肌间沟臂丛阻滞 - 地标和神经刺激器技术

Alain Borgeat、Matthew Levine、Malikah Latmore、Sam Van Boxstael 和 Stephan Blumenthal

引言

1885 年，William Stewart Halsted 在纽约市的罗斯福医院进行了第一个臂丛神经阻滞。 1902 年，乔治华盛顿克莱尔描述了一种“开放的方法”来揭露 （腋窝）丛 促进可卡因的直接应用。 手术暴露的必要性 臂丛神经 导致该技术的临床实用性有限。

这种情况在 1900 年代初期发生了变化，当时首次描述了经皮进入臂丛神经。 1925 年，July Etienne1 报道了通过在环甲膜水平的胸锁乳突肌外侧缘和斜方肌前缘之间的中途插入针头，在周围区域进行单次注射，成功地阻断了臂丛神经。斜角肌。

这种方法很可能是第一个临床有用的肌间沟阻滞技术。 1970 年，Alon Winnie 描述了第一个持续有效且技术上合适的经皮臂丛神经阻滞方法。 该技术包括在环状软骨水平触诊斜角肌间沟，并在前斜角肌和中斜角肌之间注射局部麻醉剂。 Winnie 的方法多年来进行了修改，包括对技术的轻微变化，例如神经周围导管放置。 然而，这种方法的成功和广泛采用肌间沟臂丛神经阻滞作为“上肢单侧脊髓麻醉”，应该完全归功于 Alon Winnie。

最近，超声引导技术的引入允许进一步改进和改善阻滞一致性，同时减少局部麻醉量。（见 超声引导下肌间沟臂丛阻滞)

适应症

肌间沟阻滞适用于肩部和肱骨近端以及锁骨外侧三分之二的手术。 肌间沟阻滞也可用于手臂或前臂的手术； 然而，使用这种技术的下躯干不完全阻滞的发生率较高，可能在尺骨分布中提供不充分的镇痛作用。 患者的体位和舒适度、外科医生的偏好以及手术的持续时间可能需要同时使用全身麻醉剂。 可以插入肌间沟导管以延长术后镇痛时间（表1).

禁忌

绝对禁忌症包括患者拒绝、局部感染、活动性出血等。 抗凝患者，并证明对局部麻醉剂过敏。 相对禁忌症包括慢性阻塞性气道疾病、对侧膈神经或喉返神经麻痹，以及受累手臂既往神经功能缺损。 应与患者和外科医生讨论所选麻醉技术的风险和益处。

解剖学

神经丛由第五至第八颈神经的腹侧支和第一胸神经的腹侧支的大部分组成。图1）。 此外，第四颈神经和第二胸神经可能会做出小的贡献。 臂丛神经元之间存在多种复杂的相互联系，因为它们从肌间沟到末端神经的终点。 然而，这些根在成为周围神经的过程中发生的大部分事情对于从业者来说并不是临床上必不可少的信息。

图1。 臂丛神经的组织。

然而，躯干（上、中、下）的空间排列和神经刺激对运动反应的解释可能很重要。 (表2). 臂丛神经提供肩部的所有运动和大部分感觉功能，除了肩部的头部皮肤部分。 这些由源自颈浅丛 (C3-4) 下部的锁骨上神经支配。图2) 为锁骨上方的肩部、前两个肋间隙、颈后三角区和该区域的上胸廓以及肩尖提供感觉。

图2。 肩部和锁骨上皮肤的神经支配。

臂丛中只有三根神经支配肩部。 其中最接近的是上外侧肱皮神经，它是腋神经的一个分支，支配肩部外侧和三角肌上的皮肤。 上臂内侧由内侧肱皮神经和肋间肱皮神经支配。 在肱二头肌上方的手臂前部，皮肤由内侧前臂皮神经支配。

除了肩部的皮神经供应外，关节的神经支配也值得特别考虑。 一般来说，穿过关节的神经会产生支配该关节的分支。 因此，供应肩部韧带、关节囊和滑膜的神经来源于腋神经、肩胛上神经、肩胛下神经和肌皮神经。

这些神经的相对贡献不是恒定的，来自肌肉皮层神经的供应可能非常少或完全不存在。 在前方，腋神经和肩胛上神经为关节囊和盂肱关节提供大部分神经供应。图3)。 在某些情况下，肌皮神经可能支配关节的前上部。 此外，刺穿肩胛下肌后，前囊可能由肩胛下神经或臂丛后索提供。

