超声引导下颈丛神经阻滞

Thomas F. Bendtsen、Sherif Abbas 和 Vincent Chan

事实

• 适应症：颈动脉内膜切除术、颈部浅表手术（图1)
• 探头位置：横穿胸锁乳突肌中点（后缘）
• 目标：局麻药在颈丛浅表周围或胸锁乳突肌深处扩散
• 局部麻醉剂：5–15 mL

图1. 颈丛阻滞的预期感觉分布。

一般考虑

的目标 超声（US）引导技术 颈丛浅神经阻滞是在C2、C3、C4神经根感觉支附近敷设局麻药。数字2 和 3）。 相对于优势 基于地标的 技术包括能够在正确的平面上可视化局部麻醉剂的扩散，从而提高成功率，并避免针插入太深和无意刺穿邻近结构。

图2. 浅、中、深颈丛神经阻滞的局麻药注射部位。

图3. 颈深丛及其主要分支和吻合的解剖。

US 引导的浅表和深部颈丛神经阻滞均已得到很好的描述。 颈深丛神经阻滞是一种先进的神经阻滞，具有潜在严重并发症的风险，例如鞘内注射或椎动脉注射。 出于这个原因，我们将主要关注颈浅丛神经阻滞技术。 它更简单、更安全，并且对于大多数适应症，它与颈深丛神经阻滞同样适用。 的理解 筋膜平面 颈部和每个神经阻滞的位置是必要的（图2）。 对于浅表颈丛神经阻滞，局部麻醉剂被注射到颈深筋膜表面。 对于浅（中）颈丛神经阻滞，在颈深筋膜的覆盖层和椎前筋膜之间进行注射，而对于深颈丛神经阻滞，局麻药在椎前筋膜深处沉积。

超声解剖

胸锁乳突肌 (SCM) 在颈浅丛 (C2-4) 的神经上形成一个“屋顶”（见 图2）。 根部结合形成四个末端分支（枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经），并从 SCM 后缘的后面出现。数字3, 4 和 5）。 神经丛可以显示为紧邻 SCM 后缘深处或外侧的一小部分低回声结节（蜂窝状外观或低回声 [暗] 椭圆形结构）（见 图5)，但这并不总是显而易见的。
偶尔，耳大神经在 SCM 的表面上可见为一个小的、圆形的低回声结构。 SCM通过椎前筋膜与臂丛和斜角肌分开，可以看作是一种高回声的线性结构。 颈丛位于 SCM 后方，紧邻椎前筋膜的表面，覆盖在肌间沟上（见 图5）。严格来说， 技术 我们描述的是，在颈深筋膜的覆盖层和椎前筋膜之间进行注射，因此是中间颈丛神经阻滞。

图4. 颈丛的解剖。 颈丛神经出现在胸锁乳突肌后缘的后方，在肌肉与颈外静脉的交叉处。 1：胸锁乳突肌。 2：乳突。 3：锁骨。 4：颈外静脉。 5：大耳神经。 可见锁骨上神经穿过锁骨。

图5. 颈丛神经（横切面）。 颈丛 (CP) 的分支可见于椎前筋膜表面，覆盖中间 (MSM) 和前 (ASM) 斜角肌，以及胸锁乳突肌 (SCM) 的后面。 白色箭头，投入颈深筋膜的筋膜； CA，颈动脉； PhN，膈神经。

麻醉分布

来自区域麻醉纲要：颈丛阻滞的认知启动。 

颈浅丛神经阻滞导致颈前外侧、耳前和耳后区域的皮肤以及胸壁上覆盖和紧邻锁骨下方的皮肤麻醉 数字1 和 6）。 颏神经、眶下神经和眶上神经是三叉神经的分支，没有颈丛神经阻滞。

图6. 头部和颈部的神经支配。

颈丛神经阻滞所需的设备包括：
• 带有线性换能器（8-18 MHz）、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 一个装有局部麻醉剂的 10 毫升注射器
• 一根 5 厘米、23 到 25 号的针头连接到小容量延长管上
• 无菌手套

进一步了解 局部麻醉设备.

