上肢皮肤块 - 地标和神经刺激技术 - NYSORA

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上肢皮肤块 - 地标和神经刺激器技术

Joseph M. Neal 和 Yavuz Gurkan

引言

尽管大多数上肢区域麻醉是通过各种方法完成的 臂丛神经,有时个别终末神经或其分支被选择性地阻塞。 通常存在三种情况,其中麻醉师希望执行这些选择性神经阻滞。 首先,一些手术部位部分地由不属于臂丛神经的感觉神经支配,或者没有用神经丛阻滞持续麻醉。 本章描述了如何以及何时麻醉这些最常见的神经——锁骨上,肩胛上和肋间臂。 第二个指示是当整个块 臂丛神经阻滞 对于计划的程序来说不是必需的。 在这种情况下,选择性上肢皮肤麻醉或镇痛可能涉及阻断终末神经(桡神经、正中神经或尺神经)或其分支(外侧和内侧前臂皮神经)在肘部远端。 选择性上肢神经阻滞的最终和有争议的适应症是作为不完全臂丛神经阻滞的补充。

在考虑这些不同模块的应用时,提醒读者上肢的神经支配通常是可变的和重叠的。 因此,当面临选择进行单个神经阻滞还是阻滞多个相邻神经时,建议在多个神经阻滞一侧犯错,特别是在那些代表潜在交叉神经支配的相邻皮肤区域。数字12)。 相关的解剖结构将包含特定的神经阻滞描述。

图1。 上肢皮肤神经支配。 实际患者在所描绘的神经支配模式和神经之间的显着交叉方面表现出很大的变化。

图2。 上臂和前臂皮肤神经分布的理想化分布。

局部麻醉剂和佐剂的选择

局麻药 对于个别的上肢神经阻滞,选择其所需的麻醉和/或镇痛持续时间。 如果选择了中效局部麻醉剂(利多卡因或甲哌卡因),则可使用肾上腺素(2.5 mcg/mL)中的任一种来延长持续时间。 如果选择布比卡因或罗哌卡因等长效局部麻醉剂,则两种佐剂均不会显着延长持续时间。

锁骨上神经阻滞指征

锁骨上神经为肩部的“海角”提供感觉神经支配(图3)。 通常作为麻醉剂的组成部分 颈丛阻滞 对于颈动脉手术,对于涉及肩部或锁骨上区域的手术,锁骨上神经也可能需要阻滞。 在肌间沟神经丛阻滞中扩散的局部麻醉剂通常会阻滞颈丛,因此足以阻滞锁骨上神经,但神经通常不使用麻醉剂进行麻醉。 锁骨上臂丛神经阻滞。

图3。 源自 C3-C4 神经根的锁骨上神经不属于臂丛神经,并提供肩“海角”的感觉神经支配。

解剖学

锁骨上神经来自第三和第四颈神经根(C3-C4)的腹侧支; 因此,它与臂丛神经分开。 当神经穿过胸锁乳突肌的中腹时,神经变得浅表,然后形成三个分支(图3)。 这些分支为披肩区域提供感觉神经支配,该区域从中线延伸到三角肌,从第二肋向前延伸到肩胛骨顶部向后。

技术

根据镇痛要求,使用 5-10 mL 中效或长效局部麻醉剂完成锁骨上神经阻滞。 用 22 到 25 号的尖针将 XNUMX 毫升注射到胸锁乳突肌的中腹部。 然后将剩余的局部麻醉剂沿胸锁乳突肌后缘沿头尾方向皮下注射。

Complications

锁骨上神经阻滞的并发症并不常见。 应避开颈外静脉以防止血肿。

肩胛上神经阻滞

适应症

肩胛上神经阻滞 (SSNB) 可用作关节镜肩部手术和全肩关节置换术的辅助手段。 SSNB 联合肩关节镜全身麻醉时,可改善镇痛,减少阿片类药物相关副作用,加快出院,但 SSNB 并不优于 肌间沟块 在这个设置中。 对于前路肩部开放手术,补充 SSNB 与肌间沟阻滞相结合不会影响结果。

图4。 肩胛上神经阻滞是通过在肩胛上切迹处注射局部麻醉剂来完成的。

解剖学

肩胛上神经(C4-C5)从肩胛骨上干分支 臂丛神经 因此,它通常由 肌间沟块. 它穿过肩胛上切迹并沿肩胛棘上缘横向延伸(图5)。 在多达 70% 的患者中,锁骨上神经为 10% 的后上肩关节、肩锁关节和部分前腋窝提供感觉神经支配。 肩胛上神经为冈上肌和冈下肌提供运动神经支配,但对肩胛骨或肩后部的皮肤神经支配很少。

