膝神经阻滞

块一目了然

在进入膝关节囊之前为膝关节（膝神经）提供神经支配的感觉分支周围的浸润。

主治： 慢性膝关节疼痛、全膝关节置换术或与中度至重度相关的手术术后膝关节疼痛
目标： 局部麻醉剂扩散到膝动脉旁（如果可见）或股骨和胫骨骨骺和骨干的交界处
局麻药量： 每根神经 4 至 5 mL

一般注意事项

膝神经阻滞和射频消融疗法最初被描述用于治疗严重的慢性病疼痛膝盖的。块技术的扩展版本超声（美国）引导最近推出了用于在膝关节手术后提供镇痛。浸润仅针对膝关节的感觉分支，保持股四头肌的肌肉力量。因此，这种新颖的镇痛技术可以用作替代方案股神经和内收肌管阻滞未指明或不可取。

在透视引导下首次报道的膝神经阻滞是基于骨性标志。 US 的引入可以轻松识别相同的标志，并提供识别注射部位所需的软组织和血管的额外可视化。可用数据仍然有限；然而，病例系列显示在围手术期使用膝神经阻滞的结果很有希望。目前正在进行临床试验，以确定这种新技术治疗全膝关节置换术后急性疼痛的疗效。

限制

膝神经的数量和轨迹各不相同，并且由于它们的体积小，它们无法用可用的美国技术进行可视化。膝神经阻滞基于 US 标志，这可能导致镇痛效果不一致，尤其是在使用少量局部麻醉剂 (LA) 的情况下。

特定风险

膝下外侧神经 (ILGN) 靠近腓总神经 (CPN) 是导致意外 CPN 阻滞导致足下垂的危险因素。因此，如果计划进行去神经支配来治疗慢性疼痛，则可以避免这种神经。血管或关节内穿刺是其他潜在风险。

解剖学

膝关节的神经支配很复杂，有来自股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支。图1）。个体间的差异解释了文献中关于命名法和膝神经起源的差异。

图1。 膝关节的神经支配。上内侧和上外侧膝关节神经（来自坐骨神经或来自股神经）的起源是有争议的。

为了便于理解膝关节的神经支配，大多数作者将膝关节分为前室和后室，然后将前室进一步分为四个象限。出于技术描述的目的，膝神经称为上外侧 (SLGN)、上内侧 (SMGN)、下外侧 (ILGN) 和下内侧 (IMGN) 膝神经，它们主要支配每个相应的象限。几项尸体研究也显示了其他分支的贡献，例如腓返神经、股内侧神经、中间神经、外侧神经和髌下神经分支。

SLGN 绕股骨干走行，穿过股外侧肌和外上髁之间。它伴随上膝外侧动脉。
SMGN 绕股骨干走行，沿着膝上动脉，在大收肌腱和股内侧肌下方的内上髁之间穿过。
ILGN 围绕胫骨外侧上髁走行，深入外侧副韧带，继膝外侧下动脉，腓骨头上方。
IMGN 在胫骨内侧上髁和侧副韧带插入点之间的内侧副韧带下方水平走行。它伴随膝内侧下动脉。
腓返神经起自腓总神经的腘下区，在腓骨周围水平行进，穿过腓骨头正下方，行进至胫骨前外侧上髁上方。它伴随着复发的胫骨动脉。

超声视图

根据在尸体上进行的研究，膝关节神经与膝盖水平骨标志的相对位置似乎是一致的，为超声引导阻滞提供了可靠的解剖学基础。美国的地标建筑是骨肌肉的股骨和胫骨干骺端（骨骺和骨干之间的连接处）水平的平面。其他标志是相应的动脉，它们遵循与神经和副韧带相同的路径（图2).

图2。 冠状平面上膝神经的声波解剖。 SLGA，膝上外侧动脉； SMGA，膝上动脉； ILGA，膝下动脉； IMGA，膝下动脉。 (A) 膝上神经的传感器位置和声波解剖。 (B) 下内侧膝神经的传感器位置和声波解剖。 (C) 膝上外侧神经的换能器位置和声波解剖。 (D) 下外侧膝神经的传感器位置和声波解剖。

镇痛药的分布

膝状神经阻滞是一种运动保留技术，可麻醉支配膝关节的感觉末梢分支，从而麻醉膝关节前室。各神经的麻醉分布大多在相应的象限内。

块准备

设备

传感器： 高频、线性传感器
针： 50 毫米、22 号、短斜角针头

进一步了解局部麻醉设备.

局部麻醉药

建议使用长效 LA，如布比卡因或罗哌卡因 (0.25-0.5%)，每根神经的体积为 4 至 5 mL。

患者定位

通过在腘窝中放置一个枕头，将患者置于仰卧位，膝盖略微弯曲（图3).

图3。 执行膝神经阻滞的患者体位。

技术

初始传感器位置和扫描技术

SLGN： 换能器以冠状方向放置在股骨外上髁上方，然后向近端移动以观察骨干骺端。在此水平股外侧肌深筋膜和股骨之间可以看到膝上外侧动脉（见图 30-2A）。
SMGN： 换能器以冠状方向放置在股骨内上髁上方（见图 30-2B）。探头稍微向近端移动，以观察内收肌结节前方的骨干骺端。在股内侧肌深筋膜和股骨之间的这个水平可以看到 SMG 动脉。
ILGN： 换能器以冠状方向放置在远端膝关节的外侧上。在识别出胫骨的外上髁后，将探头向远端移动以观察腓骨头。在侧副韧带和胫骨外侧髁之间可以看到膝下外侧动脉（见图 2C）。
IMGN： 换能器以冠状方向放置在胫骨内侧髁上方，并向远端移动以观察骨骼的干骺端。在这个水平，内侧副韧带下方可见下内侧膝动脉（见图 2D）。
此外，也可以阻断腓返神经：将探头以冠状方向放置在远端膝关节前外侧的上方，以观察腓骨前侧胫骨外侧骨骺和骨干的交界处。胫骨复发动脉可见于骨表层。

针的方法和轨迹

一旦确定了注射部位，针尖就会靠近血管（如果看到），直到使用平面内或平面外方法感觉到骨接触。或者，换能器可以是旋转在横向方向，并且针尖朝向骨表面重新定向。确认位置正确后，注入 LA 的其余部分（图4).

图4。 膝神经的反向超声解剖显示针插入和局部麻醉剂的分布。 SLGN、膝上外侧神经和动脉； SMGN、上内侧膝神经和动脉； ILGN、膝下外侧神经和动脉； IMGN、下内侧膝神经和动脉。

目录

合作者