FATOS

• Indicações: cirurgia de braço, cotovelo, antebraço e mão (Figura 1)
• Posição do transdutor: aproximadamente parassagital, imediatamente medial ao processo coracóide, inferior à clavícula
• Objetivo: anestésico local espalhado ao redor da artéria axilar
• Volume do anestésico local: 20–30 mL

FIGURA 1. Distribuição do bloqueio sensitivo do bloqueio do nervo infraclavicular do plexo braquial.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O bloqueio do nervo do plexo braquial infraclavicular guiado por ultrassom (US) é, de certa forma, simples e desafiador. É simples, pois a identificação do pulso arterial na imagem ultrassonográfica é um objetivo primário fácil no estabelecimento do marco. No entanto, o plexo neste nível está situado mais profundamente e o ângulo de abordagem é mais agudo, tornando a visualização simultânea da agulha e da anatomia relevante mais desafiadora. Felizmente, embora nem sempre seja possível identificar com segurança os três cordões do plexo, um bloqueio nervoso adequado pode ser obtido simplesmente depositando o anestésico local em forma de U ao redor da artéria. O bloqueio do nervo do plexo braquial infraclavicular é bem adequado para a técnica do cateter, pois a musculatura da parede torácica ajuda a estabilizar o cateter e evita seu deslocamento em comparação com a localização mais superficial usada com o interescalena e supraclavicular abordagem do bloqueio do plexo braquial.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

A artéria axilar pode ser identificada profundamente aos músculos peitoral maior e menor. Um esforço deve ser feito para obter uma visão clara de ambos os músculos peitorais e suas respectivas fáscias. Isso é importante porque a área de interesse fica abaixo da fáscia do músculo peitoral menor. Ao redor da artéria estão os três fascículos do plexo braquial: os fascículos lateral, posterior e medial. Estes são nomeados por sua posição usual em relação à artéria axilar, embora haja uma grande variação anatômica. Com o lado esquerdo da tela correspondendo ao aspecto cefálico, as cordas muitas vezes podem ser vistas como estruturas hiperecogênicas redondas nas posições de aproximadamente 9 horas (cordão lateral), 7 horas (cordão posterior) e 5 horas. relógio (cabo medial) (Figuras 2 e 3). A veia axilar é vista como uma estrutura hipoecoica compressível que se situa medialmente à artéria axilar. Vários outros vasos menores (por exemplo, a veia cefálica) também estão frequentemente presentes. O transdutor é movido no sentido cefálico-caudal e médio-lateral até que a artéria seja identificada em corte transversal. Dependendo da profundidade selecionada e do nível em que o escaneamento é realizado, a parede torácica e a pleura podem ser vistas no aspecto medial e mais caudal da imagem. A artéria axilar e/ou o plexo braquial são tipicamente identificados a uma profundidade de 3 a 5 cm em pacientes de tamanho médio.

FIGURA 2. Anatomia do plexo braquial (PB) infraclavicular e posição do transdutor. Plano sagital paramediano ao nível do processo coracóide. O BP é visto circundando a artéria axilar (AA) sob o processo coracóide e o músculo peitoral menor (PMiM). Observe que a injeção de anestésico local deve ocorrer abaixo da fáscia do PMiM para se espalhar ao redor do AA.

FIGURA 3. Imagem ultrassonográfica do plexo braquial (PB) distal à clavícula. Observe que a BP, artéria axilar (AA) e veia axilar (AV) estão localizadas abaixo da fáscia (linha vermelha) do músculo peitoral menor (PMiM). LC, cordão lateral; MC, cordão medial; PC, cordão posterior; PMaM, músculo peitoral maior.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

A abordagem infraclavicular para bloqueio do plexo braquial resulta em anestesia do membro superior abaixo do ombro. Se necessário, a pele da face medial do braço (nervo intercostobraquial, T2) pode ser bloqueada por uma injeção subcutânea adicional na face medial do braço imediatamente distal à axila. Uma abordagem mais simples é que os cirurgiões infiltrem a pele com o anestésico local diretamente sobre a linha de incisão, conforme necessário.