地标和患者定位

允许舒适放置超声换能器和进针的任何患者位置都是合适的。 这种神经阻滞通常在仰卧位或半坐位进行，头部稍微远离要阻滞的一侧，以方便操作者进入。图7）。 应暴露患者的颈部和上胸部，以便评估 SCM 的相对长度和位置。 SCM 的后缘很难定位，尤其是在肥胖患者中。 要求患者将他或她的头抬离床可有助于触诊 SCM 的后缘。

图7. 颈丛神经阻滞。 (A) 横向方法。(B) 纵向方法。

目标

这种神经阻滞的目的是将针尖置于 SCM 下方的筋膜层中，靠近颈丛，位于颈筋膜和 SCM 后鞘之间的组织空间内。 如果颈丛的元素不容易看到，局部麻醉剂可以立即沉积在平面上，深入到 SCM 和颈深筋膜的浅表层和椎前筋膜表层。 5-10 毫升的局部麻醉剂通常就足够了。

来自《局部麻醉纲要》：颈丛神经阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 GaN，耳大神经； SCM，胸锁乳突肌； LCa，头长肌； LCo，柯里长肌； MSM，中斜角肌； LsCa，头最长肌； LS，肩胛提肌； SPL，头脾肌； SECM，头半棘肌。

技术

在患者处于适当位置后，对皮肤进行消毒，并将换能器放置在侧颈上，在 SCM 的中点水平（大约环状软骨水平）覆盖 SCM。

一旦识别出 SCM，就向后移动换能器，直到逐渐变细的后边缘位于屏幕中间。 此时，应尝试识别臂丛和/或 间鳞片 前斜角肌和中斜角肌之间的沟。 颈丛可见为少量低回声结节（蜂窝状外观），紧邻椎前筋膜表面，覆盖在肌间沟沟上（见 图2 和 5).
一旦神经丛被识别，针头穿过皮肤、颈阔肌和颈深筋膜的覆盖层，针尖靠近神经丛放置。图8）。 由于目标的位置相对较浅，因此可以使用平面内（从内侧或外侧）和平面外方法。 负抽吸后，注射 1-2 mL 局部麻醉剂以确认正确的注射部位。 剩余的局部麻醉剂（5-15 mL）用于包裹神经丛（图9).

图8. 颈丛浅表（横切面）：进针路径 (1) 和神经阻滞颈丛 (CP) 的位置。针头位于胸锁乳突肌 (SCM) 的外侧缘下方，使用换能器位于椎前筋膜浅层在横向位置（见图 7a）。 ASM，前斜角肌； CA，颈动脉； MSM，中斜角肌。

图9. 颈丛（横切面）：局部麻醉剂（蓝色阴影区域）的理想分布以神经阻滞颈丛。 针道： 1. ASM，前斜角肌； CA，颈动脉； CP，颈丛； MSM，中斜角肌； SCM，胸锁乳突肌。

如果神经丛不可见，可以使用替代的胸锁乳突下入路。 在这种情况下，针头从 SCM 后面穿过，针尖指向 SCM 和椎前筋膜之间的空间，靠近 SCM 的后缘（数字7b, 10 和 11）。 给予局部麻醉剂（5-15 mL），并应在 SCM 和下面的椎前筋膜之间分层观察（图12）。 如果局部麻醉剂的注射似乎没有导致适当的扩散，则可能需要重新定位针头并进一步注射。 由于颈丛由纯粹的感觉神经组成，通常不需要高浓度的局麻药； 罗哌卡因 0.25–0.5%、布比卡因 0.25% 或利多卡因 1% 就足够了

图10. 颈丛（纵观）：在胸锁乳突肌 (SCM) 外侧缘下方的颈丛 (CP) 元素。

图11。 颈丛（纵观）：针位置以神经阻滞颈丛（CP）。

图12. 颈丛（纵观）：局部麻醉剂在颈深筋膜下的理想扩散，以神经阻滞颈丛（CP）。

TIPS

神经丛的可视化对于执行这种神经阻滞不是必需的，因为神经丛可能并不总是很明显。 向 SCM 深处施用 10 mL 局部麻醉剂可提供可靠的神经阻滞，而无需确认神经丛的位置。

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