儿科患者的局部麻醉：一般注意事项

史蒂夫·罗伯茨

引言

区域麻醉是现代儿科麻醉实践的重要组成部分，为患者和医院带来了许多显着优势（表1)。 然而，尽管有大量证据强调了区域麻醉的优势，但直到最近，区域麻醉才开始在麻醉实践中变得更加普遍。 儿科麻醉医师法语协会 (ADARPEF) 的大型前瞻性研究表明，在全身麻醉下进行阻滞的儿童风险没有增加。 然而，与 6 个月以上的儿童相比，6 个月以下儿童的并发症要高出 XNUMX 倍。

从历史上看，人们认为新生儿需要很少或不需要镇痛。 然而，新生儿镇痛不足会导致生物行为变化，从而调节未来对儿童疼痛的反应。 因此，先进的区域麻醉技术（例如，硬膜外镇痛）越来越多地用于各个年龄段的儿童。 有趣的是，ADARPEF 研究发现，现在有一种趋势，即从中央神经轴阻滞转向周围神经导管技术。 这种变化可能受到微创手术的进步和现代区域麻醉实践中更可预测的外周导管技术管理的影响。

在经过充分培训和现代化设备的情况下，所有区域麻醉技术都可以在儿科人群中安全实施。

儿童和成人之间的解剖学差异

在解剖学、生理学和药理学方面，青少年可以被视为“小成年人”； 但是，新生儿和婴儿需要特别考虑。 在解剖学上，主要区别在于脊柱及其内容物。 该主题在 小儿硬膜外麻醉和镇痛. 在生理上，与成人相比，发育中的儿科神经系统存在许多差异。 髓鞘形成在出生时是不完全的，这个过程可能需要 12 年才能完成； 因此，较低浓度的局部麻醉剂可以有效地用于儿科人群，从而降低毒性风险。 尽管儿童的伤害感受途径与成人基本相同，但存在差异可能导致儿童比成人经历更大的疼痛。 在儿童中，神经元的感受野可能更大，导致疼痛定位不佳。 下行抑制通路不成熟，这可能允许未经调制的伤害感受输入到上行脊髓疼痛通路。 新生儿肝脏的生理不成熟与相对较高的心输出量相关，会产生药理学差异，这些差异结合起来会增加新生儿局部麻醉剂毒性的风险。

儿科患者局部麻醉药的药理学

用于儿科区域麻醉的局麻药主要有两类：氨基酯类和氨基酰胺类。 （有关这些药物的详细讨论，请参见 局麻药的临床药理学.) 局部麻醉剂在儿童中的药代动力学相对较少，尤其是在新生儿中，是有限的； 不幸的是，这个年龄段的局麻药毒性风险最大。

氨基酰胺类局麻药

儿科实践中最常用的局部麻醉剂是氨基酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因和左布比卡因。 氨基酰胺局麻药经肝脏代谢。 然而，新生儿肝脏不成熟，细胞色素系统以不同的速度成熟：CYP3A4 在生命的前 9 个月内与 CYP1A2 相比，CYP8A80 可能需要到 75 岁才能成熟。 婴儿的稳态分布容积大于成人。 流体隔室随着年龄的增长而急剧变化，早产新生儿体重的 65% 由水组成，足月新生儿为 60%，婴儿为 20%，大龄儿童为 30%。 随着年龄的增长，细胞内液从早产儿体重的 1% 增加到成人的 48%； 在这个时间范围内，细胞外液减少了一半。 局部麻醉剂是水溶性的； 因此，流体隔室组成的年龄相关变化是显着的。 婴儿的局麻药结合蛋白（例如，α-1-酸性糖蛋白和白蛋白）水平较低，这导致未结合的局麻药比例增加，因此毒性风险更大。 然而，在术后最初的 3 小时内，可能起到保护新生儿作用的 α-8-酸性糖蛋白增加。 这些药物的清除率在小于 XNUMX 个月大的儿童中降低，到 XNUMX 个月大时逐渐达到成人水平。 因此，与成人相比，新生儿和婴儿的局麻药消除半衰期更长。

布比卡因

布比卡因是一种同时具有 l-和 d-对映异构体的异构体，d-对映异构体会导致在人类中看到的大多数不良反应。 鉴于布比卡因是氨基酰胺类局麻药中毒性最大的，应考虑使用更安全的替代品，特别是对于新生儿和通过留置导管进行连续输注技术时。 布比卡因的药代动力学和药效学已在文献中有详细记载。 儿童的首选浓度是周围神经阻滞的 0.25% 和连续输注的 0.1%。 与新生儿和婴儿（0.4 mg/kg/h）相比，年龄较大的儿童可以耐受更高剂量的局麻药溶液（0.2 mg/kg/h）。 单次注射布比卡因的剂量限制为 2-4 mg/kg，连续输注的剂量限制为 0.2-0.4 mg/kg。