图3。 肩前部的神经支配。 腋神经和肩胛上神经形成了对关节囊和盂肱关节的大部分神经供应。

更重要的是，主要贡献来自肩胛上神经的两个分支，一个分支供应肩锁关节并向前行进直至喙突和喙肩韧带，另一个分支到达关节的后部。 对这个关节区域有贡献的其他神经是腋神经和肌皮神经。 后部的主要神经是上部的肩胛上神经和下部的腋神经（图4)。 在下方，前部主要由腋神经支配，后部由腋神经和肩胛上神经的下支共同支配。

图4。 肩关节的后部神经支配。 主要神经是囊上神经和腋神经。

地标

以下表面解剖标志对于识别肌间沟很重要：

1. 胸锁乳突肌的胸骨头
2. 胸锁乳突肌锁骨头
3. 环状软骨上缘
4. 锁骨 (图5)

图5。 连续肌间沟臂丛神经阻滞。 针沿图示方向插入前斜角肌和中斜角肌之间。 在大多数患者中，针头的深度不应超过 2-3 厘米。

单次注射技术设备

单次阻滞的标准区域麻醉设备包括以下项目（图6):

• 记号笔、尺子
• 无菌手套
• 周围神经刺激器、表面电极
• 消毒溶液和无菌纱布包 2 至 5 厘米、短斜角、22 号绝缘刺激针
• 带有局部麻醉剂的注射器
• 注射压力监测器

进一步了解 外周神经阻滞设备.

图6。 单次注射肌间块的设备。

连续技术设备

用于连续神经阻滞的标准区域麻醉设备包括以下项目（图7).

• 记号笔、尺子
• 周围神经刺激器、表面电极
• 消毒液、无菌纱布包
• 无菌透明窗帘
• 用于皮肤浸润和阻滞注射的局部麻醉注射器
• 25 毫米、25 号针头，用于穿刺点皮肤浸润和隧道穿刺
• 一套带刺激针的连续神经阻滞和导管
• 用于固定导管的粘合剂材料

进一步了解 连续外周神经阻滞设备。

图7。 连续尺间块的设备。

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颈部水平臂丛神经阻滞的方法和技术

肌间沟臂丛神经阻滞的几种方法已被描述为使用 神经刺激器. 在本章中，我们描述了经典的（Winnie）技术和常见的修改，包括低跨距方法。 出于安全原因，后路（椎旁）入路及其修改已基本被放弃，本卷将省略。

经典技术（小熊维尼）

Winnie 的经典方法是在第六颈椎水平进行。 Winnie 最初使用的是一种感觉异常技术。 然而，大多数从业者最终采用了神经刺激。

1. 将患者置于半坐或仰卧位，头部转离一侧以进行阻塞。
2. 要求患者稍微抬高头部，使胸锁乳突肌的锁骨头突出。
3. 非惯用手的食指和中指紧贴胸锁乳突肌外侧缘的后方。 指导患者放松，以便触诊手指可以向内侧移动到该肌肉后面，最后放在前斜角肌的腹部。
4. 然后将触诊的手指横向滚动穿过前斜角肌的腹部，直到它们落入斜角肌间沟（由前斜角肌和后斜角肌形成）。
5. 将两根手指置于肌间沟中，将一根 1.5 英寸、22 号的短斜角针插入手指之间 C6 水平，在每个平面上垂直于皮肤的方向。
6. 在获得运动反应后，进行抽吸以排除血管内或鞘内放置。 在密切监测患者是否有局部麻醉剂毒性迹象或无意注射蛛网膜下腔时，缓慢注射 15-20 mL 局部麻醉剂。

据报道，这种技术的并发症是全脊髓麻醉， 硬膜外麻醉，颈脊髓注射导致截瘫，以及注射到椎动脉。 由于针头垂直指向脊髓，因此经典技术比其修改更容易发生这些并发症。 虽然是一种罕见的并发症，但也可能发生气胸。 由于垂直接近躯干，这种技术不太适合放置肌间沟导管。

低肌间沟臂丛阻滞

臂丛神经阻滞的低肌间沟技术在三个重要方面不同于经典的方法及其改良方法（图5).

