下肢皮肤神经阻滞

Jerry D. Vloka 和 Luc Van Keer

引言

股外侧皮神经、股后皮神经、隐神经、腓肠神经和腓浅神经阻滞是用于各种浅表外科手术的有用麻醉技术，并且并发症风险低。

适应症和禁忌症

股骨外侧皮肤 神经阻滞 已被用于提供麻醉 小儿患者 接受肌肉活检并在老年患者股骨颈手术后提供镇痛。 股后皮神经阻滞用于在大腿后部进行的任何外科手术。 大隐神经、腓肠神经和腓浅神经阻滞可用作 踝关节阻滞 为足部和脚踝提供完全麻醉，或者可以单独使用它们为足部和脚踝的特定部位提供麻醉。 下肢皮神经阻滞的禁忌症很少，但包括进针部位的局部感染和对局麻药的过敏。

功能解剖学

通过在肌肉筋膜上方的皮下层注射局部麻醉剂来阻断四肢的皮神经。 皮下组织含有数量不等的脂肪、浅表神经和血管。 这个区域的深处是一层坚韧的膜层，下肢的深层筋膜包围着腿部的肌肉。 这个深筋膜被许多浅表神经和血管穿透。

下肢的皮肤神经支配是由属于腰椎和坐骨神经丛的神经完成的。数字1 和 2）。 对相关解剖结构进行了更详细的回顾，并提供了对单个阻滞程序的描述。 功能性局部麻醉解剖.

图1。 下肢皮肤神经支配，前视图。

图2。 下肢皮肤神经支配，后视图。

局部麻醉剂的选择

不限 局麻药 可用于下肢皮肤阻滞； 选择主要基于所需的块持续时间。 因为这些阻滞不会导致运动阻滞，所以最常选择长效局部麻醉剂（例如，0.2%–0.5% 罗哌卡因或 0.25%-0.5% 布比卡因）。 在脚踝区域进行阻滞时，避免使用肾上腺素始终是谨慎的做法，因为这可能会减少流向脚趾的血流量。 阻滞的起效时间取决于使用的局部麻醉剂（表1).

股外侧皮神经阻滞

一般注意事项

该块可用于为接受大腿外侧皮肤移植的患者提供完全麻醉，也可与 股骨阻滞 or 坐骨神经阻滞. 据报道，它的用途也可作为感觉性感觉异常的诊断工具，即大腿外侧股骨皮神经的神经痛。

麻醉分布

股外侧皮神经提供大腿前外侧的感觉（见 图1)。 然而，在一些患者中，神经也可以提供令人惊讶的大腿前侧神经支配区域。

患者定位

患者处于仰卧位，触诊和标记髂前上棘。

解剖地标

股外侧皮神经阻滞的主要标志是髂前上棘。 股外侧皮神经出自腰大肌外侧缘，斜向穿过髂肌，朝向髂前上棘，供应髂窝壁层腹膜。 然后神经在腹股沟韧带后面或通过腹股沟韧带进入大腿，可变内侧到髂前棘（通常约1厘米）或通过缝匠肌的肌腱起点，分为前支和后支。

前支在髂前上棘远端约 10 cm 处变得浅表，为大腿前部和外侧部的皮肤提供神经支配，直至膝盖。 它与股神经前支的皮支和隐神经的髌下支末端相连，形成髌骨丛。 后支比前支更高地刺穿阔筋膜，分开供应从大转子到大腿中部的外侧表面的皮肤，偶尔也供应臀部皮肤。

技术

将一根 22-25 号针头插入髂前上棘内侧 2 cm 和远端 2 cm 处（图3)。 当针穿过阔筋膜时，针会被推进直到失去阻力或感觉到“砰”的一声。 由于这种筋膜“给予”并不一致，并且从业者的感知可能不同，局部麻醉剂以扇形方式在阔筋膜上方和下方从内侧到外侧注射。 为该块注入 10 mL 的局部麻醉剂。 虽然股外侧皮神经是感觉神经，但相对较高浓度的 lo,g 作用局部麻醉剂有助于提高成功率（0,5% 罗哌卡因或布比卡因），因为这是必不可少的“盲法”技术。 或者， 神经刺激器 (2 mA, 1 ms) 可用于在神经的典型分布中选择感觉异常，以确保其位置。

