉的技能和知识。

最近,区域麻醉取得了许多进展,允许在区域阻滞技术下进行更复杂和创新的手术; 然而,并非所有这些病例都可以仅在区域麻醉下完成。 通常,需要结合局部麻醉和全身麻醉; 因此,所有麻醉师都必须熟悉清醒插管技术,尤其是在患者预期有困难气道的情况下。 对预期有困难气道的患者进行麻醉通常是焦虑和恐惧的根源,但适当的气道局部化和镇静技术可以为患者和麻醉师的安全和无压力手术创造适当的条件。

由于多种原因,包括人口差异、操作员技能差异、操作员报告以及困难气道定义的不一致,很难给出困难气道发生率的准确数字。 在一般人群中,Cormack 和 Lehane 喉镜 3 级和 4 级的发生率大约为 10%,插管困难为 1%,袋面罩通气困难为 0.08%–5%。

气管插管通常在全身麻醉下进行,但如果预计会出现困难的气道,那么最好在区域麻醉下进行(有或没有镇静剂),因为这可以让患者自主呼吸,保持气道通畅,并与操作者合作. 如果遇到任何不愉快的困难,那么可以以对患者的最小风险放弃该程序。 进行清醒插管有明显的例外情况,例如患者拒绝、幼儿和不合作的患者(由于混乱或学习障碍)。

要成功进行清醒气管插管,应熟悉以下内容:

  • 感觉的 神经支配 上呼吸道
  • 可用于局部化的代理
  • 可用于气道局部化的应用技术
  • 区域麻醉技术,地标或超声引导
  • 安全的镇静技术

气道的感觉神经支配

上呼吸道分为鼻腔和口腔、咽部和喉部。 上呼吸道的感觉神经支配由三叉神经、舌咽神经和迷走神经提供。图1).

图1。 上呼吸道的神经支配。

鼻子

来自区域麻醉纲要:气道神经支配 #1 信息图。

来自区域麻醉纲要:气道神经支配 #2 信息图。

鼻子完全由三叉神经的分支支配。 鼻中隔和鼻腔前部受筛前神经(眼神经的一个分支)的影响。 鼻腔的其余部分由较大和较小的腭神经(上颌神经的分支)支配。

腭神经通过翼腭神经节传递,翼腭神经节位于蝶腭窝附近,位于中鼻甲后方。

咽部主要受舌咽神经支配。 整个咽部、舌后三分之一、龙头、扁桃体和会厌的神经支配来自舌咽神经。

口咽部

口咽由迷走神经、三叉神经和舌咽神经的分支支配。 舌后三分之一、会厌谷和会厌前表面由扁桃体神经(舌咽神经的一个分支)支配。 咽的后壁和侧壁由咽神经(迷走神经的一个分支)支配。 扁桃体神经影响扁桃体。 舌前三分之二受舌神经(三叉神经下颌支的分支)支配。

喉部受迷走神经支配(图2)。 在声带(舌根、会厌后部、杓状会厌皱襞和杓状腱)上方,喉上神经的内部分支(迷走神经的一个分支)提供神经支配。 对于声带和声带下方,喉返神经(迷走神经的一个分支)是供应者。

图2。喉部的神经支配。

NYSORA 小贴士

• 腭大神经和腭小神经为鼻甲骨和鼻中隔的后三分之二提供感觉。
• 筛前神经支配鼻道的其余部分。
• 舌咽神经为舌后三分之一、会厌谷、会厌前表面(舌支)、咽壁(咽支)和扁桃体(扁桃体支)提供感觉神经支配。
• 喉上神经支配舌根、会厌后表面、杓状会厌皱襞和杓状肌。
• 喉返神经为气管和声带提供感觉神经支配。

