Desenvolvendo Vias Regionais de Anestesia - NYSORA

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Desenvolvendo Vias Regionais de Anestesia

Andrew Neice e Michael J. Barrington

INTRODUÇÃO

A anestesia regional é melhor praticada no contexto de protocolos anestésicos e cirúrgicos padronizados; esses planos são geralmente chamados de vias anestésicas. Para um paciente submetido a uma cirurgia que usa uma via anestésica, muitas das decisões sobre os cuidados do paciente não são tomadas à beira do leito no período pré-operatório imediato, mas muito antes da cirurgia, considerando cuidadosamente os riscos e benefícios de várias anestesias e tratamentos perioperatórios opções.Quando bem projetadas, as vias anestésicas podem melhorar o atendimento ao paciente, garantindo que os pacientes recebam cuidados consistentes, coordenados e baseados em evidências. Eles também podem reduzir custos eliminando intervenções desnecessárias e reduzindo complicações. É claro que os caminhos não devem ser seguidos indiscriminadamente, pois alguns pacientes exigirão modificações para compensar condições médicas específicas ou preferências do paciente. Independentemente disso, as vias anestésicas permitem que os médicos se concentrem nas características únicas de um paciente, em vez das características comuns de uma coorte inteira, que já foram examinadas durante o desenvolvimento da via.

Em sua essência, as vias anestésicas (ou vias clínicas em qualquer campo) são uma série de decisões médicas. Como líderes da casa cirúrgica perioperatória, os anestesiologistas são os mais adequados para liderar seu projeto. Muitas vezes, há muitas questões sutis que surgem no desenvolvimento de um caminho que pode não ser familiar para ninguém além de um clínico que está frequentemente e pessoalmente envolvido no atendimento ao paciente. Além disso, as relações de trabalho dos anestesiologistas com cirurgiões, administradores e toda a equipe da sala de cirurgia são primordiais no desenvolvimento e sucesso das trajetórias dos pacientes. A coordenação entre especialidades é vital para o desenvolvimento bem-sucedido das vias anestésicas. As decisões anestésicas frequentemente afetarão a capacidade de reabilitação dos pacientes no pós-operatório imediato, de modo que as vias anestésicas e cirúrgicas devem ser desenhadas por um esforço de equipe.

Como há evidências de que o uso de anestesia regional pode afetar a mortalidade e morbidade de cirurgias comuns, e porque o controle da dor no pós-operatório é muitas vezes desafiador, a anestesia regional (bloqueio neuroaxial ou periférico) costuma ser uma característica fundamental das vias anestésicas. Portanto, o desenvolvimento de vias é de particular interesse para profissionais cuja prática clínica inclui anestesia regional.

Projetar e implementar caminhos clínicos exigem habilidades muitas vezes não ensinadas durante o treinamento de residência. Os médicos adaptam seus tratamentos com as características únicas de cada paciente em mente. Isso está relacionado ao treinamento médico projetado para extrair e sintetizar dados para um paciente específico. As vias clínicas, em contraste, devem ser projetadas para otimizar a experiência média de uma coorte de pacientes, muitas vezes fazendo concessões e compromissos no processo. O conhecimento de epidemiologia e estatística é vital para o desenho de uma via clínica eficaz. Estimar numericamente os resultados prováveis ​​e escolher aqueles que são avaliados mais favoravelmente é fundamental para o desenvolvimento do caminho.

Os benefícios de uma via de anestesia obviamente dependerão das peculiaridades da via em si, da instituição, das técnicas cirúrgicas e anestésicas e dos outros profissionais de saúde que a utilizam (como cuidados de enfermagem, fisioterapia, etc.). Um caminho projetado para uma instituição pode não ser apropriado para outra instituição, razão pela qual neste capítulo optamos por enfatizar o processo de desenvolvimento do caminho em vez de apresentar caminhos específicos. Além disso, os objetivos de uma via anestésica podem variar - algumas vias podem ser projetadas para reduzir a morbidade ou mortalidade, enquanto outras podem se concentrar na redução de custos, mantendo um alto nível de atendimento ao paciente. Os objetivos comuns de uma via anestésica incluem a redução da morbidade e mortalidade intra-hospitalar, redução do tempo de internação hospitalar, redução de custos, melhoria da satisfação do paciente, redução de readmissões e melhoria dos resultados funcionais a longo prazo.

