颈丛阻滞 - 地标和神经刺激技术 - NYSORA | 纽索拉

颈丛阻滞 - 地标和神经刺激技术

Jerry D. Vloka、Ann-Sofie Smeets、Tony Tsai 和 Cedric Bouts

引言

颈丛麻醉是在 20 世纪初开发的,主要使用两种方法。 1912 年,Kappis 描述了一种后验方法 颈臂丛,它试图在神经从脊柱出现的位置阻断神经。 提倡后路入路,因为椎动脉和静脉位于神经丛的前面。 然而,进针必须穿过颈部的伸肌,造成相当大的不适,进针路径较长,危险性更大。 因此,不推荐将该技术作为颈椎或臂丛神经阻滞的常规方法。

1914 年,Heidenhein 描述了侧入路,这为随后的颈丛麻醉技术奠定了基础。 Victor Pauchet 还在 1920 年描述了一种外侧入路来阻塞颈丛,并推荐它而不是后路入路。 Winnie 在 1975 年重新审视了颈丛神经阻滞的外侧入路,并描述了一种简化的单次注射技术。 横向方法是目前比较常用的方法,本章将进行介绍。

适应症和禁忌症

深部和浅表颈丛神经阻滞可用于各种外科手术,包括颈部和肩部的浅表手术和甲状腺手术。 它在颈动脉内膜切除术中最常见,在这种情况下,清醒的患者自我监测以确保在颈动脉交叉钳夹期间有足够的脑血流量。图1)。 自 1954 年 Eastcott 描述了首例颈动脉内膜切除术以来,这些手术的数量每年都在增长。 区域麻醉是颈动脉手术可行的麻醉选择,尽管它是否能改善患者预后的争论仍在继续。 迄今为止关于该主题的最大随机试验(GALA 试验)显示 30 天卒中或死亡率没有差异,这一结论已得到最近一项荟萃分析的支持。

图1. 颈动脉内膜切除术。 图像显示开放的、交叉夹闭的颈动脉和其壁内的斑块。

颈浅丛神经阻滞可用于颈部的许多浅表手术,包括淋巴结清扫术、甲状腺舌或鳃裂囊肿切除术、颈动脉内膜切除术和血管通路手术。

颈动脉内膜切除术的浅表与深部颈丛阻滞的比较要么显示出等效性,要么由于并发症风险较低而倾向于浅表阻滞。

虽然深部和浅表颈丛神经阻滞都可以单独进行,但它们也被一些人联合用于头颈部手术的麻醉和术后镇痛。

进行颈丛阻滞的禁忌症包括患者拒绝、局部 感染,以及以前对颈部进行的手术或放射治疗。 同样,由于存在膈神经麻痹的风险,颈深丛阻滞在对侧膈神经麻痹和明显肺部损害的患者中相对禁忌。

深部颈丛神经阻滞的功能解剖

新的 颈丛 由四个上颈神经的前支组成(图2)。 神经丛位于四块上颈椎的前表面,搁在肩胛提角肌和中斜角肌上,被胸锁乳突肌覆盖。

图2. 颈丛的解剖。

背根和腹根在穿过椎间孔时结合形成脊神经。 第一个颈根主要是运动神经,对局部麻醉没有多大意义。 第二至第四颈神经的前支形成颈丛。 颈浅丛的分支支配头部、颈部和肩部的皮肤和浅表结构。图3)。 颈深丛的分支支配颈部更深的结构,包括受膈神经支配的颈前肌和膈肌。 第三和第四颈神经向脊髓副神经发出一个分支,或直接进入斜方肌的深表面,为这块肌肉提供感觉纤维。 第四颈神经可向下发出一个分支,与第五颈神经汇合,参与臂丛神经的形成。

图3.. 头部和颈部的神经支配

深部和浅表颈丛神经阻滞的皮肤神经支配包括颈前外侧以及耳前和耳后区域的皮肤。图3)。 要了解有关颈丛分布的更多信息,请参阅 功能性局部麻醉解剖。 

解剖地标

识别并标记了以下三个用于深颈丛阻滞的标志物(图4):

  1. 乳突
  2. Chassaignac结节(第六颈椎横突)
  3. 胸锁乳突肌后缘

图4. 颈丛的解剖标志。 显示的是横向过程 C2-C3-C4-C5-C6 的估计值。

为了估计覆盖横突的进针线,识别并标记乳突(MP)和Chassaignac结节,即第六颈椎(C6)的横突。图5).

