面部神经阻滞 - NYSORA | 纽索拉

面部神经阻滞

Chrystelle Sola、Christophe Dadure、Olivier Choquet 和 Xavier Capdevila

引言

区域麻醉通常用于术后疼痛管理,以减少头颈部手术后的术后疼痛和阿片类药物的消耗。 无数技术可用于诊断或治疗程序的急性和慢性疼痛管理。 由于颅神经和颈神经紧邻许多重要结构,因此头神经阻滞的有效性和安全性取决于对所选神经的解剖关系、其深部和浅表走行的精确和详细了解,以及最后的感官领域。
面部和颈部的感觉神经支配由三叉神经(第五颅或 V)和构成颈浅丛的 C2-C4 颈神经根提供。图1A).
本节概述了临床适用的面部区域神经阻滞,用于围手术期和慢性疼痛管理。 对于每个神经阻滞,具体描述了实际解剖结构、适应症、技术和并发症类型。

三叉神经

第五对脑神经同时携带感觉和运动成分。 三叉神经节(半月神经节或Gasserian神经节)位于Meckel's洞,是后颅窝颞骨岩部顶点附近的硬脑膜内陷。 节后纤维离开神经节形成三个神经:
• 眼神经 (V1) 是一种感觉神经,在通过眶上裂进入眼眶之前分成三个分支(泪神经、额神经和鼻睫神经)。 它支配前额、眉毛、上眼睑和鼻子的前部区域(图1B).
• 上颌神经(V2),纯粹的感觉神经,通过圆形孔离开颅中窝,向前和横向穿过翼腭窝,并通过眶下孔到达眶底。 它支配下眼睑、上唇、鼻子外侧和鼻中隔、脸颊、上颚、骨骼、牙齿和上颌窦,以及软硬腭。图1B).
• 下颌神经(V3)是混合感觉和运动(咀嚼肌)神经。 通过卵圆孔离开颅骨后,它发出感觉分支,供应耳前、颞区、舌前三分之二和下颌皮肤、粘膜、牙齿和骨骼。图1B).
这些感觉神经可以在它们从头盖骨(V2 和 V3)的出现点处被阻塞,或者在更远和更浅的位置,在它们从面部骨骼(V1、V2、V3)的出口处被阻塞(图1).

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• 三叉神经节的神经阻滞保留给对药物治疗无反应的三叉神经痛患者。
• 三叉神经节及其主要分支的神经阻滞通常用作诊断测试,以在进行治疗前预测对神经阻滞的反应
神经松解症。

图1. 面部神经支配。 A: 头部、颈部和面部的皮节。 B: 三叉神经三个分支的分布。

浅表三叉神经阻滞

对于浅表三叉神经阻滞,局麻药溶液应注射在靠近三叉神经分支的三个单独的终末浅支:额神经(眼神经,V1 分支); 眶下神经(上颌神经,V2 分支); 和颏神经(下颌神经的感觉终末支,V3 支)。 每条神经在解剖学上都靠近其各自的孔,通常位于穿过瞳孔的矢状线上(图2).

图2. 三叉神经的末端感觉分支通过眶上孔、眶下孔和颏孔离开面骨,这些孔与穿过同侧居中瞳孔的垂直线相交。

额神经阻滞(眶上支和滑车上支)
解剖学 额神经在眶上裂进入眶内,分为眶上支和滑车上支。 眶上神经及其血管通过眶上孔离开,并在上睑提肌和骨膜之间向上延伸。 滑车上神经通过眶上切迹显得更内侧。 这两个分支为前额头皮和前额、上眼睑内侧和鼻根提供感觉神经支配。数字3A3B).
适应症 额神经阻滞可用于下前额和上眼睑手术,例如撕裂伤的修复、额部开颅术、额脑室腹腔分流术、Ommaya 水库放置和整形外科手术,包括切除头皮前色素痣、良性肿瘤皮肤移植或皮样囊肿切除术。 由于神经分布重叠,前额一侧的手术通常需要对侧滑车上神经进行补充神经阻滞。
已经描述了眼神经分支的神经阻滞用于治疗局限于眼部和眼后区域的急性偏头痛发作,以及治疗与急性带状疱疹相关的疼痛。