Apesar dessa heterogeneidade, há evidências de que, de modo geral, as vias clínicas melhoram o atendimento ao paciente. Uma meta-análise recente de vias clínicas descobriu que elas estavam associadas a taxas mais baixas de complicações do paciente (por exemplo, infecções de feridas, sangramento e pneumonia), bem como a uma melhor documentação. A maioria dos estudos incluídos na metanálise também mostrou redução do tempo de internação e dos custos hospitalares sem aumento do risco de taxas de readmissão e mortalidade. No entanto, é possível que algumas vias clínicas também possam melhorar esses resultados. A considerável heterogeneidade das vias clínicas bem-sucedidas não permitiu aos investigadores identificar características comuns às vias clínicas bem-sucedidas (ou malsucedidas). No entanto, princípios básicos de gerenciamento de risco podem ser implantados para auxiliar no projeto de vias clínicas, e o desenvolvimento de uma estrutura comum e reutilizável para abordar as vias clínicas parece aumentar a probabilidade de sucesso.

Neste capítulo, apresentamos uma estrutura para o desenvolvimento de vias clínicas e revisamos alguns dos pré-requisitos de conhecimento necessários para esse processo. Também apresentamos cenários de casos que ilustram as sutilezas na aplicação da literatura médica existente às vias clínicas. Por fim, apresentamos componentes de uma via cirúrgica para artroplastia total do joelho.

ESTRUTURA PARA VIA ANESTÉSICA

Um exemplo de um único componente de uma via clínica é mostrado em tabela 1. Este é um componente de um caminho maior para a artroplastia total da articulação, que é discutido mais detalhadamente na seção final deste capítulo. Este componente descreve as pré-medicações orais padrão para a cirurgia e contém informações específicas sobre dose, contraindicações comuns e adições comuns à via que podem ser necessárias para alguns pacientes. Embora o desenvolvimento de uma via clínica muitas vezes envolva longas análises com incertezas, os elementos finais da via devem ser breves e específicos. Além dos pré-medicamentos recomendados, as vias podem ter muitos elementos diferentes; por exemplo, veja os mostrados em tabela 2.

Deve-se notar que, embora as vias desenvolvidas pelos anestesiologistas estejam principalmente preocupadas com o manejo anestésico do paciente, elas são projetadas para se encaixar na via cirúrgica correspondente. Por exemplo, a escolha da anestesia regional pode permitir que o paciente complete a fisioterapia no 1º dia de pós-operatório.

TABELA 1. Exemplo de item de via: pré-medicação oral para artroplastia total do joelho.

Pré-medicação oral recomendada antes da cirurgia (somente exemplo)
Paracetamol 1g por via oralEvitar naqueles com cirrose, testes de função hepática elevados
Celecoxib 400mg por via oralEvitar naqueles com alergia à sulfa, disfunção renal
Gabapentina 600mg por via oralEvitar em pacientes com disfunção renal, pacientes ambulatoriais, pacientes com idade avançada ou demência
Nota: Este é apenas um exemplo de um elemento de caminho, não uma recomendação formal

TABELA 2. Exemplos de elementos de caminho.

  • Enumeração dos objetivos do caminho
  • Critérios para seleção do paciente, preparação para cirurgia e educação antes da cirurgia
  • Otimização pré-operatória (por exemplo, metas de pressão arterial, metas de hematócrito, intervenções farmacológicas associadas)
  • Anestesia cirúrgica recomendada
  • Técnica anestésica sistêmica multimodal recomendada
  • Anestesia/analgesia regional recomendada para o tratamento da dor pós-operatória
  • Terapia profilática recomendada para náuseas e vômitos pós-operatórios
  • Metas recomendadas de fluido intraoperatório ou hematócrito ou critérios de transfusão
  • Manejo intraoperatório recomendado da hemodinâmica (por exemplo, pressões sanguíneas preferidas, pressores preferidos, etc.)
  • Medicamentos adjuvantes recomendados (por exemplo, antibióticos preferidos, anticoagulação, antifibrinolíticos)
  • Monitoramento adjuvante recomendado (por exemplo, potenciais evocados, índice bispectral, oxigenação cerebral)

Um processo para o desenvolvimento de vias clínicas é mostrado em Figura 1. Este processo consiste no seguinte:

