股神经阻滞 - 地标和神经刺激技术 - NYSORA | 纽索拉

股神经阻滞 - 地标和神经刺激器技术

Jerry D. Vloka、Admir Hadzic 和 Philippe Gautier

引言

股神经阻滞是临床上最适用的神经阻滞技术之一,操作相对简单,并发症风险低,成功率高。

适应症

单次注射技术

股神经阻滞非常适合大腿前侧的手术和膝盖以下小腿内侧的浅表手术。 一些例子包括股四头肌腱修复或股四头肌肌肉活检、长大隐静脉剥离以及股骨和膝关节手术后的术后疼痛管理。

可以放置神经周围导管,为股骨颈或股骨干骨折的患者提供长时间的镇痛。 股神经阻滞在全膝关节置换术后提供有效的镇痛。 股神经阻滞也可用于补充坐骨神经或腘窝阻滞,以提供小腿和脚踝的完全麻醉。

连续技术

持续股神经阻滞的主要适应症是股骨或膝关节大手术后的疼痛管理。 此外,与单剂量技术或安慰剂相比,连续股神经阻滞显着降低了全髋关节置换患者术后吗啡的消耗量。

连续股神经阻滞可为股骨干或股骨颈骨折患者提供出色的镇痛效果。 它的相对简单性使其特别适用于在急诊室提供镇痛,促进身体和放射学检查以及股骨或髋部骨折的操作。 膝关节大手术后,连续股神经阻滞比肠胃外给予阿片类药物(IV PCA,肌内)或关节内镇痛更能缓解疼痛。 对于膝关节手术,连续股骨阻滞与连续腰丛阻滞或连续硬膜外镇痛一样有效,但并发症较少。

禁忌症

股神经阻滞的相对禁忌症包括既往髂腹股沟手术(股血管移植、肾移植)、腹股沟大淋巴结或肿瘤、局部感染、腹膜感染和既往存在股神经病变。

解剖学

股神经是腰丛的最大分支。 它由L2、L3和L4脊神经前支的背侧分支形成。 它从腰大肌的外侧边缘出现,大约在该肌肉的中三分之一和下三分之一的交界处。 随着它的路线到大腿,它仍然深入到髂筋膜。 它进入腹股沟韧带后方的大腿,位于股动脉的外侧和稍后方(图1)。 在这个水平,它位于阔筋膜和髂筋膜的深处(图2)。 随着神经进入大腿,它分为前支和后支(图3)。 前支位于髂筋膜上方,支配缝匠肌和耻骨肌(图4) 和大腿前部和内侧的皮肤。

图1。 股骨三角区的解剖关系。

图2。 组织鞘与股神经、动脉和静脉的关系。

图3。 股神经在阻滞水平的组成。

图4。 股神经的运动分支。

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在肥胖患者中,可以通过让助手横向缩回小腹来帮助识别腹股沟折痕(见 图7).

设备

使用以下设备准备标准区域麻醉托盘:

  • 无菌毛巾和纱布包
  • 20-mL 局部麻醉注射器
  • 无菌手套、记号笔
  • 一个 25 号 1.5 英寸。 皮肤浸润针
  • 一根 5 厘米长的短斜面绝缘刺激针
  • 外周神经刺激器和表面电极
  • 注射压力监测器

进一步了解 外周神经阻滞设备

块技术

患者体位。 患者仰卧位。 同侧肢体外展 10-20 度并略微外旋,脚外侧搁在桌面上。

进针部位(图5) 位于股骨折痕处,但在腹股沟折痕下方,紧邻股动脉脉搏外侧 (1 cm)。 后支位于髂筋膜下,支配股四头肌和膝关节,并发出隐神经。 大隐神经供应膝盖以下小腿内侧的皮肤(图6).

地标

以下标志用于确定进针部位:腹股沟韧带、腹股沟皱襞、股动脉(见 图6).

