超声引导颈丛神经阻滞- NYSORA | 纽索拉

超声引导下颈丛神经阻滞

Thomas F. Bendtsen、Sherif Abbas 和 Vincent Chan

事实

  • 适应症:颈动脉内膜切除术、颈部浅表手术(图1)
  • 探头位置:横穿胸锁乳突肌中点(后缘)
  • 目标:局麻药在颈丛浅表周围或胸锁乳突肌深处扩散
  • 局部麻醉剂:5–15 mL

图1. 颈丛阻滞的预期感觉分布。

一般考虑

的目标 超声(US)引导技术 颈丛浅神经阻滞是在C2、C3、C4神经根感觉支附近敷设局麻药。数字23)。 相对于优势 基于地标的 技术包括能够在正确的平面上可视化局部麻醉剂的扩散,从而提高成功率,并避免针插入太深和无意刺穿邻近结构。

图2. 浅、中、深颈丛神经阻滞的局麻药注射部位。

图3. 颈深丛及其主要分支和吻合的解剖。

US 引导的浅表和深部颈丛神经阻滞均已得到很好的描述。 颈深丛神经阻滞是一种先进的神经阻滞,具有潜在严重并发症的风险,例如鞘内注射或椎动脉注射。 出于这个原因,我们将主要关注颈浅丛神经阻滞技术。 它更简单、更安全,并且对于大多数适应症,它与颈深丛神经阻滞同样适用。 的理解 筋膜平面 颈部和每个神经阻滞的位置是必要的(图2)。 对于浅表颈丛神经阻滞,局部麻醉剂被注射到颈深筋膜表面。 对于浅(中)颈丛神经阻滞,在颈深筋膜的覆盖层和椎前筋膜之间进行注射,而对于深颈丛神经阻滞,局麻药在椎前筋膜深处沉积。

超声解剖

胸锁乳突肌 (SCM) 在颈浅丛 (C2-4) 的神经上形成一个“屋顶”(见 图2)。 根部结合形成四个末端分支(枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经),并从 SCM 后缘的后面出现。数字3, 45)。 神经丛可以显示为紧邻 SCM 后缘深处或外侧的一小部分低回声结节(蜂窝状外观或低回声 [暗] 椭圆形结构)(见 图5),但这并不总是显而易见的。
偶尔,耳大神经在 SCM 的表面上可见为一个小的、圆形的低回声结构。 SCM通过椎前筋膜与臂丛和斜角肌分开,可以看作是一种高回声的线性结构。 颈丛位于 SCM 后方,紧邻椎前筋膜的表面,覆盖在肌间沟上(见 图5)。 严格来说,我们所描述的技术,在颈深筋膜的覆盖层和椎前筋膜之间进行注射,因此是一种中间颈丛神经阻滞。

图4. 颈丛的解剖。 颈丛神经出现在胸锁乳突肌后缘的后方,在肌肉与颈外静脉的交叉处。 1:胸锁乳突肌。 2:乳突。 3:锁骨。 4:颈外静脉。 5:大耳神经。 可见锁骨上神经穿过锁骨。

图5. 颈丛神经(横切面)。 颈丛 (CP) 的分支可见于椎前筋膜表面,覆盖中间 (MSM) 和前 (ASM) 斜角肌,以及胸锁乳突肌 (SCM) 的后面。 白色箭头,投入颈深筋膜的筋膜; CA,颈动脉; PhN,膈神经。

麻醉分布

来自区域麻醉纲要:颈丛阻滞的认知启动。 

颈浅丛神经阻滞导致颈前外侧、耳前和耳后区域的皮肤以及胸壁上覆盖和紧邻锁骨下方的皮肤麻醉 数字1 和 6)。 颏神经、眶下神经和眶上神经是三叉神经的分支,没有颈丛神经阻滞。

图6. 头部和颈部的神经支配。

颈丛神经阻滞所需的设备包括:
• 带有线性换能器(8-18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 一个装有局部麻醉剂的 10 毫升注射器
• 一根 5 厘米、23 到 25 号的针头连接到小容量延长管上
• 无菌手套

进一步了解 局部麻醉设备.