  1. Identificar os objetivos da via e diferentes opções de tratamento para ajudar a atingir esses objetivos. Isso deve incluir todas as etapas da anestesia e da cirurgia, incluindo a recuperação pós-operatória.
  2. Identificar maneiras pelas quais cada tratamento interage com os outros (por exemplo, o tipo de anestesia regional pode afetar a capacidade do paciente de realizar fisioterapia no pós-operatório, pré-medicações podem atrasar a alta devido à sedação).
  3. Identificar possíveis riscos, custos e benefícios de cada tratamento, incluindo mortalidade, morbidade, satisfação do paciente, capacidade institucional, custo financeiro e outros fatores.
  4. Fazer estimativas numéricas dos riscos, custos e benefícios identificados na etapa 3. Algumas dessas informações (por exemplo, informações sobre custo) podem ser coletadas e tabuladas. No entanto, a maioria das informações não pode ser conhecida com certeza. Em muitos casos, a literatura médica pode fornecer estimativas das probabilidades envolvidas, desde que o médico entenda as limitações de um determinado estudo.
  5. Use as estimativas desenvolvidas na etapa 4 para desenvolver resultados prováveis ​​e cenários de pior e melhor caso para cada caminho.
  6. Escolha a via com maior probabilidade de beneficiar o paciente com base na etapa 5.
  7. Refinar continuamente as estimativas de riscos, custos e benefícios à medida que novas informações se tornarem disponíveis e refinar os caminhos clínicos.

FIGURA 1. Resumo das etapas envolvidas no desenvolvimento de uma via clínica.

Se pudéssemos quantificar os riscos e benefícios de cada intervenção com a mesma facilidade com que quantificamos os custos financeiros dos procedimentos e equipamentos, as etapas 4, 5 e 6 seriam triviais. No entanto, isso raramente é o caso. Em muitos casos, pode não haver dados publicados adequados para orientar o processo. Às vezes, pode haver alguma incongruência entre os estudos disponíveis e as informações desejadas – os únicos estudos disponíveis podem ter sido feitos em populações de pacientes semelhantes, mas diferentes; analisaram procedimentos cirúrgicos semelhantes, mas diferentes; ou pode descrever intervenções que você não pode replicar exatamente em sua instituição. No entanto, a correspondência mais próxima das condições institucionais de uma pessoa pode ser usada para estimar as probabilidades usadas na etapa 5.

Outro risco a considerar inclui as complicações que podem não se manifestar até bem após o período de tratamento. Por exemplo, medicamentos, procedimentos ou terapias recentemente introduzidos, por definição, terão riscos desconhecidos a longo prazo. Reconhecer as limitações das evidências existentes para cada intervenção na literatura é crucial no desenvolvimento do protocolo. Embora a estatística inferencial melhore o julgamento de um médico além do que pode ser alcançado simplesmente confiando em suas observações pessoais históricas, infelizmente qualquer estudo pode ter vieses imprevistos que podem tornar o estudo menos do que uma orientação ideal para o protocolo que está sendo desenvolvido. Como tal, ao desenvolver cenários de “pior caso” e “melhor caso”, é preciso levar em consideração a possibilidade de um estudo ter cometido um erro do tipo I ou (mais comumente) do tipo II.

REVISÃO DE CONCEITOS ESTATÍSTICOS RELEVANTES PARA O DESENVOLVIMENTO DE VIA ANESTÉSICA

Uma boa analogia para o papel da estatística no aprimoramento do julgamento clínico é compará-la ao papel que uma lente de aumento desempenha no aprimoramento da visão. Drogas ou intervenções que têm efeitos grandes e consistentes (por exemplo, o efeito da insulina na glicose ou epinefrina na frequência cardíaca) podem ser facilmente avaliadas pelo clínico sem qualquer tipo de estudo corroborativo, assim como uma lente de aumento geralmente não é necessária para ver pus em uma ferida. Da mesma forma, um estudo com pouca potência pode ser incapaz de detectar efeitos sutis, assim como uma simples lente de mão não é poderosa o suficiente para obter imagens de bactérias individuais. Enquanto poucos clínicos tentariam diagnosticar uma infecção bacteriana apenas com uma lupa, os médicos frequentemente cometem o erro de supor que um resultado negativo relatado é sinônimo de nenhum efeito, sem considerar o limite de detecção do estudo. Complicações raras, mas catastróficas, são de particular preocupação, pois um número extremamente grande de pacientes pode ser necessário para alimentar adequadamente um estudo.

Um teste estatístico pode relatar que os dados observados são consistentes com a chance aleatória (a hipótese nula, um resultado “negativo”) ou rejeitar a hipótese nula e afirmar que existe uma associação entre um tratamento e um resultado (um resultado “positivo”) . Na realidade, pode ou não haver uma associação entre um tratamento e um resultado. Existem, portanto, quatro possibilidades para qualquer teste estatístico, duas das quais envolvem tirar a conclusão correta e duas das quais são erros. Estes são tradicionalmente mostrados usando uma tabela 2 × 2, conforme mostrado em tabela 3.