图3. A: 眶上和滑车上神经阻滞。 B: 眶上神经和滑车上神经的感觉区。

经典地标技术 在成人中,沿着距中线 2 cm 的眶缘(内侧三分之一和外侧三分之二的交点)可以很容易地触诊眶上孔。 在大多数患者中,它与瞳孔大致位于同一矢状面。 针头(成人为 25 号皮内针,儿童为 30 号)插入眉毛下缘下方 0.5 厘米处,并指向内侧和头部。 当针尖靠近眶上切迹时,试吸后,注意不要穿透孔,可注入局麻药(0.5-1mL),形成皮下风团。 对于滑车上神经阻滞,地标位于由眉毛和鼻棘形成的角度的顶部,神经与骨骼接触的地方。 眶上神经阻滞后可立即阻滞滑车上神经,无需拔针,只需将针头朝向中线约 1 cm,再注入 0.5 mL 局部麻醉剂即可。 注射后,施加牢固的压力,以更好地扩散麻醉剂并预防瘀斑。
Complications 在执行这种神经阻滞期间很少报告,可能包括血肿、血管内注射和眼球损伤。

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以下是与头颈部神经阻滞相关的具体并发症:
• 局部麻醉剂的蛛网膜下腔或硬膜外放置可能导致高位脊髓和脑干麻醉。
• 由于动脉血流直接从头部和颈部的动脉继续流向大脑,即使在动脉内注射少量局部麻醉剂(0.5 mL 或更少),也可能发生全身性癫痫发作。
• 血肿形成。
• 呼吸窘迫可能由膈神经或喉返神经阻滞、气胸或气道神经感觉或运动功能丧失引起。

眶下神经阻滞
解剖学 上颌神经的终末支(V2,三叉神经的第二分支)到达眶下窝时称为眶下神经。 它通过眶下孔沿尾部和内侧方向离开颅骨,并分为几个感觉分支:下睑神经、侧鼻神经和上唇神经。 眶下动脉和静脉在神经附近平行运行。 眶下神经的区域包括上唇和下眼睑的皮肤和粘膜,以及它们之间的脸颊和鼻子的外侧。数字4A4B).

图4. A: 眶下神经阻滞。 B: 眶下神经的感觉区。

适应症 眶下神经阻滞常用于 新生儿、婴儿和年龄较大的儿童 进行唇裂修复以提供早期术后镇痛,而不会出现使用阿片类镇痛剂时可能发生的呼吸抑制的潜在风险。 其他主要适应症是下眼睑、上唇、脸颊正中、内窥镜鼻窦手术、鼻整形术或鼻中隔修复术以及经蝶骨垂体切除术。

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• 眶下神经是感觉神经。 当神经离开眶下孔时,它供应下眼睑、鼻子、脸颊和上唇的皮肤。
• 伴有眶下动脉和静脉。

古典地标 技术 对于经典的标志性技术,可以使用两种方法来执行这种神经阻滞:口内方法和口外方法。 无论选择何种技术,都必须防止孔的穿透以防止损坏眼球。 这可以通过在整个过程中将手指放在孔上来完成。
• 对于口内入路,第一个标志是眶下孔,它位于眶缘下方,位于通过瞳孔中心尾部绘制的垂直线与通过鼻翼的水平线的交点处。 然后触诊切牙和第一前磨牙。 将一根 25 到 27 号的针插入尖牙或第一前磨牙水平沟下沟的颊黏膜,向上和向外进入尖牙窝。 将手指放在眶下孔上,以评估针尖的正确位置,并避免因针头意外进入眶内而损坏眼球。 然后,在负抽吸后注入 1-3 mL 局部麻醉剂。
• 对于口外入路,触诊眶下孔(见前面的讨论)。 将一根 25 到 27 号的针头垂直地推进,朝向孔的头部和内侧方向,直到发现骨阻力。 因为眶下孔的轴线朝向尾侧和内侧,从外侧到内侧的方法降低了穿透孔的风险。 手指始终放在眶下孔水平,以避免进针进一步向头侧推进,建议轻轻按压以防止血肿形成。

Complications 血肿 形成、上唇持续感觉异常、上唇长时间麻木和血管内放置都是可能的。 一个严重(但罕见)的风险是穿透孔,这可能会因狭窄的眶下管受压而导致神经损伤,或针刺入脆弱的眶底并损害眶内容物。 由于靠近眼眶,不建议新生儿和小婴儿使用口内方法。

精神神经阻滞
解剖学 颏神经是牙槽神经的终末支(下颌神经的最大分支,V3)。 它出现在颏孔处,分为三个分支:一个下行分支到下巴皮肤,两个上行分支到皮肤、下唇唇粘膜以及前牙。数字5A5B).