图5。 股神经阻滞的解剖标志。 进针部位 (X) 位于腹股沟皱褶正下方,股动脉脉搏外侧 1-2 cm。

图 6. 股神经的感觉神经支配和股神经阻滞麻醉的分布。

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  • 当回想股神经与腹股沟折痕处血管的关系时,想想从内侧到外侧的助记 VAN(静脉、动脉、神经)是很有用的。
  • 股神经在股骨折痕处接近,而不是在腹股沟韧带处。

单次注射技术

在肥胖患者中,下腹部横向缩回以允许进入腹股沟区域(图7)。 针头连接到电流强度为 1 mA (0.1 msec/2 Hz) 的神经刺激器,并以 30 至 45 度角沿头侧方向与皮肤成 XNUMX 度至 XNUMX 度角引入(图8).

图7。 在股神经阻滞期间,腹部被横向缩回以促进解剖结构的暴露。

图8。 针连接到设置为 1 mA 电流强度的神经刺激器,并以 30 到 45 度角沿头侧方向与皮肤接触。

针穿过阔筋膜和髂筋膜,当针刺穿筋膜时,通常会产生某种“砰砰”的感觉。 随着股四头肌收缩(即髌骨抽动)的获得,电流在进针时逐渐减小。 当电流输出在 0.3 和 0.5 mA 之间引起髌骨抽搐时,针的位置就足够了。 负向愿望后; 注射 15–20 mL 局部麻醉剂。 一些对神经刺激的常见反应和适当的故障排除措施在 表1.

表1。 对神经刺激的共同反应和获得​​股神经抽搐的动作。

获得响应解释问题操作
没有反应针头插入太内侧或太外侧股动脉未正确定位遵循技术中所述的系统侧向角度和针头重新插入
骨接触针头接触臀部或耻骨上支针插得太深撤回到皮肤的水平并重新插入另一个方向
本地抽搐直接刺激髂腰肌或耻骨肌插入太深撤回到皮肤的水平并重新插入另一个方向
缝匠肌的抽搐Sartorius 肌肉抽搐针尖在股神经主干稍前内侧横向重定向针头并深入 1-3 毫米
血管穿刺针头置入股动脉或股骨回旋动脉,较少见 - 股静脉针头位置太内侧横向拉出并重新插入 1 厘米
髌骨抽搐刺激股神经主干没有接受并注射局部麻醉剂

还描述了多次注射技术,其中分别识别股外侧肌、中间肌和内侧肌抽搐,并在每个神经分支上分别注射局部麻醉剂。 与单次注射相比,所需的局麻药总量和阻滞起效时间显着减少。 然而,14% 的患者报告感觉异常,28% 的患者报告在阻滞性能期间感到不适。 因此,该技术已被大量放弃,因为它是不必要的。

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  • 针尖必须位于髂筋膜下方以获得完整的股神经阻滞。
  • 不需要大于 15-20 mL 的体积,因为它与更好的成功率无关。

连续股神经阻滞

连续技术类似于单次注射技术。 在穿过阔筋膜和髂筋膜后,针头前进以使用 0.3 和 0.5 mA(0.1 毫秒)之间的电流输出引发髌骨抽搐(图9).

然后将导管插入针尖外 5 cm 处并固定到位。 在血液抽吸试验阴性后,注射 10 mL 的大剂量局部麻醉剂,然后连续输注稀释的局部麻醉剂和/或每小时 5 mL 的间歇性大剂量。 (图10).