TABELA 3. Possíveis resultados de um teste estatístico.

Hipótese é VerdadeiraHipótese é falsa
Hipótese é aceitaDecisão corretaErro tipo I (alfa)
Hipótese é rejeitadaErro tipo II (beta)Decisão correta

Os dois tipos de erros possíveis são um erro do tipo I (alfa), que envolve concluir incorretamente que existe uma associação quando não existe, e um erro do tipo II (beta), que envolve concluir incorretamente que não existe associação quando de fato existe. . Obviamente, as probabilidades de cometer os dois tipos de erros estão relacionadas. Imagine um teste estatístico que sempre afirma que existe uma associação entre o tratamento e o resultado, independentemente dos dados. Essa técnica frequentemente cometerá erros do tipo I, mas nunca cometerá um erro do tipo II (porque nunca afirma um resultado negativo).

Por convenção, os testes estatísticos calculam a probabilidade de que um conjunto de dados seja devido ao acaso aleatório (o valor p) e se este estiver abaixo de algum limite fixo (alfa), a noção de que os dados são devido ao acaso aleatório é rejeitada. Geralmente, um intervalo de confiança também é relatado. Quando o alfa é fixo, mais comumente em 0.05, o beta será uma função dos outros recursos do teste estatístico. Uma das fórmulas mais simples relacionando alfa, beta, mudança na média, desvio padrão dos dados e tamanho da amostra é mostrada em Equação 1. Equação 1 descreve as relações de poder para um teste de uma grande amostra de uma variável de resultado contínua em uma única população com média e desvio padrão conhecidos:

onde n é o tamanho da amostra, σ é o desvio padrão da amostra, μ é a média da amostra, μ0 é a média da população, ES é o tamanho do efeito e Z é o Z-score correspondente ao valor em subscrito. Diferentes testes estatísticos (por exemplo, testes t para variáveis ​​contínuas, testes t para proporções, χ2 testes de análise de variância [ANOVA], etc.) terão fórmulas um pouco diferentes para beta, mas em geral beta (e, portanto, a probabilidade de um erro tipo II) diminuirá com tamanhos de amostra maiores, escolhas menos restritivas de alfa, desvios padrão menores nos dados e tamanhos de efeito maiores.

O poder estatístico é simplesmente 1–β e é mais frequentemente referenciado do que β. Embora o alfa seja mais comumente fixado em 0.05, um poder estatístico de 0.8 é geralmente considerado adequado para detecção de associações, embora em alguns casos seja aumentado para 0.9. Infelizmente, embora a escolha do alfa seja quase sempre declarada explicitamente em uma publicação, muitas vezes cabe ao clínico inferir o poder do estudo, particularmente para resultados secundários. Felizmente, fórmulas como Equação 1 podem ser facilmente encontrados em livros didáticos comuns ou em pacotes de software estatístico. Além disso, muitos departamentos de estatística acadêmica disponibilizaram ferramentas online para calcular o poder estatístico. Fórmulas como Equação 1 pode ser usado para calcular o menor tamanho de efeito que um estudo específico provavelmente detectará. Cabe então ao clínico decidir se esse tamanho de efeito é pequeno o suficiente para que tamanhos de efeito menores sejam clinicamente irrelevantes. Se tamanhos de efeito menores ainda são clinicamente relevantes, o clínico que desenvolve uma via precisa levar em consideração a possibilidade de que haja um tamanho de efeito pequeno, mas real, um erro tipo II foi cometido e ajustar os cenários de melhor ou pior caso de acordo .

EXEMPLOS DE DESENVOLVIMENTO DE VIA

Fornecemos agora alguns exemplos ilustrativos da análise discutida anteriormente. Primeiro, apresentamos um cenário de caso que ilustra o tipo de análise descrito. Em seguida, revisamos alguns exemplos de medicamentos que foram introduzidos em protocolos cirúrgicos de rotina que causaram danos ao paciente; isso ilustra as armadilhas no desenvolvimento da via. Por último, apresentamos os componentes de uma via para substituição total do joelho.