罗哌卡因

罗哌卡因是一种较新的酰胺类局部麻醉剂，在儿科手术中使用频率更高。 与布比卡因相比，它是一种左旋对映体，对心血管和中枢神经系统的副作用较少。 罗哌卡因具有轻微的血管收缩特性，这可以解释与布比卡因相比，尾部给药时 Tmax 更长的原因。 罗哌卡因在儿童中连续输注和单次注射的药代动力学数据是可用的。 儿科试验表明，当用于周围神经阻滞时，罗哌卡因的作用持续时间比甲哌卡因长。 在儿童中使用罗哌卡因时也应谨慎，因为已有心血管毒性病例的报道。

左布比卡因

左布比卡因是一种较新的 l-对映异构体，具有潜在的严重心血管毒性风险较低。 有儿童的药代动力学数据，给药间隔与布比卡因相似。 动物实验表明，与布比卡因相比，左布比卡因引起的心肌抑制和致死性心律失常的发生率降低。 尽管这种药物为从业者提供了一种心脏毒性较小的药物，但仍应谨慎行事。

酯类局麻药

由于作用持续时间短且容易引起过敏反应，氨基酯类（如普鲁卡因、2-氯普鲁卡因、丁卡因）是最不常用的局部麻醉剂。 与氨基酰胺局部麻醉剂不同，氨基酯由血浆胆碱酯酶代谢。 因此，酯类局麻药的代谢取决于血浆胆碱酯酶水平。 因此，在血浆胆碱酯酶水平降低的人群中，例如新生儿和婴儿，这些药物的血浆水平可能会升高，从而可能导致毒性药物水平。 血浆胆碱酯酶的存在也限制了这些药物的作用持续时间，导致活性缩短。 用于婴儿和儿童的最常见的酯类局部麻醉剂是氯普鲁卡因和丁卡因。 这些药物偶尔在儿童中用作脊髓麻醉的辅助剂，用于对接受脊髓麻醉的早产儿进行脊髓麻醉，或用作尾侧镇痛的唯一麻醉溶液。 据报道，丁卡因在脊髓麻醉中，特别是在早产儿中，是腹股沟疝修补术的唯一麻醉剂。 2-氯普鲁卡因已广泛用于儿童中枢椎管间隙的镇痛。

在儿科患者中使用局部麻醉剂

儿科患者的大多数药物剂量基于患者的体重（表2)，尽管经常争论是总体重还是瘦体重更适合药物计算。 然而，这可能不适用于局部麻醉的考虑； 对接受脊髓麻醉的婴儿进行的研究发现，与使用布比卡因或丁卡因的成人相比，对局部麻醉溶液（按体重计）的需求更大。

还应仔细考虑局部麻醉剂的浓度。 通常使用较低浓度的长效局部麻醉剂（例如，0.25% 左布比卡因），因为孩子也在接受全身麻醉； 因此，该块仅用于镇痛。 然而，在某些情况下，应使用较低或较高浓度的局部麻醉剂。 较低浓度（例如，0.125% 的左布比卡因）有助于降低新生儿中毒的风险，并且不太可能掩盖隔室综合征或延迟步行。 在需要深度运动阻滞的情况下（例如脑瘫儿童的下肢肌腱移植手术），应考虑使用较高浓度的局部麻醉剂（例如 0.5% 左布比卡因）。

局部麻醉药物的毒性

儿童局麻药的毒性包括心血管和中枢神经系统毒性。表3) 和对酯类局部麻醉剂溶液的过敏反应。 已经讨论过的药代动力学差异，以及血脑屏障的不成熟，可能使新生儿更容易出现中枢神经系统毒性。 然而，全身麻醉的共同给药可能掩盖全身毒性的早期体征和症状。 儿童的局部麻醉剂量总是以毫克/公斤为基础计算，而不是像成人区域麻醉那样预测体积。 虽然公认的是，在儿科患者中，婴儿发生全身毒性的风险更高，但所有年龄段的儿童都应谨慎行事，因为与成人相比，青少年中某些局部麻醉剂的浓度更高。 在使用安全剂量的局部麻醉剂用于尾侧和髂腹股沟阻滞后，也报告了有毒血浆水平，因此建议使用最低有效剂量。

有趣的是，Weintraud 等人。 发现与基于地标的技术相比，美国引导的髂腹股沟阻滞导致更高的血浆浓度。 这可能是由于通过将局部麻醉剂精确地放置在筋膜平面上而产生的吸收表面积比基于地标的方法经常发生在肌肉内的多个沉积物所产生的吸收表面积更大。