图5. A: 精神神经阻滞。 B: 颏神经的感觉区。

适应症 涉及血管瘤、撕裂伤修复和其他涉及下唇、下巴皮肤、切牙和犬齿的手术的程序。

经典地标技术 对于经典的标志性技术,颏孔位于下颌颏突上的瞳孔,就下前磨牙而言。 用 25 到 27 号针在触诊的孔外侧 1 厘米处进行穿刺。 针的方向是从外侧到内侧,以避免穿透孔。

与眶下神经阻滞相似,可以使用口内途径:收回下唇,将针头穿过第一下前磨牙前面的粘膜。 针向下和向外指向用手指触诊的颏孔。

Complications 血肿 已报告形成和持续的感觉异常。 不太常见的是,发生孔穿透,这可能导致永久性神经损伤或血管注射。

三叉浅神经阻滞的超声引导技术
新的 超声引导方法 定位三叉浅表神经阻滞的标志性孔是可行的。 使用高频线性换能器,骨骼显示为高回声线性边缘(白线),并带有潜在的消声(暗)阴影。 在这三个神经的孔处,高回声线内的中断表明骨骼中的不连续性(“骨间隙”)。 此外,超声波可以使用 彩色多普勒 功能。 注射扩散的实时视图有助于避免血管内注射、针头损伤神经或注射到孔内。

为了定位眶上切迹(孔),探头横向位于眶缘上方(图6A).
通过将超声探头水平或垂直放置在矢状面上,可以看到眶下孔。 沿着眶下缘从内侧到外侧进行精细的平移运动,以突出骨台的破坏。图6B).
最后,使用横向或矢状平面对颏孔进行定位,并在下颌骨的上下边界之间进行动态扫描(图6C).

图6. 三叉神经阻滞的超声成像。 A: 超声引导下的眶上神经阻滞。 B: 超声引导下的眶下神经阻滞。 C: 超声引导下的颏神经阻滞。

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以下是与面部浅表神经阻滞相关的具体并发症:
• 面部动脉血管痉挛。
• 神经损伤很少见,大多数情况是短暂的并且完全消失。 然而,需要仔细注意避免注射到孔中,其后果可能导致永久性神经损伤。
• 血管内注射和全身毒性:即使动脉内注射少量局部麻醉剂(0.5 mL 或更少)也可能发生全身性癫痫发作,因为动脉血流直接从面部动脉继续流向大脑。
• 瘀斑和血肿形成。 通过使用 25 或 27 号针头并在注射后立即施加手动压力,可以减少浅表神经阻滞技术后的这种并发症。
• 针道感染是非常罕见的并发症。

上颌神经阻滞

解剖学
上颌神经通过圆孔离开颅骨,然后分成末端分支(表1图7)。 除中脑膜神经(支配硬脑膜的颅内分支)外,所有分支(颧支、上牙槽神经、翼腭和副交感神经、腭和咽支)都起源于翼腭窝。

图7。 上颌神经。

表1。 上颌部的分支。

1. 脑膜中神经
2. 翼腭神经
• 通往轨道的感觉纤维
• 鼻支
• 鼻腭神经
• 腭大神经
• 腭小神经
• 咽部
3. 颧神经
• 颧骨
• 颧颞
4. 后上牙槽神经
5. 眶下神经
• 退出眶下管之前
• 中上牙槽
• 前上牙槽
• 退出眶下管后
• 下眼睑
• 侧(外)鼻
• 上唇

在颅顶外,上颌神经提供感觉分支
• 太阳穴和脸颊的皮肤
• 鼻中隔和侧鼻壁
• 软腭和骨腭
• 上牙和上颌窦
• 眶下神经区域(先前描述)
在翼腭窝的上部,上颌神经可用于完整的上颌神经阻滞。 这个完整的神经阻滞提供的领土如下:
• 浅表:下眼睑、鼻翼、脸颊、上唇、皮肤颧骨和颞区
• 深部:上牙、腭区、上颌骨