局部麻醉

可卡因

可卡因是唯一具有血管收缩特性的局部麻醉剂; 因此,它对于鼻咽部的局部麻醉特别有用,因为鼻咽部是高度血管化的。 可卡因以 5% 或 10% 溶液和糊状形式提供; 最大推荐剂量为 1.5 mg/kg。 冠心病、高血压、假胆碱酯酶缺乏症患者慎用。
2 毫升 10% 可卡因、1 毫升 1:1000 肾上腺素、2 毫升碳酸氢钠和 5 毫升氯化钠的混合物制成 10 毫升莫菲特溶液。 这通常用于鼻科手术,以提供局部麻醉、血管收缩和缓解充血。 它还用于局部化鼻粘膜,为鼻插管提供最佳条件。

利多卡因

利多卡因是气道局部化最常用的局部麻醉剂。 最常用的是 4% 溶液和 10% 喷雾剂(图3)。 从局部应用到上呼吸道的全身吸收低于预期,因此在实践中可以使用比推荐的 2 mg/kg 更高的剂量。

图3。利多卡因、10% 和 4%。

血管收缩器

麻醉鼻黏膜时应使用血管收缩剂; 这是因为黏膜是高度血管化的,在仪器上很容易发生出血,这会掩盖纤维镜上的视野。
如前所述,可卡因具有固有的血管收缩特性,因此它是用于鼻粘膜的合适药物。 用利多卡因制备血管收缩剂,例如木甲唑啉和去氧肾上腺素,以产生局部麻醉和血管收缩作用。
这些混合物也是制备鼻粘膜的合适试剂。

NYSORA 小贴士

• 血管收缩剂的使用减少了流血,使鼻粘膜“收缩”,从而获得更好的手术暴露。
• 鼻粘膜的收缩增加了鼻气道通道的尺寸,为纤维镜和气管插管创造了更多空间。
• 在开始纤维镜检查之前,应留出适当的时间让血管收缩剂生效

应用技术

来自《局部麻醉纲要》:用于气道麻醉的设备和局部麻醉制剂。

有多种技术可用于局部化上呼吸道以准备清醒插管。 鼻咽部和口咽部可以直接从局部麻醉剂容器中喷洒,使用 McKenzie 技术喷洒,或通过粘膜雾化装置 (MAD) 喷洒。
McKenzie 技术使用一个 20 号套管,通过一个三通水龙头连接到氧气气泡管上。

然后将气泡管的另一端连接到氧气源,打开氧气源以提供 2–4 L/min 的流量。 当局部麻醉剂通过连接在套管顶部端口的 5 mL 注射器缓慢给药时,可以看到喷射状的喷雾效果,这大大增加了局部麻醉剂的表面积并允许鼻腔和口腔粘膜的定向局部化。图4).

图4。 McKenzie 技术的设置。

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• 保持管道和套管之间的紧密密封,以防止局部麻醉剂从这些区域泄漏。
• 对装有局部麻醉剂的5-mL 注射器缓慢、持续地施压会导致细雾从套管喷出时发出“嘶嘶”声。

市售的粘膜雾化器只需将它们连接到注射器的末端,就可以产生与 McKenzie 技术类似的雾状效果(图5)。 这些设备可用于鼻腔和口腔应用。

图5。 粘膜雾化装置(MAD)。

在雾化器中加入大约 5 mL 的 4% 利多卡因,然后将其与氧气一起输送长达 30 分钟,这是一种安全且无创的方法,可以将气道一直局部化至气管(图6)。 它具有良好的耐受性,是一种局部化整个气道的有用技术。 它还允许对张口受限的患者进行局部化治疗,因为雾化器无法进入口腔以局部化口咽部。

图6。 雾化利多卡因给药。

声带也可以使用随用随喷 (SAYGO) 技术直接喷洒局部麻醉剂。 在这里,将 16 号硬膜外导管的远端从末端切割 3 厘米,然后通过纤维镜的工作通道送入。
鲁尔锁接头连接到导管的近端,然后连接到用 5% 利多卡因制备的 4-mL 注射器。 远端应突出纤维镜,以便尖端可见。 然后在将纤维镜引入气管之前将局部麻醉剂滴到声带上。 当纤维镜和气管导管插入气管时,这减少了患者的不适和咳嗽。