地标和患者定位

允许舒适放置超声换能器和进针的任何患者位置都是合适的。 这种神经阻滞通常在仰卧位或半坐位进行,头部稍微远离要阻滞的一侧,以方便操作者进入。图7)。 应暴露患者的颈部和上胸部,以便评估 SCM 的相对长度和位置。 SCM 的后缘很难定位,尤其是在肥胖患者中。 要求患者将他或她的头抬离床可有助于触诊 SCM 的后缘。

图7. 颈丛神经阻滞。 (A) 横向方法。(B) 纵向方法。

目标

这种神经阻滞的目的是将针尖置于 SCM 下方的筋膜层中,靠近颈丛,位于颈筋膜和 SCM 后鞘之间的组织空间内。 如果颈丛的元素不容易看到,局部麻醉剂可以立即沉积在平面上,深入到 SCM 和颈深筋膜的浅表层和椎前筋膜表层。 5-10 毫升的局部麻醉剂通常就足够了。

来自《局部麻醉纲要》:颈丛神经阻滞的反向超声解剖,针在平面内插入和局部麻醉扩散(蓝色)。 GaN,耳大神经; SCM,胸锁乳突肌; LCa,头长肌; LCo,柯里长肌; MSM,中斜角肌; LsCa,头最长肌; LS,肩胛提肌; SPL,头脾肌; SECM,头半棘肌。

技术

在患者处于适当位置后,对皮肤进行消毒,并将换能器放置在侧颈上,在 SCM 的中点水平(大约环状软骨水平)覆盖 SCM。

一旦识别出 SCM,就向后移动换能器,直到逐渐变细的后边缘位于屏幕中间。 此时,应尝试识别臂丛和/或 间鳞片 前斜角肌和中斜角肌之间的沟。 颈丛可见为少量低回声结节(蜂窝状外观),紧邻椎前筋膜表面,覆盖在肌间沟沟上(见 图2 和 5).
一旦神经丛被识别,针头穿过皮肤、颈阔肌和颈深筋膜的覆盖层,针尖靠近神经丛放置。图8)。 由于目标的位置相对较浅,因此可以使用平面内(从内侧或外侧)和平面外方法。 负抽吸后,注射 1-2 mL 局部麻醉剂以确认正确的注射部位。 剩余的局部麻醉剂(5-15 mL)用于包裹神经丛(图9).

图8. 颈丛浅表(横切面):进针路径 (1) 和神经阻滞颈丛 (CP) 的位置。针头位于胸锁乳突肌 (SCM) 的外侧缘下方,使用换能器位于椎前筋膜浅层在横向位置(见图 7a)。 ASM,前斜角肌; CA,颈动脉; MSM,中斜角肌。

图9. 颈丛(横切面):局部麻醉剂(蓝色阴影区域)的理想分布以神经阻滞颈丛。 针道: 1. ASM,前斜角肌; CA,颈动脉; CP,颈丛; MSM,中斜角肌; SCM,胸锁乳突肌。

如果神经丛不可见,可以使用替代的胸锁乳突下入路。 在这种情况下,针头从 SCM 后面穿过,针尖指向 SCM 和椎前筋膜之间的空间,靠近 SCM 的后缘(数字7b, 1011)。 给予局部麻醉剂(5-15 mL),并应在 SCM 和下面的椎前筋膜之间分层观察(图12)。 如果局部麻醉剂的注射似乎没有导致适当的扩散,则可能需要重新定位针头并进一步注射。 由于颈丛由纯粹的感觉神经组成,通常不需要高浓度的局麻药; 罗哌卡因 0.25–0.5%、布比卡因 0.25% 或利多卡因 1% 就足够了

图10. 颈丛(纵观):在胸锁乳突肌 (SCM) 外侧缘下方的颈丛 (CP) 元素。

图11。 颈丛(纵观):针位置以神经阻滞颈丛(CP)。

图12. 颈丛(纵观):局部麻醉剂在颈深筋膜下的理想扩散,以神经阻滞颈丛(CP)。

TIPS

神经丛的可视化对于执行这种神经阻滞不是必需的,因为神经丛可能并不总是很明显。 向 SCM 深处施用 10 mL 局部麻醉剂可提供可靠的神经阻滞,而无需确认神经丛的位置。

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