适应症
这种神经阻滞主要作为全身麻醉的辅助手段,用于上颌骨、筛窦和翼上颌或颞下窝的主要癌症手术。 在儿童中,双侧 上颌神经阻滞 改善围手术期镇痛,有利于先天性腭裂修复后及早恢复喂养。 许多其他手术可能受益于上颌神经阻滞,例如上颌创伤 (Lefort I)、上颌截骨术或三叉神​​经痛的诊断和治疗管理。

经典地标技术
经典地标技术的许多方法
(图8) 已被描述。

图8. AB: 颧上上颌神经阻滞。

• 前颧下入路存在重大风险,包括上颌动脉穿刺、咽后壁穿刺、
粘膜下脓肿,或通过眶上裂进行眶内注射。
• 颧上入路似乎是最安全的,并且在儿童或成人患者中很容易重复。 患者仰卧,头部处于中立位。 进针点位于下方颧弓上缘与前方眶后缘所成的夹角处。 针头(22 到 25 号)垂直于皮肤插入并推进到大约 10-15 毫米深度处的蝶骨大翼(图8A)。 然后将针重新定向在尾部和后部方向(图8B) 并进一步前进 35-45 毫米到达翼腭窝。 血液抽吸试验阴性后,缓慢注入 0.1 mL kg-1 至最多 5 mL 局麻药溶液。

神经刺激 可能有助于定位翼腭窝:神经刺激与与神经刺激器的刺激频率一致的感觉异常有关。 在麻醉的儿童中,可能会注意到导致下颌收缩的颞肌刺激。 肌肉收缩的消失预示着穿过颞肌并进入翼上颌窝。
超声引导技术

图9),超声换能器放置在颧骨下区域,在上颌骨上方,在正面和水平面上倾斜 45°。 探头位置可以显示翼腭窝,其前方受上颌骨限制,后方受蝶骨大翼限制。 使用平面外方法推进针。 实时超声引导可以直接定位上颌内动脉,识别针尖,并在翼腭窝内散布局部麻醉剂溶液。

图9. 翼腭窝的超声成像受上颌骨(前部)和蝶骨大翼(后部)的限制。 上颌血管位于翼腭窝底部的上颌神经腹侧和下方。

Complications
神经阻滞失败可能是由于骨骼标志不足或翼上颌窝外部针尖位置不足而发生的。 并发症包括头痛、面瘫、牙关紧闭和 血肿。

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下颌神经阻滞

解剖学
下颌神经是三叉神经的最大分支,通过蝶骨大翼的卵圆孔从颅骨出来。 它分为一个前支,它为颞肌、咬肌、翼肌、下颌舌骨肌、鼓膜张肌和腭肌提供运动神经支配,还有一个感觉分支,即颊神经。 大后干分为耳颞神经、舌神经和下牙槽神经(到达颏孔,成为颏神经)(表2图10).

图10. 下颌神经分裂及其与血管结构的关系密切。

表2。 下颌部的分支。

1. 复发性脑膜神经
2.运动神经
• 内侧翼骨
• 咬肌
• 深层时间 (2)
• 外侧翼骨
3. 颊神经
• 颞神经(上)
• 颊神经(下)
4. 耳颞神经
• 与面神经和耳神经节(到腮腺)的交流
• 关节神经
5. 舌神经
• 通过鼓弦 (VII)
舌前三分之一的味觉
6. 下牙槽神经
• 牙科
• 精辟
• 精神的

下颌神经在神经通过卵圆孔出现的地方被阻塞。 完全神经阻滞导致同侧下颌骨、下颌至中线、颊侧和舌侧软硬组织、舌前三分之二、口底、外耳道和耳廓的麻醉。它的前部区域、下颌皮肤、脸颊后部和颞区(下颌角区域除外,由颈浅丛提供)。

适应症
下唇、下颌皮肤或骨骼(包括下齿)和舌头前三分之二的手术可以通过这种技术完成。 这种神经阻滞可能对癌症或创伤患者有用。 三叉神经痛、血管痛或带状疱疹后神经痛等非恶性慢性疼痛也是下颌神经阻滞的良好适应症。