通常,技术的组合(表1) 用于将局部麻醉剂输送到气道黏膜,为清醒插管做准备。 例如,为了准备鼻咽部,可以使用容器中的喷嘴将预先制备的局部麻醉剂溶液喷射到鼻粘膜中。 口咽部可以使用 McKenzie 技术喷洒的局部麻醉剂制备,声带可以使用 SAYGO 方法喷洒。 或者,MAD 可用于喷洒鼻腔和口腔黏膜。 无论使用哪种技术或技术组合,目的都应该是使气道充分麻醉,为器械操作做准备。

表1。 应用技术。

从容器喷洒
用丝带纱布浸泡局部麻醉剂
棉花涂抹器
麦肯齐技术
粘膜雾化装置
吸入雾化利多卡因
通过硬膜外导管“随用随喷”

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• 让患者保持直立姿势有助于氧合和局部治疗。
• 始终给予补充氧气。
• 在开始局部化过程之前开始并建立镇静剂,这可能会让人不舒服。
• 在喷洒鼻咽部时让患者“嗅”有助于局部麻醉剂的分布。

区域麻醉技术

神经阻滞可以为清醒插管提供麻醉,但在技术上比气道局部麻醉更具挑战性。 它们确实具有更高的并发症风险,例如血管内注射和 神经损伤,并且不止一根神经需要被阻断。 这些是舌咽神经、喉上神经和喉返神经,因为它们为口咽和喉提供神经支配。 因此,麻醉气道所需的神经阻滞是舌咽神经阻滞、喉上神经阻滞和经喉神经阻滞。
鼻道由腭神经和筛前神经支配。 这些神经需要被阻断以允许清醒的鼻光纤插管。 这些神经通常通过在鼻道局部应用局部麻醉剂来阻塞,通常是通过吸入、喷雾局部化或使用浸泡在麻醉剂中的棉花涂抹器。

地标技术

舌咽神经阻滞

舌咽神经为舌后三分之一和会厌谷提供感觉,并为呕吐反射提供感觉肢体; 因此,这个阻滞对于消除这种反射特别有用。 该阻滞描述了两种方法:口内和茎突。
对于口内入路,患者需要充分张开嘴巴,以便有足够的可视性和接近扁桃体后柱(腭咽弓)的底部(图7)。 应用充分的局部麻醉(利多卡因喷雾)后,舌向内侧缩回
喉镜刀片或压舌板,允许进入扁桃体后柱。 然后,在负抽吸后,使用 22 或 25 号针头,将 2-5 mL 的 2% 利多卡因注射到粘膜下层。 注射点位于扁桃体后柱的尾侧(舌侧边缘与口底连接处横向约 0.5 厘米; 图8)。 然后在另一侧重复此操作。
或者,可以将浸泡在局部麻醉剂中的纱布牢固地涂抹在该区域几分钟。 这种方法避免了血管内注射的风险,但不如注射局部麻醉剂成功。
茎突周围入路的目的是在舌咽神经所在的茎突后部浸润局部麻醉剂。 靠近它的是颈内动脉,因此在使用这种方法时必须小心。

图7。 腭咽弓。

图8。 舌咽神经阻滞。

患者应取仰卧位,头部保持中立。 茎突位于从颌角到乳突尖端的连线的中点。 可以用深压触诊,但这可能会让患者感到不舒服; 一根针垂直于皮肤插入,旨在击中茎突。 一旦接触(通常 1-2 厘米深),针头应向后重新调整并离开茎突,直到失去接触,然后在负抽吸后可以注射 5-7 毫升 2% 利多卡因。 然后在另一侧重复此操作。