MAGNÉTICA

O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo infraclavicular do plexo braquial inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• 20–30 mL de anestésico local em seringas
• Agulha estimulante isolada de 8 a 10 cm, calibre 21 a 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Sistema de monitoramento de pressão de injeção de abertura
• Luvas esterilizadas

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MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Qualquer posição que permita o posicionamento confortável do transdutor de ultrassom e o avanço da agulha é apropriada. O bloqueio do nervo é tipicamente realizado com o paciente em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado a ser bloqueado.Figura 4). O braço é abduzido a 90 graus e o cotovelo flexionado. Essa manobra eleva a clavícula, reduz a profundidade da pele ao plexo e facilita substancialmente a visualização dos músculos peitorais, bem como das cordas do plexo braquial e da agulha. O processo coracóide é um marco importante e pode ser facilmente identificado pela palpação da proeminência óssea medial ao ombro enquanto o braço é elevado e abaixado. À medida que o braço é abaixado, o processo coracóide encontra os dedos da mão palpadora. A varredura geralmente começa medialmente ao processo coracóide e inferiormente à clavícula. Mantendo a sonda no plano parassagital, a varredura medial e lateral permite localizar a parede torácica e a pleura (Figura 5). O bloqueio do nervo deve ser realizado com a sonda lateral à pleura para minimizar o risco de pneumotórax.

FIGURA 4. Posição do paciente para inserção da agulha de bloqueio do nervo infraclavicular do plexo braquial. O transdutor é posicionado parassagitalmente medialmente ao processo coracóide e inferior à clavícula.

FIGURA 5. Bloqueio do nervo infraclavicular guiado por ultrassom: um movimento da sonda de medial para lateral é usado para evitar a área onde a agulha avançada no plano parassagital poderia entrar na pleura. (UMA) Vista lateral parassagital: o serrátil anterior é visto entre o feixe neurovascular e a pleura. (B) Nesta posição da sonda, a pleura fica mais próxima do plexo braquial.

META

O objetivo da técnica é injetar anestésico local até que a disseminação ao redor da artéria seja verificada por ultrassom. Não é necessário identificar e direcionar cabos individuais. Em vez disso, a injeção de anestésico local para circundar a artéria em um padrão em forma de U (cefálica, caudal e posterior) é suficiente para o bloqueio nervoso de todos os três cordões.

Do Manual de Anestesia Regional: Anatomia por ultrassom reverso para bloqueio do plexo braquial infraclavicular com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). AA, artéria axilar; AV, veia axilar; LC, fascículo lateral; MC, fascículo medial; PC, fascículo posterior.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor é posicionado no plano parassagital para identificar a artéria axilar (ver Figura 3 e 4). Isso pode exigir o ajuste do profundidade, dependendo da espessura da musculatura da parede torácica do paciente. A artéria axilar é tipicamente vista entre 3 e 5 cm. Uma vez identificada a artéria, tenta-se identificar os cordões hiperecogênicos do plexo braquial e suas posições correspondentes em relação à artéria, embora nem sempre sejam identificáveis. Felizmente, a visualização dos cordões não é necessária para o bloqueio bem-sucedido. A agulha é inserida no plano a partir da extremidade cefálica da sonda, com o ponto de inserção logo abaixo da clavícula (ver Figura 4). A agulha é direcionada para o aspecto posterior da artéria axilar e passa pelos músculos peitoral maior e menor. Se estimulação nervosa é usado concomitantemente (0.5-0.8 mA, 0.1 ms), a primeira resposta motora é frequentemente da medula lateral (flexão do cotovelo ou flexão do dedo). À medida que a agulha avança mais abaixo da artéria, pode aparecer uma resposta motora do cordão posterior (extensão do dedo e do punho). Após a aspiração cuidadosa, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar o posicionamento e a dispersão adequados da agulha. O injetado deve se espalhar cefálica e caudalmente para cobrir os fascículos lateral e medial, respectivamente (Figura 6).

FIGURA 6. Imagem de ultra-som demonstrando um caminho de agulha ideal para o bloqueio do nervo infraclavicular do plexo braquial. A área sombreada em azul imita uma distribuição ideal do anestésico local ao redor da artéria axilar (AA) e atinge todos os três fascículos do plexo braquial (o fascículo lateral [LC], o cordão posterior [PC] e o cordão medial [MC]) abaixo a fáscia (linha vermelha) do músculo peitoral menor (PMiM), músculo peitoral maior (PMaM) e veia axilar (AV).