1. 针头的插入显着低于经典方法，这应该会降低针头进入颈髓或椎动脉的风险。
2. 臂丛神经在这个位置很浅； 皮肤到臂丛神经阻滞的距离通常小于 1 厘米，很少超过 2 厘米。
3. 该块可以被认为是经典之间的交叉 肌间沟块 （在远端肌间沟中接近神经丛）和锁骨上阻滞（针插入略高于锁骨）。

与其他方法相比，低肌间沟方法为肩部、肘部和前臂手术等提供可靠的麻醉。

地标

低跨距方法的标志如下（图8):

• 锁骨
• 胸锁乳突肌锁骨头后缘
• 颈外静脉

图8。 低肌间沟入路臂丛神经阻滞的标志物：（1）锁骨。 (2) 胸锁乳突肌后缘。 (3) 颈外静脉。 触诊的手指位于前斜角肌和中斜角肌之间的斜角肌“凹槽”中。

以下动作突出了低肌间沟入路的标志，这些动作应常规执行：

1. 要求患者将脸稍微远离要阻挡的一侧。 这会使胸锁乳突肌紧张。
2. 让患者到达要被阻挡的一侧的同侧膝盖或将患者的手腕拉向膝盖。 这会使颈部皮肤变平，并有助于识别斜角肌和颈外静脉。
3. 要求患者面朝外时将头部从桌子上抬起。 这会拉紧胸锁乳突肌，并有助于识别锁骨头的后缘。

技术

触诊手的手指应轻轻按压在前斜角肌和中斜角肌之间，以减少皮肤与臂丛的距离。图9).

图9。 触诊手的手指位于颈外静脉前方，位于由前斜角肌和中斜角肌组成的斜角肌间沟中。 在这个位置，肌间沟是最宽和最容易触诊的。

在整个过程中不应移动触诊手，以允许针的精确重定向。 一根针连接到一个 神经刺激器 插入触诊的手指之间，并以几乎垂直于皮肤的角度和轻微的尾部方向推进（图10）。 神经刺激器最初应设置为提供 1 mA（2 Hz，100 μsec）。 针头缓慢推进。 一旦引起臂丛神经的任何运动反应，缓慢注射 15-20 mL 局部麻醉剂，间歇抽吸。

图10。 低阶间块。 针方向的适当角度是内侧，带有轻微的尾部角度。

对神经刺激的一些常见反应和获得​​适当反应的行动过程显示在 表3. 以下运动反应都可以被接受为臂丛神经的成功定位，成功率相似：

• 胸大肌
• 三角肌
• 三头肌
• 手或前臂的任何抽搐
• 二头肌

连续肌间沟臂丛阻滞

连续肌间沟臂丛神经阻滞是一项先进的技术。 矛盾的是，尽管单次肌间沟阻滞是最容易执行和掌握的中间技术之一，但将导管放置在肌间沟中更具挑战性。 这部分是由于臂丛的位置较浅以及在导管推进过程中难以稳定针头。 这种技术在肩部、手臂和肘部手术后的患者中提供了出色的镇痛效果。

技术

患者被定位在与单次注射技术相同的位置。 局部麻醉后，用一根 5 厘米长的针头固定在 神经刺激器 (1.0 mA) 以稍微尾部的角度插入并推进，直到在 0.2-0.5 mA 时引起臂丛抽搐（图11)。 在仔细注意针头位置的同时，将导管插入针尖外约 3 cm 处并固定在皮肤上。

在给予大容量或输注局部麻醉剂之前，必须仔细检查导管是否放置在血管内。 在开始输注局麻药之前，首先检查导管的通畅性，并通过少量给药（2-3 mL 1% 利多卡因与 1:300,000 肾上腺素）排除血管内放置。 持续输注局部麻醉剂的管理将在下文关于术中管理的部分讨论。