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• 舌咽神经在穿过腭舌弓处最容易阻塞。
• 可以通过喷洒局部麻醉剂、将浸有局部麻醉剂的纱布或纱布直接覆盖在神经上或在神经周围直接注射局部麻醉剂来阻断它。
• 这有助于消除呕吐反射,但这种阻滞本身并不能为清醒的光纤插管提供足够的条件。

喉上神经阻滞

喉上神经为声带上方的喉部结构提供感觉,位于舌骨大角下方; 在这里,它分为内部和外部分支。 然后,内部分支穿过大角下方约 2-4 毫米处的甲状腺舌骨膜,继续在梨状隐窝的粘膜下层。图9图10)。 外支不穿透甲状舌骨膜; 它下降到胸骨甲状腺肌深处的喉部。 可以使用外部或内部方法阻断喉上神经。
为了使用外部方法进行阻滞,患者处于仰卧位,并且需要一定程度的颈部伸展,以便于识别舌骨。
一旦确定,将舌骨轻轻移至要进行阻滞的一侧,并从颈部外侧插入一根 25 号针头,瞄准大角。

图9。 舌骨、甲状腺和环状软骨的表面解剖。

图10。 喉上神经及其分支的表面解剖。

接触后,将针从下侧骨头上移开,在此处注入 2 mL 2% 的利多卡因将阻塞喉上神经的内外分支。图11)。 如果针头前进几毫米,它会刺穿甲状舌骨膜,并感觉到“给”。 在这里注射局部麻醉剂只会导致喉上神经的内部分支被阻塞。 与所有阻滞一样,必须在注射前仔细抽吸,尤其是当颈动脉非常靠近时。

图11。 喉上神经阻滞。

如果舌骨难以辨认,可以改为甲状软骨上角。 这是通过识别甲状腺切迹来定位的,向后追踪上边缘直到上角可以被触诊为一个小的圆形结构。 这仅低于舌骨的大角。 可以将针头插入,瞄准甲状软骨上角,然后向头侧行走,一旦针头与上角失去接触,就注射局部麻醉剂。 如果甲状腺舌骨膜被刺穿,则在此处注入 2 mL 局部麻醉剂,并在拔针时再注入 2 mL; 这将增加喉上神经内外分支被阻塞的机会。
内部方法使用浸泡在局部麻醉剂中的纱布或脱脂棉,并使用克劳斯的镊子放置在梨状窝中。 这些需要保持 5-10 分钟,以便有足够的时间让局部麻醉剂生效。

喉返神经阻滞

声带和气管的感觉神经支配由喉返神经提供。 这些沿着气管食管沟上升,并且还为除环甲肌之外的所有喉部内在肌肉提供运动供应。 不进行直接喉返神经阻滞,因为它们可能导致双侧声带麻痹和气道阻塞,因为运动和感觉纤维同时运行。 因此,该神经使用经喉阻滞进行阻滞。
要执行此操作,患者应仰卧,颈部伸展在中线识别,然后触诊手指应向尾侧方向移动,直到触诊环状软骨。 环甲膜位于这两个结构之间,紧邻环状软骨上方。 一只手的拇指和第三指将气管稳定在甲状软骨水平,然后垂直于皮肤插入一根 22 或 20 号针头,目的是穿透环甲膜(环状软骨上方)(图12)。 这应该通过注射器的连续抽吸来完成,因为气泡的出现表明针尖现在在气管中。 此时,立即停止进针; 否则可能会刺破喉后壁。 快速注射 5 mL 4% 利多卡因(然后拔针)会导致咳嗽,这将有助于分散局麻药和阻滞喉返神经。

图12。 经喉阻滞。

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• 患者的适当位置将有助于正确识别环状软骨和甲状软骨以及环状甲膜。
• 颈部应该伸展,这使得这些结构更加突出。
• 在肩胛骨之间放置一升输液袋有助于达到这个姿势。