经典地标技术
在经典的标志性技术中,穿刺区域由顶部的颧弓和耳屏前下方的下颌切迹限定。 进针点位于下颌骨支的冠状突和髁突之间。 为避免动脉穿刺的风险,建议将针头尽可能高地插入颧弓与下颌切迹中心之间的空间(图11)。 在垂直皮肤穿透和向外侧翼板推进 2-4 厘米后,22 至 25 号针在下颌抬高抽搐的引导下向后和向下推进。 接触下颌骨所需的深度不应超过 5-6 厘米。 确定最小刺激强度(约 0.5 mA),负抽血后缓慢注入 0.1 mL kg-1 至最大 5 mL 局麻药溶液。 这种经皮手术与 神经刺激 与高成功率相关。

图11. 下颌神经阻滞:经典解剖标志。

Complications
上颌内动脉或脑膜中动脉穿刺的风险(图10) 当针在冠状突和髁突之间的空间中插入太高时,可能会很高。 有报道在注射大量局麻药后出现一过性面神经阻滞,可自行缓解,无后遗症。

鼻区域神经阻滞

解剖学
鼻子和鼻腔的神经支配很复杂,涉及三叉神经的眼(V1)和上颌(V2)分支。数字12A12B)

图12. 鼻子和鼻腔的神经支配。 A: 外鼻。 B: 隔膜和鼻腔。

• 鼻睫神经(眼神经的一个分支,V1)在眶腔内发出以下分支:筛后神经、睫状长神经、睫状神经节的交通分支、筛前神经和滑车下神经神经。 筛窦分支供应鼻腔的上半部和前半部以及蝶窦、筛窦和额窦。 筛前神经的鼻内支和外鼻支供应鼻中隔前部、鼻腔侧壁、鼻骨和鼻尖皮肤。
• 滑车上神经(额神经的终末支,V1)支配鼻根。
• 上颌神经(V2)的鼻和鼻腭分支供应中隔和鼻腔的后部。
• 眶下神经(V2 的终末支)供应鼻翼和活动隔膜。

适应症
通常需要双侧神经阻滞。 在大多数鼻内手术和中隔成形术的情况下,需要外科医生进行局部麻醉或浸润,以补充镇痛和使用肾上腺素通过血管收缩减少出血。
“鼻”神经阻滞的当前适应症包括鼻整形术、息肉切除术、鼻骨折修复和鼻皮肤撕裂修复。

古典技术
在经典技术中,鼻睫神经在其分成筛前神经的鼻支和靠近筛孔的滑车下神经之前被阻断。 在这个位置,应使用不含肾上腺素的溶液以避免视网膜动脉痉挛的风险。 将一根皮内针(15-30 毫米;25-27 号)插入内眦上方 1 厘米处,在后眼睑皱襞和眉毛之间。 然后它被引导向内侧和向后接触轨道的骨顶。 在 1.5 厘米的深度,针头应位于筛前孔; 抽吸试验阴性后,最多缓慢注入 2 mL 局麻药。 在拔针的同时连续注射可以阻断外部鼻神经。 手指压迫眼睛的内角促进溶液向孔的扩散。
滑车下神经可通过在眶上内侧缘和沿其内壁浸润来阻塞。 筛前神经的鼻外支也可在鼻骨与鼻软骨交界处浸润阻塞。
通过局部应用局部麻醉剂进行眶下神经阻滞和翼腭神经节神经阻滞,鼻腔、中隔和鼻侧壁的完全麻醉似乎有效。

Complications
大多数报告的并发症是轻微和短暂的:眼睑水肿、眼上斜肌麻痹引起的复视、上睑下垂和穿刺部位瘀斑或筛窦血管穿刺继发的血肿。 已经描述了罕见的球后出血病例。

外耳区域神经阻滞

解剖学

耳廓的神经支配主要由三叉神经和颈丛提供。数字13A13B).