图11. 连续的肌间沟块。 请注意针头插入的低角度，这是促进导管插入所必需的。

肩部手术期间肩胛间阻滞的术中管理

镇静几乎总是有助于提高患者的舒适度和满意度。 这与大多数外科医生希望他们的患者在手术期间“睡着”的偏好一致，这也是大多数患者的偏好。

最常用的药物是丙泊酚、咪达唑仑和静脉注射阿片类药物。 应常规使用带氧气的面罩（4-6 L/min）。 应使用强制通风或温暖的毯子使患者保持温暖。

颤抖的开始可以将成功的局部麻醉变成一个重大的术中挑战。 术中在靠近患者耳朵的地方使用气动设备会导致超过 100 分贝的噪音水平。 需要大量的镇静剂来掩盖这种噪音。 使用耳塞、带或不带音乐的耳机或毯子来保护患者的耳朵可以大大提高他们的舒适度，并减少所需的镇静药物量。 应避免过度水合，因为患者通常不使用导尿管，并且膀胱充满的感觉可能会给患者带来相当大的不适。 在使用任何药物之前让患者排空膀胱是个好主意。

局部麻醉剂的选择

对于单次注射技术，可以使用多种局部麻醉剂（表4)，取决于所需的持续时间和块的密度。 用于肌间沟阻滞的典型局麻药量为 15-20 mL 0.5% 或 0.75% 的罗哌卡因。 可乐定，但不是阿片类药物，可以延长中效局部麻醉剂麻醉和镇痛的持续时间。 添加肾上腺素也延长了大多数局部麻醉剂的作用时间。

连续输液 与使用阿片类药物的传统患者自控镇痛 (PCA) 相比，通过肌间沟导管使用局部麻醉剂可显着更好地控制疼痛，副作用发生率更低，患者满意度更高。 导管通常保留 2-3 天。 连续输注的典型方案是以 0.2 mL/h 的速率使用 5% 的罗哌卡因，每 5 分钟由患者控制推注 60 mL。

副作用和并发症以及如何避免它们

与肌间沟阻滞的不同技术相关的并发症总结在（表5).

图12。 Horner 综合征在肌间沟阻滞后很常见，包括上睑下垂、肌病和眼球内陷。

肌间沟阻滞后最常见的副作用是由于喉返神经阻滞而导致的声音嘶哑（10%–20%），这种情况在右侧更常见。 霍纳综合征的特点是上睑下垂、肌萎缩和因局部麻醉溶液在颈交感神经节链（包括星状神经节）上扩散而导致的眼睑下垂（包括星状神经节）。图12)。 这种并发症的原因是局麻药在颈动脉和颈内静脉后面的前斜角肌周围向颈长肌扩散。图13）。 这导致位于该区域的颈神经节（霍纳综合征）和膈神经阻滞。

图13。 注入到层间空间后溶液的扩散。 对比可见于臂丛周围的斜角肌空间，以及分散在颈筋膜下方的前斜角肌和中斜角肌上。 这种传播有助于解释 ISBPB 后常见的膈肌传导阻滞和霍纳综合征。

此外，喉上神经（图14) 可能会受到影响。 它发生在 40%–60% 的患者中，并随着阻滞的消退而消退； 患者放心是管理所需要的。 同侧膈肌麻痹是常见的发现，几乎 100% 的患者都可能存在。图15)。 然而，这在临床上很少出现问题，大多数患者都没有意识到这一点。 自相矛盾的 Bezold-Jarisch 反射（发生心动过缓和低血压；发生率 15%–30%）可能发生在患者坐位进行肩部手术时，可以通过避免低血容量来预防。 它很容易通过阿托品和麻黄碱给药来治疗。

图14。 霍纳综合征是由于从下丘脑（间脑）到眼睛的任何地方的交感神经通路中断所致。

图15. 颈部解剖揭示了膈神经的关系，它在前面离开臂丛神经，其余的臂丛神经仍然夹在前斜角肌和中斜角肌之间。

早期并发症（阻断给药后不久），例如 硬膜外， 脊， 或血管内注射主要与选择的方法有关（见 表5）。 晚期并发症包括 神经病， 机械性神经丛损伤，和 感染.
神经损伤是公认的麻醉并发症，尽管直接归因于肌间沟阻滞的神经损伤极为罕见。

与患者体位相关的因素，例如使用肩托和头部位置、手臂错位和持续的颈部伸展，可能会增加受伤的风险。 关于与使用连续肌间沟导管相关的并发症发生率的数据很少。 表6 列出了报告的间质块的并发症以及如何避免它们的建议。

概要

肌间沟神经阻滞是临床上最适用的神经阻滞技术之一。 通过适当的培训、设备和监测预防措施，该技术可实现可预测的成功率、出色的麻醉和出色的术后镇痛。

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补充阅读

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