超声引导技术

超声 可用于帮助提高执行所描述的某些块的成功率 (表2)。 超声可提高喉上神经阻滞的舌骨大角周围局麻药沉积的准确性,并可用于识别环甲膜进行经喉阻滞。

表2。 可以在超声波上识别的结构。

舌骨
甲状软骨
甲状腺舌骨膜
喉上动脉
喉上神经

喉上神经阻滞

有时,在尝试执行此阻滞时可能难以识别标志(例如,肥胖患者)。 因此,超声波可用于促进局部麻醉剂沉积到正确的位置。 舌骨可以在超声波上看到(图13),并且可以使用平面内技术在舌骨大角表面周围沉积局部麻醉剂以实现阻滞。

图13。 舌骨的超声图像。

将换能器探头置于矢状面,识别舌骨大角; 然后横向旋转换能器以识别甲状腺舌骨膜的上外侧。 当探头的内侧位于甲状舌骨膜表面时,可以看到喉上神经 旋转 头侧。 喉上神经的内支与喉上动脉一起走行,就在舌骨大角的下方。
另一种方法是识别舌骨,它在中线超声上表现为高回声弯曲明亮结构。 如果探头横向移动,舌骨的大角可以被看作是喉上动脉内侧的明亮结构。 喉上神经的内部分支与喉上动脉一起在舌骨大角的水平下方运行。 使用平面内技术,针垂直于皮肤穿过,瞄准舌骨大角下方。
然后,负抽吸后可在此处注入 1-2 mL 局麻药(图14).
该技术已被证明具有超过 90% 的成功率。 失败被认为是由于上喉神经相对于舌骨的解剖位置的变化。

图14。 超声引导下喉上神经阻滞。

经喉阻滞

有时,仅通过触诊很难确定环甲膜的正确位置。 超声可用于识别甲状腺和环状软骨以及环甲膜(表3),确保正确放置局部麻醉剂并成功实现经喉阻滞19 (图15).

图15。 环状软骨、甲状软骨、矢状面和环甲膜的超声图像。

表3。 易于识别的结构。

气管环
环状软骨
甲状软骨
环甲膜

如果探头纵向放置在颈部中线,可以看到气管环。 如果探头向颅侧推进,接下来可以看到环状软骨; 这是一个略微拉长的结构,比气管环更大、更浅。 如果探头进一步向颅侧推进,则可以看到甲状软骨。 环甲膜位于甲状软骨的尾缘和环状软骨的头缘之间。 将探头保持在中线,环甲膜位于监视器上所见图像的中间; 然后,可以使用记号笔标记患者颈部的确切位置。 现在环甲膜的位置已经定位,可以进行经喉阻滞。

该块也可以在实时超声检查下通过简单地执行 倾斜的 探头从中线到矢状旁位置,保持环状软骨在视野范围内。 进针点应刚好在环状软骨的颅侧,并且可以在超声监视器上看到(图16)。 一旦吸入空气,这证实针头穿过膜并进入气管。

图16。 超声引导下经喉阻滞。

镇静技术

清醒的气管插管对患者来说可能是一种不愉快的经历,即使已经对气道进行了彻底的局部治疗。 有意识镇静的目的不仅是让患者耐受该过程,而且还提供最佳插管条件。

有多种技术可用于达到所需的镇静水平; 无论使用哪种,首要任务是避免患者过度镇静。 过度镇静可能导致无反应的患者失去气道,这可能导致严重后果。

理想的镇静条件包括舒适的患者对指令做出反应,保持气道、自主呼吸和一定程度的健忘症。表4).
两种药物越来越受欢迎,并且有越来越多的证据支持它们用于清醒镇静:瑞芬太尼和右美托咪定。 20 瑞芬太尼是一种超短效阿片类药物,右美托咪定是一种高选择性的 α2 激动剂。表5).

