Paul Hobeika、Tessy Castermans、Joris Duerinckx 和 Sam van Boxstael
引言
腕部阻滞涉及正中神经、尺神经和桡神经的麻醉，包括尺神经的背侧感觉支。 手腕块操作简单，基本上没有 全身并发症, 对手和手指的各种手术非常有效。 手腕块可用于办公室或手术室环境。 因此，每个从业者都应该掌握进行腕部阻滞的技巧。 一项比较关节内和门静脉浸润与腕部阻滞在腕关节镜检查后镇痛的研究表明，腕部阻滞在接受腕关节镜检查的患者中提供更好和更可靠的镇痛作用，而不会使患者面临软骨毒性的风险。
适应症和禁忌症
手腕块最常用于手和手指手术。 在美国最常见的手部手术是腕管松解术。 詹姆斯·佩吉特爵士在 1853 年描述了腕管综合症。虽然詹姆斯·李尔蒙爵士在 1933 年报告了腕部腕管的释放，但直到 1950 年代，这项手术才在乔治·法伦的努力下流行起来。 由于腕部阻滞操作简单，腕部阻滞可用于各种环境，包括急诊室、门诊手术中心和办公室麻醉实践。 手外科医生依靠手腕块在他们的办公室执行小程序。 腕部阻滞可用于需要紧急手术的饱腹患者，从而无需全身麻醉并降低误吸风险。 虽然手腕块只有少数禁忌症， 局部感染 在针插入部位和对局部麻醉剂过敏是最常被引用的。 患者通常能够在没有麻醉的情况下忍受手臂上的止血带 20 分钟； 手腕止血带可以耐受约 120 分钟。
手腕块的功能解剖
手部的神经支配由尺神经、正中神经和桡神经共享（图1)。 尺神经比正中神经支配更多的内在肌肉，并为内侧一个半指的皮肤提供指支。图2）。 手掌的相应区域由前臂尺神经发出的手掌分支支配。 尺神经深支与掌深弓相伴，为三块小鱼际肌、内侧两块腰肌、所有骨间肌和拇收肌提供神经支配。 尺神经也支配掌短肌。 正中神经穿过腕管并终止为指支和返支。 手指分支支配外侧三个半手指的皮肤，通常是外侧两个腰肌。
图1。 手的神经支配。
图2。 手部神经支配：终末神经的走行。
手掌的相应区域由从前臂正中神经发出的手掌分支支配。 正中神经的返支供应三个鱼际肌。 在手掌中，尺神经和正中神经的指支位于掌浅弓的深处，但在手指中，它们位于从浅弓发出的指动脉的前面。 尽管无名指和中指的神经支配可能不同，但拇指前表面的皮肤始终由正中神经提供，而小指的皮肤则由尺神经提供。 正中神经和尺神经的掌指分支也支配它们各自手指的甲床。 桡神经沿着前臂桡侧的前部穿过。 它首先来自桡动脉的外侧和旋后肌下方。 在手腕上方约 3 英寸处，它离开动脉，刺穿深筋膜，分成两个分支（图3）。 浅支是两个分支中较小的一个，供应桡侧和拇指根部的皮肤，并加入肌皮神经的前支。 桡神经深支与肌皮神经后支相通。 在手背，桡神经深支与尺神经背皮支形成弓形。
进一步了解 功能性局部麻醉解剖在这里.
图3。 腕部桡神经的位置和走行。
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解剖地标
桡神经的浅支沿肱桡肌内侧走行（见 图3）。 然后它穿过肱桡肌腱和桡骨之间，刺穿背侧的筋膜。 就在桡骨茎突上方，它为拇指、食指和中指外侧半部的背侧皮肤发出指状分支。 它的几个分支从解剖学上的“鼻烟盒”表面穿过。 正中神经位于掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间（图4; 看到 2）。 掌长肌腱通常是两个肌腱中比较突出的，正中神经正好在它的外侧通过。 尺神经在尺动脉和尺侧腕屈肌腱之间穿过（见 数字2 和 4）。 尺侧腕屈肌腱位于尺神经表面。
图4。 腕管的横截面解剖结构，如腕管上方的 MRI 扫描所示。 A = 前部，M = 内侧，SRN = 桡神经浅表，LFP = 掌长屈肌腱，FCR = 桡侧腕屈肌，PL = 掌长肌腱，FCU = 桡侧腕屈肌腱。
设备
使用以下设备准备标准区域麻醉托盘：
- 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布垫
- 带局部麻醉剂 (LA) 的 10 mL 注射器
- 一根 1.5 英寸、25 号针头
进一步了解 外周神经阻滞设备.
