麻醉学手册：
最佳实践和案例管理

数十年来，短暂性神经系统症状（TNS）一直是限制利多卡因用于脊髓麻醉的主要担忧之一。早期研究报告的发生率高达20%至40%，导致许多麻醉医师放弃鞘内注射利多卡因，转而使用布比卡因等长效替代药物。然而，现代围手术期护理已发生巨大变化。加速康复方案、多模式镇痛和门诊关节置换术路径的出现，彻底改变了术后患者的管理。Amaral及其同事在《RAPM》杂志上发表的一项新研究表明，以往对利多卡因脊髓麻醉的担忧或许值得重新审视。在一项对1,000多例接受全髋关节和全膝关节置换术患者的回顾性研究中，研究人员发现脊髓注射利多卡因后TNS的发生率极低。仅有两例患者出现疑似TNS，发生率为0.2%。这两例症状均较轻，并在数日内完全消退。研究结果引出了一个重要问题：在现代多模式镇痛时代，利多卡因脊髓麻醉的风险状况是否发生了变化？短暂性神经系统症状为何仍然重要？短暂性神经系统症状的特征是脊髓麻醉后新发的腰背部、臀部或下肢疼痛。该综合征通常在术后24小时内出现，可能表现为：腰痛、臀部不适、疼痛放射至大腿、痉挛感、牵拉样疼痛、肌肉骨骼酸痛，但无神经功能缺损。重要的是，短暂性神经系统症状不会导致永久性神经损伤。患者通常不会出现运动无力、感觉丧失或持续性神经功能障碍。然而，这种情况可能会令人痛苦，并可能对康复、活动能力和患者整体满意度产生负面影响。历史上，短暂性神经系统症状与脊髓利多卡因密切相关。 20 世纪 90 年代发表的大量研究报告了差异很大的发生率，从大约 4% 到超过 40% 不等，具体取决于患者人群、手术方式和研究方法。这些报告对全球麻醉实践产生了重大影响。利多卡因为何退出麻醉药物市场？[…]

择期剖宫产仍然是全球最常见的手术之一。尽管剖宫产是一项常规手术，但术后疼痛可能非常剧烈，并可能显著影响产妇的恢复、婴儿护理、母乳喂养的成功率、活动能力、睡眠质量和整体健康状况。术后疼痛控制不佳还与慢性术后疼痛和产后抑郁症风险增加有关。2026年，手术特异性术后疼痛管理（PROSPECT）工作组发布了一项更新的系统评价和循证指南，用于指导在椎管内麻醉下进行的择期剖宫产术后的疼痛管理。该评价评估了61项随机对照试验以及众多系统评价和荟萃分析，以确定最安全有效的镇痛策略。为什么有效的疼痛管理至关重要？剖宫产术后疼痛不仅仅是舒适度的问题。有效的镇痛对于以下方面至关重要：产妇早期活动、改善呼吸功能、促进母婴情感联结、成功母乳喂养、减少阿片类药物用量、加快康复、提高患者满意度、降低慢性疼痛发生风险、降低产后抑郁症的发生率。研究人员强调，疼痛控制不佳会对以患者为中心和以医疗保健为中心的结果均产生负面影响，因此循证疼痛管理是产科护理的关键组成部分。主要建议概览：更新后的PROSPECT指南推荐采用多模式镇痛策略。核心建议：除非有禁忌症，否则应使用对乙酰氨基酚。除非有禁忌症，否则应使用非甾体类抗炎药（NSAID）。分娩后静脉注射8-10毫克地塞米松。使用鞘内注射吗啡50-100微克或二乙酰吗啡300微克。术后继续常规使用对乙酰氨基酚和NSAID。阿片类药物主要用于抢救镇痛。如果未使用椎管内阿片类药物，则考虑采用区域镇痛技术。采用术后疼痛较轻的手术方法。椎管内阿片类药物的作用：鞘内注射吗啡仍然是金标准。指南强烈推荐使用 50 至 100 微克剂量的鞘内注射吗啡。研究人员发现，更高剂量并不能显著改善疼痛控制，反而会增加瘙痒、恶心等不良反应。[…]