Quando uma única injeção de anestésico local parece não resultar em disseminação adequada, pode ser necessário reposicionamento adicional da agulha e injeções ao redor da artéria axilar. Em um paciente adulto, 20 a 30 mL de anestésico local geralmente são adequados para um bloqueio bem-sucedido. Embora uma única injeção de um volume tão grande de anestésico local muitas vezes seja suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em locais diferentes para garantir a dispersão do anestésico local em todos os planos que contêm o plexo braquial. Há relatos de septos que dificultam a difusão do anestésico local ao redor da artéria e, quando isso parece ser o caso, o reposicionamento da ponta da agulha para obter uma propagação em forma de U garantirá o sucesso do bloqueio do nervo. Abordagens alternativas para bloquear o nervo do plexo braquial distal à clavícula foram descritas. A Injeção única entre as cordas em um nível mais cefálico (o espaço costoclavicular), onde o plexo braquial pode ser visualizado lateralmente à artéria (Figura 7).

FIGURA 7. Visão ultrassonográfica do plexo braquial no espaço costoclavicular. Os fascículos lateral (LC), medial (MC) e posterior (PC) estão agrupados lateralmente à artéria axilar situada mais superficialmente. Nesse nível, o peitoral menor não é visto profundamente ao peitoral maior.

DICAS

• Um artefato posterior à artéria é muitas vezes mal interpretado como o cordão posterior. Figura 6.
. Uma manobra de “calcanhar para cima” (balançar a sonda em direção à cabeça do paciente em um plano parassagital, deprimindo os tecidos caudais à sonda) facilita a mudança do ângulo da agulha conforme necessário (consulte Figura 4).
• Para diminuir o risco de complicações, siga as seguintes diretrizes:
• Aspire intermitentemente a cada 5 mL para diminuir o risco de injeção intravascular.
• Não injete se o resistência à injeção é alto (> 15 psi).

BLOCO NERVOSO INFRACLAVICULAR GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO

O objetivo do bloqueio contínuo do nervo infraclavicular é semelhante às técnicas não baseadas em ultra-som: colocar o cateter na vizinhança dos fascículos do plexo braquial abaixo dos músculos peitorais. O procedimento consiste em três fases: (1) colocação da agulha; (2) avanço do cateter; e (3) fixação do cateter. Nas duas primeiras fases do procedimento, o ultrassom pode ser usado para garantir a precisão na maioria dos pacientes. A agulha é tipicamente inserida no plano da direção cefálica para caudal, semelhante à técnica de injeção única.Figura 8). Assim como na técnica de injeção única, a ponta da agulha deve ser colocada posteriormente à artéria axilar antes da injeção e do avanço do cateter. A colocação adequada da agulha também pode ser confirmada pela obtenção de uma resposta motora do cordão posterior (extensão do dedo ou punho), no qual 1–2 mL de anestésico local são injetados. O restante da técnica, avanço e fixação do cateter é o mesmo descrito anteriormente (secção de bloqueio nervoso contínuo, Bloqueio de Nervo do Plexo Braquial Interescalênico Guiado por Ultrassom). Um começo típico infusão regime é de 5 mL/h, seguido por bolus de 8 mL controlados pelo paciente a cada hora. O maior volume de bolus é necessário para a distribuição adequada do injetável ao redor da artéria de modo que todos os fascículos do plexo braquial sejam alcançados.

FIGURA 8. A posição do paciente, a imagem e a colocação da agulha para o bloqueio contínuo do nervo infraclavicular do plexo braquial são semelhantes aos da técnica de injeção única. Uma vez que o posicionamento adequado da ponta da agulha é determinado pela injeção de um pequeno volume de anestésico local, o cateter é inserido 2 a 4 cm além da ponta da agulha.

Siga o link para Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos para obter informações adicionais.

Atualizações clínicas

Aguilera e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2025) demonstram que, para o bloqueio do plexo braquial infraclavicular guiado por ultrassom com epinefrina e dexametasona perineurais, a bupivacaína a 0.5% isoladamente prolonga significativamente o bloqueio motor (≈28 vs. 19 h), o bloqueio sensitivo (≈29 vs. 19 h) e a analgesia pós-operatória (≈38 vs. 24 h) em comparação com uma mistura de bupivacaína a 0.25% e lidocaína a 1%, ao custo de um início de ação mais lento (35 vs. 20 min). A dor de rebote e as taxas de sucesso do bloqueio foram semelhantes, sem aumento nas complicações. Esses dados sugerem que evitar a lidocaína maximiza a duração do bloqueio quando a analgesia prolongada é priorizada e o início rápido da ação é menos crítico.

• Leia mais sobre o estudo AQUI.