已发现瑞芬太尼可提供良好的插管条件,耐受性好,患者满意度评分高,但单独使用时召回率较高。 当使用目标控制输注 (TCI) 技术时,可以看到最佳结果。

表4。 理想的镇静条件。

焦虑症
健忘症
镇痛
抑制呕吐和咳嗽反射
易于滴定
最小的呼吸道副作用
快速可逆

表5。 镇静技术的例子。

苯二氮卓类药物(如地西泮、咪达唑仑)
阿片类药物(如芬太尼、阿芬太尼、吗啡)丸剂
α2 激动剂丸剂(如可乐定、右美托咪定)
麻醉剂丸剂(丙泊酚、氯胺酮)
药物组合(例如,苯二氮卓类药物和阿片类药物)
静脉输注(丙泊酚、瑞芬太尼、
右美托咪定)
静脉输注(丙泊酚和
瑞芬太尼)

右美托咪定的优点是达到了协同镇静的状态; 它还具有抗唾液酸作用。 有 1 级证据支持将其用于良好的插管条件、患者耐受性和患者满意度。 它通常在 120 分钟内缓慢推注,然后输注。 苯二氮卓类药物通常与阿片类药物以间歇性推注的形式联合给药,并已被用作清醒光纤插管的镇静剂。 使用苯二氮卓类药物丸剂的缺点是间歇性丸剂与过冲有关; 因此,存在过度镇静和呼吸暂停的风险。

丙泊酚可以间歇性推注或输注给药。 这两种技术都已被证明是安全的,并且患者耐受性良好。 现在越来越流行将丙泊酚作为 TCI 给药,无论是作为单一药物还是与瑞芬太尼联合使用。 无论使用哪种技术,重要的是要在适当的镇静水平和避免剂量不足或过量之间保持平衡。
丙泊酚和瑞芬太尼 TCI 的组合已被证明是一种安全的光纤插管技术,具有一致的药效学效果,并且可以实现更可预测的镇静水平。

NYSORA 小贴士

• 通过缓慢施用镇静药物并不断与患者交流,可以实现安全镇静。
• 双频指数(BIS)监测也可用于辅助和指导镇静水平。

执行清醒光纤插管的作者首选技术

有许多技术可用于进行清醒的光纤插管。 Next 被描述为我经常使用的一种广为接受且成功的技术:

  • 尽量坐直,耐心等待。
  • 管理补充氧气(通过 Hudson 面罩或鼻导管)。
  • 附上全程监控。
  • 开始瑞芬太尼 (1–3 ng/mL) 和丙泊酚 (0.5–1 μg/mL) TCI 输注。 不要给予推注剂量。 根据患者的镇静水平调整剂量。
  • 开始使用通过 MAD 喷洒的 Moffett 溶液局部治疗鼻咽部。
  • 使用 MAD 用 4% 利多卡因局部化口咽部。
  • 局部化后,使用软吸管吸出任何分泌物; 这也测试了局部麻醉剂的有效性。
  • 如果患者不能耐受抽吸导管,用 2-4 次 10% 利多卡因喷雾口咽部。
  • 用鼻气管导管 (ETT) (尺寸 6/6.5 外径 [OD]) 预加载纤维镜。
  • 通过鼻咽开始纤维镜检查并可视化声带。
  • 将纤维镜穿过气管。
  • “铁路”将润滑的 ETT 通过镜轻轻插入气管,尽量不要用纤维镜接触隆突。
  • 通过可视化隆突和 ETT 确认 ETT 的正确放置。
  • 将 ETT 连接到麻醉回路和二氧化碳图。
  • 轻轻地给 ETT 的袖带充气。
  • 握住 ETT,直到它被安全固定。
  • 患者现在可以安全麻醉。

概要

要成功地对预期有困难气道的患者进行清醒插管,您必须了解并胜任以下所有方面:

  • 上呼吸道的神经支配
  • 了解适当的局部麻醉技术和血管收缩药物
  • 可用于局部化/麻醉上呼吸道的技术
  • 谨慎的镇静技术
  • 手术过程中的氧合技术
  • 用于正确放置气管插管的技术

这将实现安全、无压力和成功的清醒插管,并具有高水平的患者满意度。

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