技术
患者处于仰卧位，手臂外展。 手腕应保持轻微背屈。
桡神经阻滞
桡神经阻滞本质上是一种“野阻滞”，并且需要更广泛的浸润，因为它的解剖位置难以预测，并且分为多个较小的皮肤分支。 将 XNUMX 毫升 LA 在桡骨茎突上方皮下注射，同时将针头向内侧推进（图5)。 然后使用额外的 5 mL LA 横向扩展浸润。
图5。 桡骨头上方的桡神经阻滞。
桡神经背感觉支阻滞
将针插入桡骨茎突近端 1 cm 处，阻断桡神经的背侧感觉支，该茎突与桡动脉呈桡侧关系。图6）。 桡神经的这个分支从肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间离开桡骨茎突近端 5-8 cm。 针头被推进到 Lister 结节，如果没有感觉异常，则在整个区域皮下注射 5 mL LA。
图6。 桡浅神经阻滞
尺神经阻滞
通过将针插入尺侧腕屈肌腱下方靠近尺神经茎突上方的远端附着处来麻醉尺神经。数字7 和 8; 看到 图4）。 进针 5-10 毫米，刚好超过尺侧腕屈肌腱。 注入 5 到 2 mL 的 LA 溶液。 也建议在尺侧腕屈肌腱上方皮下注射 3-XNUMX mL 局部麻醉剂，以阻断尺神经皮支，通常延伸至小鱼际区域。
图7. 尺神经阻滞——针头插入尺侧腕屈肌内侧
图8。 腕屈肌腱和正中神经相对于屈肌腱的位置。
尺神经背感觉支阻滞
通过在尺骨茎突水平插入针头来阻断尺神经的背侧感觉分支，因为它在尺骨茎突区域从手掌行进到背侧。图9）。 在尺侧腕屈肌处开始注射，并向远端桡尺关节背侧皮下延伸。 在整个区域皮下注射 XNUMX 毫升 LA。
图9。 尺神经浅支阻滞。
正中神经阻滞
通过将针插入掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间来麻醉正中神经（数字10 和 11; 看到 图8）。 将针插入直至刺穿深筋膜。 注射 5 至 2 毫升 LA。 虽然深筋膜的穿刺被描述为会导致筋膜“咔哒”一声，但更可靠的是简单地插入针头直到它接触到骨头。 此时，将针头抽出 3-XNUMX mm 并注入 LA。 图12 演示了使用所述技术注射 5 mL 后 LA 的扩散。
图10。 加强桡侧腕屈肌腱的动作。
图11. 腕部正中神经阻滞。 所示针刚好插入桡侧腕屈肌的内侧。
图12. 手腕阻滞后染料的分布。 MN = 正中神经，UN = 尺神经，CT = 腕管。
NYSORA 小贴士
- 建议采用“扇形”技术来提高正中神经阻滞的成功率。
- 初次注射后，将针撤回至皮肤水平，横向重定向 30 度，然后再次前进以接触骨骼。
- 将骨头拉回 1-2 mm 后，再注射 2 mL 的 LA。
- 用针的内侧重定向重复类似的过程。
神经刺激技术
正中神经和尺神经也可以在腕部使用 神经刺激器. 当外科医生希望在术中测试其功能（前臂肌肉的功能不受影响）时，这些块可用于手指屈肌腱修复。 正中神经位于掌长肌和桡侧腕屈肌腱之间的腕管中，尺神经位于尺侧腕屈肌和尺动脉之间。 抽搐类似于肘块，除了缺少前臂旋前。 3 至 XNUMX mL 的 LA 足以阻断任一神经。
局部麻醉剂的选择
腕部阻滞的 LA 类型和浓度的选择基于所需的持续时间。 利多卡因是腕部阻滞最常用的麻醉剂，但布比卡因也可以安全使用。 表1 提供了一些常用 LA 的发作时间和持续时间。 用消毒液清洁整个手腕区域。 在注射 LA 之前吸出以避免血管内注射。
表1。 常用局部麻醉剂混合物的起效时间和持续时间。
| 发作（分钟） | 麻醉（小时） | 镇痛（小时） | |
|---|---|---|---|
| 1.5% 甲哌卡因 (+HCO3 - ） | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 2％利多卡因 (+HCO3 - ） | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% 罗哌卡因 | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% 罗哌卡因 | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5% 布比卡因 （或 L-布比卡因） | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
块动力学和围手术期管理
由于需要多次插入和皮下注射，因此该技术与中度患者不适有关。 需要适当的镇静和镇痛剂咪达唑仑（2-4 mg）和阿芬太尼（250-500 mcg）以确保患者的舒适度。 腕部阻滞的典型起效时间为 10-15 分钟，主要取决于所用 LA 的浓度。 皮肤的感觉麻醉比运动阻滞发展得更快。 将 Esmarch 无乳胶绷带或止血带放置在腕部的耐受性良好，不需要额外的阻滞。
NYSORA 小贴士
- 两条神经都非常浅地位于狭窄的隔间中，无法从针头上移开。 因此，在推进针头和注射 LA 时应格外小心。
并发症以及如何避免它们
腕部阻滞后最常见的并发症是由于无意的神经内注射导致的残余感觉异常。 全身毒性 由于块的远端位置而很少见（表2).
表2。 手腕阻滞的并发症。
| 感染 | 这在使用无菌技术时应该是非常罕见的。 |
| 血肿 | 避免对表面块进行多次针插入。 大多数浅表阻滞可以通过一两针插入来完成。 使用 25 号针头并避免 穿刺浅静脉。 |
| 血管 并发症 | 不要将肾上腺素与手腕和手指阻滞一起使用。 |
| 神经损伤 | 当患者抱怨疼痛或检测到注射高压时，请勿注射。 不要重新注射正中神经和尺神经。 |
| 其他名称 | 指导患者护理无感觉的肢体。 |
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补充阅读
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