图5。 肩胛上神经阻滞。 肩胛上神经从肩胛上切迹出来时被阻塞。 将针头指向尾部可显着降低气胸的风险。

技术

通过沿着肩胛棘上缘画一条线,然后用与脊椎平行画出的第二条线将其一分为二来识别表面标志。 从这两条线相交的地方,肩胛上切迹位于上/外象限中间约 2-3 cm 处(见 图5)。 1.5 英寸。 将 22 号针头放置在该入口标记处,并在矢状面上引导尾端,直到它接触到肩胛棘,然后注射 10 mL 长效局部麻醉剂。 如果一个 周围神经 使用刺激器时,肩胛上神经通过肩外旋的运动反应来识别。

Complications

气胸可由穿过肩胛上切迹并进入胸膜腔的针引起。 通过将针头指向尾部而不是前部方向,这种并发症在很大程度上是可以避免的。

NYSORA 小贴士

  • 肩胛上神经阻滞对于全身麻醉的患者进行肩关节镜检查是一种有价值的镇痛辅助手段。
  • 肩胛上神经阻滞不会对以肌间沟阻滞为主要麻醉剂的开放式肩部手术增加价值。
  • 肩胛上神经阻滞可能是全肩关节置换术期间或偶尔在前关节镜端口部位出现疼痛的患者对肌间沟阻滞的一种有价值的补充。

肋间臂神经阻滞

适应症

肋间臂神经阻滞适用于涉及上臂内侧/后部的手术和/或前关节镜端口放置。 次要适应症是减轻因上臂使用气动止血带而产生的感觉。 尽管普遍存在误解,但肋间臂神经阻滞并不能阻止导致止血带疼痛的缺血性、压缩性成分; 这是通过臂丛神经阻滞和术中补充镇静来完成的——不需要额外的皮肤麻醉。

解剖学

肋间臂神经起自第二胸椎(T2,偶尔为 T1)神经根(见 图2)。 因此,它不是臂丛神经的组成部分,因此不会通过任何臂丛神经方法进行麻醉。 与手臂的内侧皮神经(内侧脊髓的中间分支)一起,肋间臂神经为内侧/后臂的上半部分提供皮肤感觉。 它还支配一部分前腋窝(见 数字12).

技术

肋间臂通过 5 英寸的 1.5 英寸沿腋窝折痕在皮下上下放置 25 mL 局部麻醉剂进行麻醉。 XNUMX号针(图6).

图6。 肋间臂神经阻滞。 通过沿腋窝折痕皮下注射 3-5 mL 局部麻醉剂来麻醉肋间臂神经。

Complications

由于其位置浅,肋间臂神经阻滞的并发症几乎不存在。

NYSORA 小贴士

  • 肋间臂 神经阻滞 当手术涉及上臂内侧/后臂、气动止血带和/或前关节镜端口时,它是对任何臂丛神经阻滞的有用补充。

外侧和内侧前臂皮肤神经阻滞

适应症

前臂外侧和内侧皮神经的局部麻醉阻滞适用于前臂的浅表手术,例如动静脉瘘手术,或作为不完全臂丛神经阻滞的补充。

解剖学

前臂外侧前臂皮神经 (LAC) 是肌皮神经的主要皮支。 它为前臂掌侧的外侧(径向)半部提供皮肤神经支配。 前臂内侧前臂皮神经 (MAC) 是内侧脊髓的中间分支。 它为前臂掌侧内侧(尺侧)半部提供皮肤神经支配,该区域通常被误认为由尺神经支配(见 数字12).

技术

考虑到前臂皮肤神经支配不可预测的重叠,当需要前臂麻醉时,建议同时进行 LAC 和 MAC 神经阻滞。 通过沿髁间线注射两次局部麻醉剂来阻断 LAC。 前 5 mL 局麻药注射到肱二头肌腱外侧缘深处; 第二个 5 mL 区域从第一个注射部位沿肘部折痕皮下和侧面注射(图7)。 通过在肘内侧上方约四分之一手臂长度处注射半环 5-7 mL 局部麻醉剂来阻断 MAC(图7)。 当 LAC 和/或 MAC 神经阻滞是对先前不完全臂丛神经阻滞的补充时,如果在初次阻滞后 15-20 分钟注射额外的 20-30 mL 局麻药,患者应该可以很好地耐受。

 

图7。 前臂外侧和内侧皮神经阻滞。 前臂外侧皮神经的麻醉需要两次注射。 首先将 5 mL 局部麻醉剂沉积在二头肌腱边缘的外侧。 然后从第一个注射部位皮下和侧面注射第二个 5 mL。

 

Complications

麻醉 LAC 和 MAC 神经的技术仅涉及局部麻醉剂的表面注射; 因此神经损伤的风险非常低。 出于这个原因,这些阻滞可能优于选择性肘部或腕部阻滞,作为涉及前臂掌侧皮肤分布的不完全臂丛麻醉的补充。