图3。 股外侧皮神经阻滞。 该块的标志是髂前上棘。

当用于为大腿外侧的皮肤移植物采集部位提供麻醉时，在开始采集之前概述特定患者股外侧皮神经的外周神经支配。 由于附近没有较大的血管结构或其他器官，因此股外侧皮神经阻滞引起并发症的风险很小。

大腿后部皮神经

一般注意事项

该块已用于烧伤患者的供体皮肤，用于从大腿后部进行移植，或作为短大隐静脉剥除术中腘窝/股后皮神经阻滞的一部分。

麻醉分布

大腿后皮神经支配股外侧皮神经和股前皮神经之间大腿后部的皮肤（见 图2).

患者定位

患者可以俯卧，侧卧位（如图所示） 数字4 和 5)，或仰卧，腿抬高 90 度。

图4。 大腿后部皮神经阻滞，臀下入路。

图5。 大腿后部皮神经阻滞，大腿中部入路。

解剖地标

股后皮神经起自第一和第二骶支的背侧支以及第二和第三骶支的腹侧支。

它穿过梨状肌下方的坐骨大孔，并在臀大肌下方与臀下血管一起下降，位于坐骨神经的后部或内侧。 然后神经在大腿后部下降到阔筋膜。 它的分支都是皮肤的，分布在臀区、会阴部和大腿和小腿的屈肌方面。

技术

识别臀襞并皮下注射 10 mL 局部麻醉剂以引起皮肤风团（见 图4)。 此外，在臀肌折痕中点，更深层次注入5mL局麻药，采用扇形手法，到达深筋膜未出的神经。 为阻断膝关节以上大腿后皮神经，作为短大隐静脉剥除术（作为腘窝阻滞的补充），沿腘窝折痕上方10cm处皮下注射5mL局麻药。看 数字 5).

隐神经阻滞

一般注意事项

大隐神经阻滞最常与 坐骨神经阻滞 or 腘窝 补充各种血管、骨科和足科手术的小腿麻醉。 大隐神经是股神经的终末皮支。 它的过程是在脚踝和足部内侧皮肤的皮下组织中。 足部的所有皮神经都应该被认为是一个神经元网络，而不是明确定义的特定神经的神经支配区域。

来自《局部麻醉纲要》：大隐神经阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 TA，胫骨前肌； SaN，大隐神经； SaV，大隐静脉。

麻醉分布

隐神经支配小腿内侧、前内侧和后内侧的皮肤，从膝盖以上（髌骨丛的一部分）到在某些情况下低至第一跖趾关节。数字1 和 7).

图7。 隐神经解剖。 大隐神经穿过缝匠肌 (1)、髌下支 (2)、大隐神经在大腿内侧 (3) 的下降。

患者定位

患者仰卧，腿部由脚踏板支撑。

解剖地标

该块的主要标志是胫骨粗隆，胫骨前部的一个易于识别和触诊的骨突出，距髌骨几厘米远。图6）。 大隐神经是股神经最大的皮支。 它下降到股动脉的外侧进入内收管，在那里它向前交叉成为动脉的内侧。 它沿着缝匠肌后面的膝盖内侧垂直行进，刺穿缝匠肌和股薄肌腱之间的阔筋膜，然后变成皮下。 从这里，它通过长大隐静脉下降到腿的内侧。 请注意，大隐神经在进入皮下空间时会分成许多小分支，因此，通常很难实现整个大隐神经网络的阻滞。

图6。 胫骨粗隆。 触诊大隐神经阻滞的标志。

技术

膝下区域阻滞是在患者仰卧位时进行的。 将 10 到 XNUMX mL 的局部麻醉剂以环状深度皮下注射，从胫骨髁内侧表面开始，到小腿上背内侧结束。数字 8).