图5. C6横突触诊。

C6横突通常在胸锁乳突肌锁骨头后方环状软骨正下方容易触及。图6)。 接下来,绘制一条连接 MP 和 Chassaignac 结节的线。 将触诊手放在胸锁乳突肌后缘的后面。 绘制这条线后,标记 C2、C3 和 C4 上的插入位点,它们分别位于 MP-C6 线上 2 厘米、4 厘米和 6 厘米,分别位于乳突的尾部。

图6. 乳突触诊。

也可以在 C3 水平进行单次注射,这被认为是安全有效的。

  • 沿各个水平的横向过程的间距指定的距离充其量只是估计值。
  • 一旦确定了两个相邻的横突,其他横突之间的间距就会遵循类似的模式。

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局部麻醉剂的选择

深颈丛阻滞需要每层 3-5 mL 局部麻醉剂以确保可靠的阻滞。 除了依靠膈神经进行充分通气的严重呼吸系统疾病患者外,大多数患者都受益于使用长效局部麻醉剂。 表1 显示了常用的局部麻醉剂,以及用于深部颈丛阻滞的麻醉起效和麻醉持续时间。 0.5% 的罗哌卡因提供了一个持续时间较长的优质阻滞,它是颈动脉内膜切除术最常见的选择之一。

表1。 颈丛深部阻滞常用局麻药。

 发作(分钟)麻醉(小时)镇痛(小时)
1.5%
甲哌卡因
(+ HCO3
– + 肾上腺素)
10-15 2.0-2.5 3-6
2%利多卡因
(+ HCO3
– + 肾上腺素)
10-15 2-3 3-6
0.5%
罗哌卡因

10-20 3-4 4-10
0.25%
布比卡因
(+肾上腺素)
10-20 3-4 4-10

设备

使用以下设备准备标准区域麻醉托盘:

  • 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布垫
  • 带有局部麻醉剂的 20 毫升注射器
  • 无菌手套和记号笔
  • 一根 1.5 英寸、25 号针头,用于皮肤浸润
  • 1.5 英寸长、22 号、短斜面针

进一步了解 局部麻醉设备。

技术

用消毒液清洁皮肤后,沿着估计横突位置的线皮下渗入局部麻醉剂。 针头应接触横突的后结节,其中各个水平的脊神经正好位于横突的前面。

阻滞针通过软管连接到带有局部麻醉剂的注射器。 阻滞针插入触诊手指之间并以垂直于皮肤的角度推进。 针的轻微尾部方向可防止针不小心插入颈脊髓。 针头不应该朝向头侧。 进针缓慢,直至接触横突(图7)。 此时,将针头抽出 1-2 mm 并稳定,以便在负吸血后每水平注射 4 mL 局麻药。 然后移除阻滞针,并在连续水平重复该过程。

图7. 在深颈阻滞期间,针插入以阻滞单个颈椎水平。

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  • 大多数患者的横突接触深度通常为 1-2 厘米。
  • 由于脊髓损伤的风险,切勿将针头推进超过 2.5 厘米。
  • 感觉异常通常在横突附近引起,但由于其非特异性放射模式,不应将其视为成功的进针位置

阻滞动力学和围手术期管理

虽然深颈阻滞可能会让患者感到不舒服,但应避免过度镇静。 在手术过程中,由于靠近手术区域,气道管理可能很困难。 颈动脉内膜切除术等手术需要患者配合进行术中神经系统评估。 过度镇静和随之而来的患者缺乏合作会导致患者在术中不安和移动。

此块的起效时间为 10-15 分钟。 发病的第一个迹象是颈丛各成分分布的感觉减弱。 需要注意的是,由于颈区各层神经元覆盖排列复杂,且从对侧交叉覆盖,颈丛阻滞麻醉往往不彻底,其使用往往需要有专业知识的人进行。熟练的外科医生在必要时用局部麻醉剂补充阻滞。

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  • 颈动脉手术还需要阻断舌咽神经分支,这在术中通过在颈动脉鞘内注射局部麻醉剂很容易完成。

上颈丛神经阻滞的功能解剖

肤浅的 颈丛 支配前外侧颈部的皮肤(见 图3)。 终末分支从胸锁乳突肌的后缘以四个不同的神经出现。 枕小神经通常是第二颈神经主干的直接分支。 然后,该茎的较大剩余部分与第三颈神经的一部分结合形成一个主干,产生耳大神经和颈横神经。 第三颈神经的另一部分向下延伸与第四颈神经的主要部分汇合形成锁骨上干,然后分成三组锁骨上神经。