图1。 英国和爱尔兰麻醉师协会 (AAGBI) 局部麻醉毒性协议。

局部麻醉

讨论儿童表面麻醉的使用很重要，因为它在临床实践中通常用于为静脉导管放置、腰椎穿刺和其他侵入性操作（例如新生儿包皮环切术）提供镇痛。 最常见的制剂包括利多卡因、丁卡因、苯佐卡因和丙胺卡因。 局部麻醉剂溶液渗透皮肤以提供镇痛作用。 可用的三种最常见的制剂包括局部和麻醉剂的共晶混合物 (EMLA)、LMX-4（4% 脂质体利多卡因溶液）和 Ametop（4% 丁卡因凝胶）。 EMLA 含有利多卡因和丙胺卡因，必须在插管前至少一小时使用。 它的作用时间只有 30-60 分钟，但可以保持 4-5 小时。 LMX-4 只需 30 分钟即可生效，也可以保持开启 4-5 小时。 Ametop需要45分钟才能生效，并且必须在使用后一小时内去除； 它的作用持续时间长达 3 小时，因为它与角质层中的蛋白质结合。 Ametop 具有血管扩张作用，可能有助于插管。 然而，Ametop 会引起红斑和水肿，这可能会掩盖静脉。

术前评估

术前访视是评估患者和家属并为所提议的手术和麻醉技术做好准备的机会。 重要的是麻醉师了解预期的手术，以便可以决定执行单次注射或连续区域麻醉技术。 一般来说，应该选择更外围的阻滞，因为这通常具有最低的风险和最少的副作用，因此对患者和父母或照顾者等人来说具有更大的可接受性。 对于中度至大手术、需要长时间术后物理治疗的手术以及患有慢性疼痛的儿童，建议使用导管技术。 同样重要的是要确保有经过培训的护理人员能够管理持续的局部麻醉技术。

麻醉师应寻找特定区域麻醉技术的潜在禁忌症（例如，合并症）。 应记录完整的疼痛史，特别是寻找慢性疼痛或肌肉痉挛的病史。 有特殊需要的儿童可能特别具有挑战性，麻醉师需要了解儿童如何应对和表达疼痛。 标准的术前麻醉检查应包括检查拟插入的阻滞部位，以确定解剖困难（如脊柱侧凸）和局部感染等情况。 对于患有神经系统疾病的儿童，应记录其术前神经功能缺损。麻醉师应向儿童和父母/照顾者解释所提议的麻醉计划的优点、副作用和潜在并发症； 如果提议的技术失败，讨论“B 计划”也是谨慎的做法。 应讨论替代镇痛策略，以便给予知情同意。 特别是，区域技术的术后感觉异常应以儿童能够理解的方式向他们解释，因为这通常是他们难以应对的经历。 如果将使用持续的局部麻醉技术，请向孩子保证拔出导管不会疼痛。 父母或看护人通常会同意为他们的孩子进行手术。 但是，如果孩子有辨别是非的认知能力，建议也获得孩子对区域技术的同意。 关于这个年龄可能是什么时候或什么存在争议。 如果孩子在父母或看护人的坚持下拒绝接受区域性手术，那么麻醉师必须提供替代的疼痛缓解方式。

应考虑使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）和非甾体抗炎药（NSAID）进行镇痛术前用药，尤其是在已知阻滞不能提供完全镇痛的情况下（例如，用于阑尾切除术的腹横肌平面 [TAP] 阻滞）。 术后指导应在术前给予，并在术后出院时予以加强。

区域麻醉：醒着还是睡着了？

区域麻醉期间患者是醒着还是睡着是最好的一直是成人的一个有争议的问题，这种争论一度渗透到儿科区域麻醉实践领域。 由于孩子无法合作以及孩子无法与感觉异常或疼痛等症状相关联，因此很难在清醒的孩子身上放置区域阻滞。 因此，最好在深度镇静或全身麻醉诱导后为孩子提供局部技术； 一段时间以来，这种做法已成为国内外儿科麻醉医师的共识。

但是，在儿童中使用清醒区域技术的情况有两种。 首先，人们认为通过避免对接受小手术的早产儿进行全身麻醉，可以降低术后呼吸暂停的发生率。 这可能不再是一个问题，因为早产新生儿的肺部得到了更好的保护，并且有更新的吸入剂可以更快地出现。

其次，如果他们愿意，或者当全身麻醉被认为风险太大（例如，纵隔肿块青少年的淋巴结活检）时，更成熟的孩子可能被认为适合在接受小手术时采用清醒区域技术。 对于年龄较大的患者，必须让孩子和父母或看护人为整个手术室就诊做好准备，而不仅仅是插入阻滞。 通过在建议的注射部位涂抹局部麻醉霜（EMLA 具有最佳渗透性），可以使阻滞插入更加舒适。 在手术室就诊期间，应由护士或游戏专家支持并分散孩子的注意力。 孩子也可能会发现使用 DVD 或 MP3 播放器是一种有用的分散注意力的方法。 可能需要使用一氧化二氮 (Entonox) 或抗焦虑剂量的丙泊酚或瑞芬太尼来缓解程序。 马霍夫等人。 已经表明，在儿科创伤场景中，臂丛神经阻滞在 US 中的插入比在神经刺激中更舒适。 在儿科医院，必须提醒手术室工作人员和外科医生，患者将处于清醒状态，并且必须准备好转换为全身麻醉所需的药物和设备。