图13. AB: 外耳的神经支配。

• 前表面的上三分之二由三叉神经下颌支的耳颞支供血。 耳颞神经通过腮腺,与颞浅动脉一起上行至听道前方,并通过颧弓浅上。
• 耳朵的后表面及其前表面的下三分之一取决于颈神经丛的两个分支——耳大神经和枕小神经。
• 耳大神经起自第二和第三颈神经根,出自胸锁乳突肌后缘,上行(分为前支和后支)至下颌骨、腮腺和耳廓。 它供应耳廓的后下部、小叶和下颌角的皮肤。
• 枕小神经起自第二和第三颈根的腹侧初级支,支配耳垂上部和枕外侧区。
• 迷走神经的耳支(Arnold 神经)支配外耳甲和大部分外耳道后壁(Ramsay Hunt 带)以及鼓膜下部。

迹象
这种神经阻滞可用于在几个痛苦的手术后镇痛,例如切开和引流脓肿或血肿、缝合耳朵或耳朵周围皮肤的撕裂伤、耳后切口(例如鼓室乳突手术和人工耳蜗植入)、耳整形术或手术矫正“蝙蝠耳朵”。
在接受鼓室乳突手术的儿童中,耳大神经阻滞可提供镇痛作用,由于避免或减少对阿片类药物的需求,术后恶心和呕吐的发生率较低。

古典技巧
对于经典技术,耳廓周围的区域性场神经阻滞可以麻醉除 Ramsay Hunt 区域之外的外耳感觉神经支配的每个神经分支。图14A).
• 可以通过在颧骨后部上方、耳朵前方和颞浅动脉后方注射局部麻醉剂来阻断耳颞神经。 针头(27 号)插入耳屏前上方。 由于颞动脉附近,需要小心。
• 耳大神经和枕小神经可在耳后乳突的远端阻塞。 将针插入耳下叶的后面,并沿着后沟的曲线前进。
• 使用环形神经阻滞技术进行浸润还可以提供额外的有效外耳镇痛(图14B).
颈浅丛神经阻滞是麻醉枕小神经和耳大神经的两个末端分支。 该技术在本卷的其他地方进行了描述。
最近,迷走神经耳支的神经阻滞已被描述用于在鼓膜切开术和导管放置、鼓室成形术和鼓膜破裂的纸贴片后控制疼痛。 为了进行这种神经阻滞,将耳屏外翻,将 30 号针头插入耳屏,抽吸后注入 0.2 mL 局麻药溶液。图14C).

图14. 外耳神经阻滞技术。 A: 区域性场神经阻滞。 B: 环神经阻滞技术。 C: 耳廓神经阻滞。

Complications
血管内注射、血肿、颈深神经阻滞、潜在的膈神经阻滞和暂时无法耸肩是胸锁乳突肌后颈浅丛入路的潜在不良反应。
进针部位出血很少见,应小心抽吸避免血管内注射。

头神经阻滞

枕大神经阻滞

解剖学
枕大神经(GON)起源于出现在寰椎和轴之间的第二颈神经根。 它在头斜肌和头半棘肌之间上升,然后刺穿后者的肌肉。 然后通过刺穿斜方肌腱膜进入皮下,略低于上项线。 此时,GON 最常位于枕动脉内侧。
GON 为后部头皮的主要部分提供皮肤神经支配,从枕外隆起水平到顶点。

适应症
这种神经阻滞可用于后开颅手术、修正或置入脑室腹腔分流管后的疼痛缓解,以及用于诊断和治疗继发于各种头痛综合征(如原发性头痛、颈源性头痛、偏头痛、枕神经痛和紧张性头痛)的疼痛.

经典地标技术
GON 位于从乳突中心到枕外隆突沿上项线的直线距离的大约三分之二处,它位于枕动脉内侧。 枕动脉的搏动很容易触诊。 该区域的触诊可能会引起神经分布的感觉异常或不舒服的感觉。 根据患者的体型,可以使用 25 或 27 号针头。
针头以 90° 朝向枕骨; 抽吸后,注入 1-3 mL 局麻药。 拔针时,应在注射部位保持压力,以促进局部麻醉剂浸泡神经并达到止血作用。 头顶麻木是神经阻滞成功的标志。

神经位置存在相当大的患者间变异性,在枕外隆起和乳突之间的水平水平上,GON 到中线的距离的高度变异性(1.5-7.5 cm)。 最近,已经描述了超声引导来执行这种神经阻滞。

超声引导技术
在经典的远端神经阻滞技术中,在上项线水平,超声探头最初放置在一个横向平面上,探头中心位于枕外隆突的外侧。图15, 区域 1)。
Greher 等人开发了在第二颈椎 (C2) 水平更近端的方法。 在这个新部位,GON 位于头斜肌的表层; GON 与这块肌肉的关系似乎是恒定的和可靠的。 超声换能器在寰椎 (C1) 上向下移动到 C2 棘突的位置(始终是双叉的)。 然后将探头横向移动以识别颈部的头斜肌(图15, 区域 2)。 在这个水平上可以很容易地看到 GON,穿过头斜肌,从尾部到嘴部,从外侧到内侧(图16).