还描述了一种基于大隐静脉和神经密切关系的perivenous技术，以实现更高的成功率。 首先，在独立位置使用围绕腿的止血带识别大隐静脉。 该技术包括以扇形方式在腿内侧的静脉周围注射 5 mL 局部麻醉剂，就在髌骨远端。 然而，这种技术带来的风险很小 血肿 如果大隐静脉被刺破。

图8。 隐神经阻滞。 显示的是在胫骨结节水平的腿部内侧以圆周方式皮下注射 10 mL 局部麻醉剂。

在经缝匠入路中，患者处于仰卧位，皮团在缝匠肌腹上方隆起。 可以在膝盖上方触诊缝匠肌，同时腿部伸展并主动抬高。 针头在髌骨上方 1 指宽处插入，略在冠状面后方，并通过缝匠肌的肌腹稍向尾侧，直到阻力丧失识别缝匠肌下脂肪组织。 插入深度通常在 1.5 到 3.0 厘米之间。 抽血阴性后，注入 10 mL 局麻药。

对于足部手术，最好将隐神经阻滞在内踝上方，类似于踝部阻滞技术（图9）。 使用 1.5 英寸。 针头，将 6-8 mL 局部麻醉剂以环状方式直接在内踝上方皮下注射。 该阻滞最常见的并发症是注射部位的大隐静脉血肿。

图9。 隐神经阻滞，内踝上方远端入路。

大隐神经也可以通过使用 神经刺激器 技术和进行小容量股神经阻滞（见 股神经阻滞)。 在获得内侧肌肉反应（表现为股内侧肌收缩）或前部肌肉反应（表现为股直肌收缩和髌骨抬高）后注射 10 mL 局部麻醉剂，可导致高发生率阻止成功。

与标准股骨阻滞相比，股神经内侧室的神经刺激需要更少的局麻药量。

在比较大隐神经阻滞的不同入路时，经缝间入路导致小腿内侧感觉阻滞 100%，而股周和膝下区域阻滞成功率仅为 70%。 股骨内侧髁阻滞导致 40% 的患者出现腿部内侧感觉阻滞，只有 25% 的患者内踝完全麻醉。 这支持了之前一项研究的结果，在该研究中，94% 的患者在经肌间隐神经阻滞后内踝完全麻醉。 然而，大隐神经往往达不到内踝水平。 超声引导技术的引入和支持其作为股骨阻滞替代全膝关节置换术的几项研究极大地增加了对经关节（或“内收肌”) 接近隐神经。

腓肠神经阻滞

一般注意事项

腓肠神经阻滞用于踝和足外侧的浅表手术，并与 踝关节阻滞 用于足部和脚趾手术。

来自《局部麻醉纲要》：腓肠神经阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 PBM，腓骨短肌； SunN，腓肠神经； SSV，小隐静脉。

麻醉分布

腓肠神经沿足外侧和小脚趾支配小腿远端三分之一的后外侧皮肤（见 图1).

患者定位

对于阻滞程序，患者可以俯卧或仰卧，脚踝由脚踏板支撑。

解剖地标

腓肠神经是胫神经的一个分支，在腿部近端穿过深筋膜，并与腓总神经的一个分支相连。 它在小隐静脉附近和外踝和跟骨之间下降。

技术

使用 1.5 英寸、25 号的针头，在跟腱外侧和外踝正上方提起一个皮团（图10）。 然后将针头穿过风团插入腓骨，同时注射 6-8 mL 局部麻醉剂。

图10。 腓肠神经阻滞。

表层腓骨阻滞

一般注意事项

腓浅神经阻滞单独使用或与其他阻滞联合用于足部手术或上行静脉造影。

麻醉分布

腓浅支为所有脚趾的背侧皮肤提供神经支配，除了第五趾的外侧和第一和第二脚趾的相邻侧（见 数字1 和 2).

解剖地标

腓浅神经起始于腓总分叉处。 它刺穿腿部远端三分之一的深筋膜。 它沿着与趾长伸肌相邻的腿下行，在那里它在脚踝上方分成末端分支。

患者定位

对于阻滞程序，患者可以仰卧，脚踝支撑脚凳。

技术

腓浅神经直接在外踝上方和内侧被阻断。 注射5～10mL局麻药，从拇长伸肌腱至外踝前表面形成皮下风团。图11).

图11.腓浅阻滞。

并发症

下肢皮神经阻滞很少引起并发症。 可能的并发症和如何避免它们的建议在 表2.

概要

在日常临床实践中，下肢皮肤神经阻滞有很多用途。 这些块很容易执行，几乎没有并发症。

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