解剖地标

如上所述画一条从乳突延伸到C6的线(图8)。 针插入的部位标记在这条线的中点。 这是颈浅丛的分支从胸锁乳突肌后缘后面出现的地方。

图8. 锁骨上神经阻滞。 初始注射 3 mL 局麻药在胸锁乳突肌的中点,然后沿肌肉后缘沿头侧和尾侧方向皮下注射 7 mL。

局部麻醉剂的选择

浅表颈丛神经阻滞需要 10-15 mL 局部麻醉剂(每次重定向/注射 3-5 mL)。 由于该技术不寻求运动阻滞,因此最常使用较低浓度的长效局部麻醉剂(例如,0.2-0.5% 罗哌卡因或 0.25% 布比卡因)。 然而,更高的浓度可能会导致更高的成功率和更长的阻滞持续时间。 表1 显示了局部麻醉的选择,以及麻醉和镇痛的起效时间和持续时间。

设备

使用以下设备准备标准区域麻醉托盘:

  • 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布垫
  • 20-mL 局部麻醉注射器
  • 无菌手套、记号笔
  • 用于块浸润的 1.5 英寸、25 号针头

进一步了解 局部麻醉设备.

技术

如上所述标记解剖标志和针插入点。 用消毒液清洁皮肤后,使用 25 号针头在针头插入部位出现皮肤疙瘩。 使用具有上下针重定向的“扇形”技术,将局部麻醉剂注射到胸锁乳突肌后缘下方 2-3 cm 处,然后再上方进针部位。 目标是实现颈浅丛所有四个主要分支的阻滞。

注射的目的是在皮下和胸锁乳突肌后面渗入局部麻醉剂。 应避免深针插入(例如,>1-2 cm)。

阻滞动力学和围手术期管理

浅表颈丛神经阻滞与轻微的患者不适有关,因此需要很少或不需要镇静剂。

与颈深丛阻滞相似,颈部的感觉覆盖复杂,应预期来自颈部对侧的颈丛分支一定程度的交叉覆盖。 此块的起效时间为 10-15 分钟; 阻滞的第一个迹象是颈浅丛分布的感觉减弱。

进行浅表颈丛神经阻滞时也可以使用超声引导,尽管迄今为止的研究尚未证明优于基于标志的技术。

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  • 从甲状软骨远端至胸骨上切迹的局部麻醉剂皮下中线注射也将阻塞从对侧交叉的分支。
  • 颈浅丛可以被认为是一个“野”块,对于防止颈部内侧的外科皮肤牵开器引起的疼痛非常有用。

并发症以及如何避免它们

深部和浅表颈丛神经阻滞都可能发生并发症(表2)。 感染, 血肿 形成,膈神经阻滞, 局麻药毒性, 神经损伤, 和无意的蛛网膜下腔或 硬膜外麻醉 执行这些块时都可能发生。 在一项针对颈动脉手术的 1000 个块的大型前瞻性研究中,Davies 及其同事报告只有 6 个块 (0.6%) 显示血管内注射的证据。 其他可能的并发症包括手术期间或术后期间的短暂性脑缺血发作和喉返神经阻滞。 与其他神经阻滞一样,通过细致的技术和对细节的关注可以降低并发症的风险。

表2。 颈丛阻滞的并发症和避免它们的方法。

感染• 低风险
• 采用严格的无菌技术
血肿• 避免多次穿刺,尤其是抗凝患者
• 如果颈动脉被意外刺破,则在该部位保持 5 分钟的稳定压力
膈神经阻滞• 膈神经阻滞(膈肌麻痹)总是伴随颈深丛阻滞而发生
• 严重呼吸系统疾病患者应慎重考虑深部颈椎阻滞
• 此类患者可能禁用双侧颈深阻滞
• 颈浅丛阻滞后不会出现膈神经阻滞
局麻药毒性
• 中枢神经系统毒性是颈丛阻滞最严重的后果
• 这种并发症的发生是因为颈部血管丰富,包括椎动脉和颈动脉血管,通常是由于不慎血管内注射局部麻醉剂而不是吸收引起的
• 注射过程中应仔细且频繁地进行抽吸
神经损伤• 决不能抵抗抵抗或患者抱怨注射时剧烈疼痛时注射局部麻醉剂
脊髓麻醉• 这种并发症可能在伴随颈丛神经的硬脑膜套管内注射大量局部麻醉剂时发生
• 应该注意的是,脑脊液抽吸试验阴性并不能排除局麻药鞘内扩散的可能性
• 在注射过程中避免高容量和过度压力是避免这种并发症的最佳措施

概要

综上所述,颈丛阻滞已在临床上使用了近一个世纪。 尽管对最初描述的入路进行了修改,但最常见的入路仍然是颈深丛神经阻滞的外侧入路。

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