图15 用于 GON 超声引导神经阻滞的传感器位置。 1,上项线的经典神经阻滞部位; 2,C2 处新的神经阻滞部位,头斜肌上方。

图16. 枕大神经超声图。 探头沿着头斜肌的长轴放置(图 15、2)。

Complications
由于神经的浅表位置,并发症相对较少。 血管内注射总是可以通过在注射前进行仔细抽吸来预防和预防的。 需要小心,因为椎动脉和脊髓非常靠近 GON。 椎动脉位于 GON 外侧,位于头斜肌和寰椎板的深处,而脊髓位于内侧并再次位于肌肉深处。

头皮神经阻滞

解剖学
“头皮神经阻滞”的经典描述是潜在的七根神经阻滞,包括颈椎支和三叉神经的分支。图17).

图17. 头皮的神经支配。

• 枕大神经、枕小神经和耳大神经起源于C2 和C3 脊神经的腹侧和背侧支。 GON 上行至顶点,枕骨小神经支配耳后皮肤。
• 三叉神经的眼科分支通过额神经发出眶上神经和滑车上神经,这些神经支配从前额到羊舌缝线的皮肤。
• 颧颞神经是来自三叉神经上颌支的颧神经的两个分支之一。 它支配前额和颞区的一小块区域。
• 耳颞神经来自三叉神经的下颌支。 它支配太阳穴皮肤的后部。

迹象
头皮神经阻滞用于成人和儿童的各种头颈部手术以及神经外科或慢性疼痛的诊断和治疗管理(例如,肌肉和神经病因的头痛疾病)。

对头皮进行麻醉的常见原因是修复撕裂伤、去除异物或探查头皮伤口以及引流脓肿或硬膜下血肿。
在神经外科手术中,由于致痛性或反射性事件(插入 Mayfield 头架的颅骨针、头皮切口、开颅术和硬脑膜切口),可能会在开颅手术期间发生不良血流动力学反应。 这些反应可以通过局部或区域麻醉来调节,另外还有术后镇痛的好处。
头皮局部麻醉在清醒开颅手术患者的术中麻醉管理中至关重要 局部头皮神经阻滞在神经外科手术过程中需要患者合作进行功能测试时特别有用,例如在癫痫手术和帕金森病的深部脑刺激期间,切除靠近或位于功能重要的运动、认知或感觉皮层区域内的病变。

浸润麻醉
涉及头皮敏感性的所有神经都变得浅表并且易于麻醉。 为了对整个头皮进行神经阻滞,有必要在从枕骨隆起到眉毛的假想线上方沿耳朵上缘通过局部麻醉溶液(含 1:200,000 肾上腺素)进行圆周浸润。 在头皮周围进行这种环形神经阻滞大约需要 30 毫升。

“区域神经阻滞”技术
对于“区域神经阻滞”技术,当眶上神经和滑车上神经从眶中出来时,用皮内针进行阻滞。
• 耳颞神经在耳前1.5 cm 处的耳屏水平被阻塞(参见外耳区域神经阻滞部分)。
• 耳大神经的耳后支在耳后1.5 cm 处的耳屏水平处被阻塞(参见外耳区域神经阻滞部分)。
• 枕大神经和小枕神经通过沿上项线浸润而被阻塞,大约在枕骨隆起和乳突之间的中点处(参见GON 神经阻滞部分)。

Complications
与头皮麻醉相关的最常见并发症是注射部位的血肿形成。 建议小心抽吸以避免潜在的血管内注射; 由于头皮血管丰富,使用稀释的麻醉剂溶液与 1:100,000 或 1:200,000 肾上腺素通常被认为是安全的,以防止有毒的血浆药物水平。

结论

许多神经阻滞程序可用于在面部和头皮上进行的外科手术。 整个面部区域可以使用五个简单的神经阻滞进行麻醉,为皮肤手术以及骨科、颅面和癌症手术的围手术期疼痛管理提供足够的麻醉。