  • 髂筋膜下的导管插入应该没有阻力。 如果不是这种情况,则针头可能不在髂筋膜下方。 针头应撤回皮肤并重新插入。

图9。 连续股神经阻滞:进针。

图10。 通过股骨导管注射后,注射液在髂筋膜下方的扩散。 (经比利时布鲁塞尔的 Philippe Gautier 博士许可使用。)

块评估

感觉阻滞通过对大腿前部和内侧(股神经)和小腿内侧(隐神经)进行冷或针刺试验来评估。 通过要求患者伸展膝盖(例如,将脚抬离桌子)来评估运动阻滞。

局部麻醉剂的选择

单次注射技术

对于手术麻醉,根据预期的手术持续时间,经常使用甲哌卡因或利多卡因 1.5–2.0% 或罗哌卡因 0.5%–0.75%。 对于单独的术后镇痛,更稀释浓度的长效局部麻醉剂(例如罗哌卡因或布比卡因 0.2%–0.25%)是合适的。 不同类型和浓度的局麻药的麻醉和镇痛的起效时间和平均持续时间见表 表2.

表2。 股骨阻滞中 20 ml 局麻药的起效和持续时间。

 发作(分钟)麻醉(小时)镇痛(小时)
3% 2-氯普鲁卡因10-1512
3% 2-氯普鲁卡因 (+ HCO3 + Epi)10-151.5-22-3
1.5% 甲哌卡因15-202-33-5
1.5% 甲哌卡因 (+ HCO3 + Epi)15-202-53-8
2%利多卡因10-202-53-8
0.5% 罗哌卡因15-304-85-12
0.75% 罗哌卡因10-155-106-24
0.5 布比卡因15-305-158-30

连续技术

初始推注 10–15 mL,然后输注稀释浓度(例如 0.2% 罗哌卡因)。 典型的输注方案是 5 mL/h 基础输注和 5 mL/q60min 患者自控推注。

有关更多信息,请参见 连续外周神经阻滞:局部麻醉溶液和输液策略。

股神经阻滞的围手术期管理

股神经阻滞的表现与轻微的患者不适有关,因为针头仅穿过腹股沟区域的皮肤和脂肪。 股神经阻滞与股四头肌无力有关,导致其在某些实践中的使用减少,特别是在超声可用于收肌管阻滞的情况下。 这是因为受阻侧的膝关节伸展和负重受到股神经阻滞的影响,必须向患者清楚地解释,以减少跌倒的风险。 在股神经阻滞后使用膝关节固定器进行行走已被证明可以降低跌倒的风险,尤其是在全膝关节置换术后。

并发症以及如何避免它们

股神经阻滞的并发症包括血管穿刺、血肿压迫股神经、局部麻醉溶液扩散到硬膜外腔导致硬膜外阻滞、导管剪切和股神经损伤(发生率为 0.25%)。 对于连续导管,导管的细菌污染通常发生在 48 小时后。 然而,局部或全身感染仍然很少见,估计风险为 0.13%, 表3.

表3。 股神经阻滞:并发症。

血肿• 穿刺股动脉或静脉时,应停止手术并在穿刺部位施加压力 2-3 分钟
血管穿刺• 用触诊手指保持股脉搏动,将针头插入到与脉搏平行的侧面。
• 针头不应指向内侧。
神经损伤• 当运动反应出现在 <0.3 mA (0.1 ms) 时,使用神经刺激器避免注射。
• 不要将感觉异常作为FN 定位的方法,因为股神经阻滞很少引起感觉异常,不应寻求或依赖于指示神经内注射。 但是,如果报告注射时出现剧烈疼痛,请中止注射。
• 遇到高压注射时不要注射。
• 使用最小有效体积和浓度的局部麻醉剂(15-20 mL)。
导管感染• 在导管插入过程中使用严格的无菌技术。
• 无菌布单应与连续技术一起使用。
• 48-72 小时后取出导管(感染风险随时间增加)。
预防跌倒• 指导患者不能用受阻的肢体负重。

概要

股神经阻滞易于实施,并发症风险低。 它适用于导管插入。 单独使用时,对大腿前侧的手术以及股骨和膝关节手术后的术后疼痛管理有效。 当与坐骨神经和/或闭孔神经阻滞相结合时,可以实现从大腿中部几乎整个下肢的麻醉。

可以在以下位置找到与此块相关的补充材料 股神经阻滞视频 和 超声引导下股神经阻滞

 

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