介入性疼痛：FIPP 考试的分步指南
编辑： 斯托吉萨, 增强现实, 曼萨诺， 一个。， 特雷斯科特， 是， 状态, PS
出版商：斯普林格
内脏阻滞和射频消融
安德烈·M·曼萨诺
1. 设备和监控
- 标准 ASA 监视器
- 透视
- 无菌准备和悬垂
- 在任何大于 25G 的针头之前进行皮肤局部麻醉（除非使用镇静剂）
- 除非另有说明，否则始终使用同轴视图来推进针头 • 提供 CPR 设备和药物
- 22G，3.5 英寸（90 毫米）- 7 英寸（180 毫米）针头，尖端弯曲，用于诊断注射
- 18–20G，3.5 英寸（90 毫米）– 7 英寸（180 毫米）弯曲尖端射频套管，带 10 毫米主动尖端，用于射频消融 (RF)
- 接地垫
- 具有单极和双极病变能力的射频发生器
- 术前输注 500 毫升液体
- 局麻药
- 非离子对比
2。 解剖学
- 内脏神经由下七个胸交感神经节的内侧分支组成
- 内脏大神经来自第五至第九胸神经节，有可能来自第十胸神经节
- 内脏大神经斜行于椎旁间隙下行，分出分支至降主动脉并穿破膈脚
- 腹腔神经节上部的内脏大神经突触
- 支配：胃肠道（从远端食道到中横结肠）胰腺、胃、肝脏、肾上腺、输尿管、腹部血管
- T11椎体
- 侧视图中目标是T11椎体的前三分之一
3. 需要注意的结构和可能的并发症
- 胸神经根→神经损伤
- 肋间血管和神经→神经损伤、出血
- 椎间盘→椎间盘炎
- 肺/胸膜→气胸
- 胸导管→乳糜胸
- 膈肌→膈肌麻痹
- 主动脉/下腔静脉→出血、局麻药毒性
- 节段/肋间动脉，可能供给脊髓前动脉（Adamkiewicz 动脉）→ 脊髓损伤/缺血
- 感染
- 出血
- 术后疼痛
- 血管迷走神经反应
- 过敏反应
- 内脏血管扩张引起的低血压
4. 荧光技术，目标定位
- 患者俯卧位
- 前后 (AP) 图像 (图1a-c)
- 识别 T11 级别（有些还执行 T10 和 T12 级别的程序）
- 将 T11 的下终板（图2a-c)
- 识别吸气和呼气期间的隔膜运动，尤其是在 T12 水平（以及）执行该程序时。 如果横膈膜遮蔽 T12 椎体外侧缘，则只做 T11 或 T10 和 T11 水平
图。 1 胸椎的 AP 视图。 红色=肋骨； 橙色 = 棘突。 完整解剖图像 (a)、原始 (b) 和编辑后的透视图像 (c)
图。 2 胸椎正位图，C 臂尾部倾斜，T11 椎体方形终板。 红色=肋骨； 橙色 = 棘突； 黄色 = 横突； 紫色 = 椎体终板。 完整的解剖图像，T11 椎骨褪色和突出显示，T12 椎骨褪色（a），原始（b）和编辑的透视图像（c）
图。 3 胸椎斜视图。 红色=肋骨； 蓝色 = 蒂; 黄色 = 横突； 紫色 = 椎体终板。 完整的解剖图像 (a)、原生 (b) 和编辑 透视图像 (c)
7. 程序步骤
- 所有级别的入口点都在椎体的侧面，肋骨的尾部（图4a，b)
- 在同轴视图中推进针头，直到接触椎体
- 侧视图以确认针的深度
- 沿椎体前后平滑滑动针头，直至到达椎体侧面的前三分之一和后三分之二的交界处（图5a，b)
- 返回 AP 视图以确认针尖的位置
图。 4 胸椎斜视图。 注意左侧肋骨下方椎体外侧的入口点。 正确的针已经到位。 蓝色 = 蒂; 紫色 = 终板； 红色=肋骨。 原生 (a) 和编辑 (b) 透视图像
图。 5 胸椎侧视图。 注意针在椎体前三分之一处的最终位置。 绿色 = 隔膜； 紫色 = 椎体终板。 完整的解剖图像 (a)，编辑后的透视图像 (b)
对于诊断块：
- 抽吸液体（血液、脑脊液 (CSF) 或乳糜）
- 注入 1-3 ml 非离子造影剂（图。 6)
- 检查 AP 和侧视图中造影剂的最佳分散。 造影剂必须横向“拥抱”椎体（图7a，b)
- 注射 5-8 毫升局部麻醉剂
- 该程序必须双侧进行
图。 6 侧视图。 内脏神经阻滞。 注意最佳的造影剂分散。 原生透视图像
图。 7 胸椎的 AP 视图。 内脏神经阻滞。 注意造影剂分散在横向“拥抱”椎体。 红色=肋骨； 橙色 = 棘突； 紫色 = 椎体终板。 原生 (a) 和编辑 (b) 透视图像
对于化学神经松解症：
- 抽吸液体（血液、脑脊液或乳糜）
- 注入 1–3 ml 非离子造影剂
- 检查 AP 和侧视图中造影剂的最佳分散。 造影剂必须横向“拥抱”椎体
- 局部麻醉后注射 4-8 毫升 6-10% 苯酚（不痛）或 80% 酒精（否则极度疼痛）
- 该程序必须双侧进行
对于射频 (RF)：
- 执行感觉和运动刺激：在 50 Hz 时，感觉刺激最高可达 1 V。患者可能会报告上腹部区域的刺激。 如果刺激在肋间隙周围呈束带状，则需要将针头向前推进。 在 2 Hz 时，进行高达 2 V 的运动刺激，同时检查肋间肌肉收缩。 如果这是阴性的，那么测试刺激是令人满意的。
- 注射 2-3 毫升局部麻醉剂
- 执行 RF 损伤（60-90 秒，80 C）。 转动 RF 针 180 并执行另一个病变
- 该程序必须双侧进行
6. 临床珍珠
- T12（目标：侧视椎体前三分之一）和 T10（目标：侧视椎体中部）也有入路
- 气胸的发生是主要并发症。 通过将针头靠近椎体可以避免其发生
- 化学神经松解可能是有害的，尤其是当溶液向后分散到退出的神经根时。 仔细查看造影剂分散情况
- 所有患者都必须接受 500 ml 晶体液的静脉输注，以防止内脏血管扩张引起的低血压
7. 不可接受的潜在有害针头放置
- 粗针操作
- 针头太侧向（气胸风险）
- 不检查多个透视视图（AP 和横向）
- 椎体前方的针头（大血管穿刺的风险）
- 椎管内的任何位置
- 任何对胸椎解剖缺乏了解的证据，例如将针头留在棘突之间并认为它是正确的位置
8. 不可接受但无害的针头放置
- 使用大口径针头（增加气胸的风险）
- 不适当级别的程序
- 椎间盘穿刺
- 该程序在尝试不成功后被放弃，但很明显，受检者意识到该程序的安全性，针头没有损害重要结构，没有到达
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