NYSORA 小贴士

  • 前臂内侧和外侧皮神经阻滞是用于浅表掌前臂手术的有用技术,例如动静脉瘘的创建。
  • 当近端臂丛神经阻滞不完全时,神经阻滞也是一种合理的补充替代方案。

肘部选择性神经阻滞

适应症

臂丛神经阻滞的近端技术通常优于选择性 肘部神经阻滞 因为后者更难执行,更耗时且不舒服,并且可能带来更大的并发症风险。

例如,从业者可能宁愿选择肱骨中段臂丛神经阻滞,在正中和尺神经选择性应用可乐定或低浓度长效局部麻醉剂可延长镇痛时间,而不会同时延长运动阻滞。 避免选择性肘部阻滞的另一个原因是常被误解的前臂皮肤神经支配。 例如,必须在腋窝进行肌皮神经阻滞,以使二头肌和肱桡肌运动阻滞。 但最好使用 LAC 神经阻滞来麻醉肌皮神经的皮肤分布。 麻醉前臂内侧皮肤需要阻断 MAC 神经,而不是肘部的尺神经。 第三个问题是避免肘部阻滞来补充不完全的臂丛神经阻滞,因为这种做法理论上会增加麻醉相关神经损伤的风险。

事实上,肘部入路的唯一适应症是当外科医生希望手指不动时阻挡前臂屈肌和伸肌。选择性神经阻滞有时也可用于 疼痛 治疗轻微创伤或手术。一些作者甚至报告了选择性导管插入术,以避免不必要的运动阻滞或上肢未受累部位的麻木。

桡神经阻滞

解剖学

桡神经为前臂和手背提供感觉(见 数字12); 它还支配背侧前臂的肌肉组织。 桡神经从后臂下行,从内侧横穿到外侧。 在上髁处,桡神经位于肱肌和肱桡肌之间相对较深的位置(图8).

图8。 在上髁水平接近桡神经和正中神经。 桡神经位于肱二头肌肌腱外侧约 1.5 厘米处。 正中神经更浅,通过放置在肱动脉内侧的针头来识别。

技术

患者仰卧位进行桡神经阻滞,手臂旋后并外展。 桡神经的选择性阻滞是通过在肱二头肌肌腱外侧约 1.5 cm 处放置一根针,在上髁水平(见 图8)。 当引发手部感觉异常时,注射 5 至 XNUMX mL 局部麻醉剂。 如果使用 周围神经刺激器,一个寻求手腕伸展的运动反应。

正中神经阻滞

解剖学

正中神经为桡侧手掌、从拇指到长指的近端手指提供感觉,并为前臂屈肌提供运动控制(见 数字12)。 它通过肘关节,正好在肱动脉内侧和肱肌前面。

技术

肘部的正中神经阻滞是用 1.5 英寸完成的。 在肱动脉内侧上髁水平放置的针头(见 图8)。 在注射 3-5 mL 局部麻醉剂之前,寻求包括手腕屈曲和/或拇指对位或拇指或食指感觉异常的运动反应。

尺神经阻滞

解剖学

肘部的尺神经位于尺沟浅表处(图9)。 在这个水平,尺神经阻滞导致小指麻醉和手部内在肌肉的运动阻滞。

图9。 肘部尺神经阻滞。 弯曲前臂,确定尺骨沟,将一根针置于上髁近端 1 cm 处并指向远端。

技术

患者仰卧位进行尺神经阻滞,前臂屈肘(见 图9)。 在识别尺骨沟后,将一根短针放置在上髁近端约 1 cm 处并指向远端。 期望的终点是小指的感觉异常或由手指屈曲、拇指内收和/或手腕尺侧偏斜组成的运动反应。 建议只注射2-3mL的局麻药,以免尺沟狭窄的筋膜空间内压力过大,从而减少影响神经血流的可能性。

Complications

肘部的选择性神经阻滞可能导致 血肿 如果在手术过程中刺穿了肱动脉。

NYSORA 小贴士

  • 当需要前臂运动阻滞并且不需要近端臂丛神经阻滞的运动阻滞时,可以推荐肘部的选择性神经阻滞用于手部手术。
  • 应谨慎使用肘部选择性神经阻滞来补充不完整的近端臂丛神经。

围手术期管理

由于上肢皮神经阻滞只需要少量的局部麻醉剂,通常是皮下注射且不靠近主要血管,因此可以在美国麻醉医师协会 (ASA) 的标准监测下进行。 应告知患者保护他们失去知觉的肢体免受外部压力或极端温度的影响。 最后,超声引导的出现极大地促进了皮肤阻滞的性能。

概要

选择性上肢神经阻滞可以作为臂丛神经阻滞的有用补充。 锁骨上、肩胛上和肋间臂神经阻滞是主要由神经丛阻滞或全身麻醉提供的麻醉和/或镇痛的有价值的辅助手段。 LAC 和 MAC 神经阻滞可以为浅表前臂手术提供初级麻醉或补充不完全的神经丛阻滞。 选择性肘部阻滞是臂丛神经阻滞的劣质替代品。 应仔细考虑将它们用作不完全神经丛阻滞的补充。

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