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补充阅读

  • Suresh S,Bellig G:用于神经外科手术的极低出生体重新生儿的区域麻醉。 Reg Anesth Pain Med 2004;29:58-59。
  • Suresh S,Wagner AM:头皮切除术:“领先于”疼痛。 Pediatr Dermatol 2001;18:74–76。
  • Dimitriou V, Iatrou C, Malefaki A, Pratsas C, Simopoulos C, Voyagis GS:眼神经分支阻滞治疗偏头痛急性发作。 中东 J Anesthesiol 2002;16:499–504。
  • Gain P、Thuret G、Chiquet C 等人:面部麻醉神经阻滞治疗眼部带状疱疹期间的急性疼痛。 J Fr Ophtalmol 2003; 26:7-14。
  • Bosenberg AT:面部和颈部的神经阻滞。 技术注册麻醉疼痛管理 1999;3:196-203。
  • Bosenberg AT,Kimble FW:新生儿眶下神经阻滞修复唇裂:解剖学研究和临床应用。 Br J Anaesth 1995; 74:506-508。
  • Prabhu KP, Wig J, Grewal S:双侧眶下神经阻滞在唇裂修复后镇痛方面优于切口周围浸润。 Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33:83–87。
  • Higashizawa T,Koga Y:全麻下眶下神经阻滞对内窥镜鼻内上颌窦手术中异氟醚消耗和术后疼痛的影响。 麻醉杂志 2001;15:136–138。
  • McAdam D、Muro K、Suresh S:经蝶骨垂体切除术后使用眶下神经阻滞控制术后疼痛。 Reg Anesth Pain Med 2005;30:572–573。
  • Tsui BC:超声成像定位孔用于浅表三叉神经阻滞。 Can J Anaesth 2009;56:704–706。
  • Mesnil M、Dadure C、Captier G 等:婴儿腭裂修复围手术期镇痛的新方法:双侧颧上上颌神经阻滞。 儿科麻醉 2010;20:343–349。
  • Han KR,Kim C,Chae YJ,Kim DW:高浓度利多卡因对三叉神经痛患者三叉神经阻滞的疗效和安全性。 国际临床实践杂志 2008;62:248–254。
  • Sola C、Raux O、Savath L、Macq C、Capdevila X、Dadure C:婴儿颧上上颌神经阻滞的超声引导特征和效率:一项描述性前瞻性研究。 儿科麻醉 2012; 22:841–846。
  • Giles WC、Iverson KC、King JD、Hill FC、Woody EA、Bouknight AL:切开引流,然后褥式缝合修复耳廓血肿。 喉镜 2007;117:2097–2099。
  • Brown DJ、Jaffe JE、Henson JK:高级撕裂管理。 Emerg Med Clin North Am 2007;25:83–99。
  • Suresh S、Barcelona SL、Young NM、Seligman I、Heffner CL、Cote CJ:接受鼓室乳突手术的儿童的术后疼痛缓解:局部神经阻滞是否比阿片类药物更好? Anesth Analg 2002;94:859–862,目录。
  • Cregg N、Conway F、Casey W:耳整形术后镇痛:局部神经阻滞与耳朵局部麻醉浸润。 可以 J Anaesth 1996; 43:141-147。
  • Suresh S,Voronov P:婴儿、儿童和青少年的头颈阻滞。 儿科麻醉 2012;22:81-87。
  • Loukas M、El-Sedfy A、Tubbs RS 等人:识别枕大神经标志以治疗枕神经痛。 Folia Morphol (Warsz) 2006;65:337–342。
  • Greher M、Moriggl B、Curatolo M、Kirchmair L、Eichenberger U:枕大神经的超声可视化和超声引导阻滞:解剖解剖证实的两种选择性技术的比较。 Br J Anaesth 2010;104:637–642。
  • Pinosky ML、Fishman RL、Reeves ST 等:布比卡因颅骨神经阻滞对开颅血流动力学反应的影响。 Anesth Analg 1996;83:1256–1261。
  • Nguyen A、Girard F、Boudreault D 等人:头皮神经阻滞可降低开颅术后疼痛的严重程度。 Anesth Analg 2001;93:1272–1276。
  • Bilotta F,Rosa G:清醒神经外科的“麻醉”。 Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:560–565。
  • Sinha PK, Koshy T, Gayatri P, Smitha V, Abraham M, Rathod RC:清醒开颅手术的麻醉:一项回顾性研究。 神经印度 2007;55:376–381。