围手术期管理

在对儿童进行任何局部麻醉技术时，需要遵循一些简单的规则。 熟练的助手应始终在场，并且此人应了解区域麻醉的基本原理，特别是在注射前需要定期抽吸，需要警告麻醉师注射阻力。 此外，助手应该能够对周围神经刺激器 (PNS) 和美国机器进行基本调整。

在开始阻滞之前，孩子应该有一个安全的气道、静脉通路和全面监测。 作为世界卫生组织 (WHO) 手术安全检查表的一部分，检查同意书和手术侧，并且在插入阻滞之前，应再次与麻醉师助理确认该部位。

儿童、US 机器（使用时）、设备和麻醉师的位置应符合人体工程学。

关于区域麻醉无菌的最低标准存在一些争论。 对于单次注射技术，只需擦洗双手，戴上无菌手套，在患者皮肤上涂抹酒精溶液，然后盖住超声探头即可。 对于导管技术，建议采用更严格的无菌技术。 在执行任何导管技术时，将孩子覆盖以使大面积的解剖结构可见是很有用的； 这使麻醉师有足够的空间进行标测/探查扫描，也可以更好地观察并了解患者的解剖结构（在脊柱侧弯儿童中放置硬膜外麻醉时尤其重要）。将导管穿入隧道可能是有益的，因为这有助于固定，并且在某些情况下可能会降低感染的风险（例如，使用尾部导管，可以将导管从尿布区域穿过隧道。

没有理想的试验剂量； 因此，建议在注射过程中重复、频繁地抽吸。如果预计阻滞不能涵盖手术疼痛的所有方面（例如，用于幽门肌切开术的直肌鞘阻滞），应考虑静脉注射扑热息痛和/或非甾体抗炎药每个直肠帮助镇痛。 其他辅助剂可能有益（例如，术中硫酸镁 50 mg/kg 可减少接受下肢手术的脑瘫患者术后肌肉痉挛）。

作者认为，在可能的情况下，局部麻醉技术的功效不应被阿片类药物或一氧化二氮的给药所掩盖。 在对阻滞进行术中评估时，重要的是要注意心率和血压的任何变化，并与当时的具体手术过程相关。 这允许在程序结束时规划救援块。 即使阻滞成功，偶尔也会出现对手术刺激的心血管反应，因为阻滞通常使用较低浓度的局部麻醉剂（例如，0.25% 左布比卡因）进行，如果使用止血带，心率和心率会逐渐增加。血压会在最初的 30-40 分钟后出现。

术中心血管稳定性的程度有助于麻醉师确定患者在恢复的第一阶段的痛苦是由于疼痛还是其他原因（例如，谵妄）。心烦意乱，则应假定患者处于疼痛状态，应通过施用速效阿片类药物（如芬太尼）迅速处理。

术后护理

有关保护麻醉区域的术后建议应在术前口头给出并在术后重复，并应向家属发出书面指示。 应警告家人和孩子肌肉无力和感觉减退。 应为患有上肢阻滞的儿科患者提供吊索。 有下肢阻滞的走动儿童应有办法动员和安排回家。 每个机构都必须有住院护理和局部麻醉技术监测的指南，工作人员必须定期接受有关术后管理区域阻滞和麻醉肢体护理的教育。 将接受区域麻醉和镇痛的患者安置在特定病房通常更经济、更安全。 （有关此主题的更多信息，请参阅 儿童急性和慢性疼痛管理.)

培训

对麻醉师进行儿科区域麻醉和解剖学培训对于其成功和安全实施至关重要。 在可能的情况下，每个科室都应提供结构化的方法来教授常见的简单阻滞：尾部、阴茎、股骨、腋窝、髂腹股沟和直肌鞘。 培训应包括超声扫描和针刺技术。 一旦在体模上学习了基本的美国针刺技能，并在成年志愿者身上培养了扫描技能，这些技能就可以转移到临床环境中。 一般来说，这些技术首先在老年患者身上更容易、更安全。

概要

区域麻醉改善了儿童和父母或护理人员的术后体验，并促进了医院设施的有效利用，预计区域麻醉在儿童中的使用将继续普及。 区域麻醉技术应该为当今的儿童和手术提供风险和收益之间的正确平衡。 US 允许在儿童中更安全、更可靠地使用更多外围模块。 技术很重要，但不能替代对解剖学的扎实理解和高标准的一般安全实践。

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