Caso Ilustrativo: Adjuvantes à Raquianestesia

Suponha que uma nova droga (droga X) tenha sido desenvolvida que aumente a duração da raquianestesia quando adicionada à bupivacaína. Seu grupo realiza artroplastia total de quadril e joelho sob raquianestesia, mas ocasionalmente precisa converter para anestesia geral devido a tempos cirúrgicos inesperadamente longos. A via articular total atualmente usa raquianestesia apenas com bupivacaína, mas está considerando a adição do medicamento X à via articular total para prolongar a duração da anestesia espinhal e reduzir conversões inesperadas para anestesia geral. Um estudo inicial comparou raquianestesia com bupivacaína versus droga X mais bupivacaína, com 500 pacientes no grupo de tratamento e 500 no grupo controle. O estudo descobriu que a raquianestesia com bupivacaína forneceu anestesia cirúrgica adequada apenas por 180 minutos, enquanto a bupivacaína com droga X forneceu anestesia cirúrgica adequada por 200 minutos (IC 95% 195-205 minutos, p < 05). Os desfechos secundários incluíram a incidência de vômitos nos dias 1 a 3 pós-operatórios e retenção urinária exigindo cateterismo de Foley. No braço de controle, 3% e no braço de tratamento 4% dos pacientes vomitaram no pós-operatório, mas este resultado não foi estatisticamente significativo. No braço de controle, 2% e no braço de tratamento 3% dos pacientes tiveram retenção urinária; no entanto, isso também não foi estatisticamente significativo. A droga custa US $ 50 por dose.

Análise de Custos e Benefícios

Mesmo para uma questão relativamente simples (e artificial) como essa, uma análise completa pode se tornar complexa. Apresentamos, portanto, uma versão abreviada do procedimento:

  1. Identificar objetivos e opções de tratamento. Limitamo-nos ao objetivo de prolongar a raquianestesia para reduzir as conversões para anestesia geral. Alternativas para a inclusão do medicamento X devem ser exploradas. A droga X deve ser avaliada não no vácuo, mas em competição com outras técnicas. Por exemplo, outras drogas podem estar disponíveis para prolongar a anestesia espinhal por um tempo comparável, ou simplesmente aumentar a dosagem espinhal pode ser viável para prolongar a anestesia cirúrgica. Alternativamente, a subpopulação com maior probabilidade de ter tempo operatório mais longo pode ser identificada e esses pacientes podem receber automaticamente anestesia geral ou a droga X pode ser reservada apenas para eles. Os riscos e benefícios de cada uma dessas opções devem ser considerados individualmente e comparados com o uso rotineiro do medicamento X.
  2. Identifique as maneiras pelas quais cada tratamento interage com o restante do caminho. Embora nenhuma restrição tenha sido mencionada, seria necessário confirmar que o uso da droga X não requer monitoramento pós-operatório especial (como oximetria de pulso contínua), alteração nos cuidados de enfermagem (como mudança de precauções de queda) ou mudança na fisioterapia ( como retardar a mobilização) ou exigir alterações em outras partes da via anestésica e cirúrgica. Se quaisquer restrições ou interações forem identificadas, elas devem ser contabilizadas na etapa 3.
  3. Identificar riscos, custos e benefícios. Para esta ilustração, restringimos as análises aos riscos, benefícios e custos aludidos no estudo. O principal benefício seria o aumento da duração da anestesia cirúrgica e a redução da necessidade de conversão para anestesia geral, o que obviamente acarreta uma série de riscos e custos associados. Os riscos incluem aumento do risco de retenção urinária e vômitos pós-operatórios. Embora o estudo inicial não vincule nenhum desses resultados ao medicamento X, veremos na etapa 4 que o pior cenário deve incluir o risco de que este estudo tenha cometido um erro tipo II. Os custos são mais fáceis de quantificar: isso adicionará US$ 50 em custos de medicamentos a cada cirurgia.
  4. Faça estimativas numéricas dos riscos, custos e benefícios identificados na etapa 3. Os benefícios deste medicamento dependerão das especificidades de sua instituição. Por exemplo, suponha que, ao revisar seus registros, você descubra que realizou 500 artroplastias totais de articulações no ano passado e 5 delas exigiram uma conversão inesperada para anestesia geral. Os tempos cirúrgicos totais para os cinco casos foram 195, 250, 200, 190 e 220 minutos. Usando o intervalo de confiança publicado, o uso da droga X pode ter eliminado a necessidade de conversão para anestesia geral em 2 dos casos (se prolongar o tempo para 195 minutos) para 3 dos casos (se prolongar o tempo para 205 minutos).
    Os custos desse medicamento, se usado em todos os pacientes, seriam de US$ 25,000 a mais por ano. Se uma subpopulação de alto risco pudesse ser identificada para o uso do medicamento, isso poderia ser reduzido. quaisquer novos riscos de complicações. No entanto, vamos considerar o poder deste estudo. Presumivelmente, os dados sobre retenção urinária e vômitos pós-operatórios foram analisados ​​usando um teste de proporções. Usando calculadoras de poder on-line ou pacotes de estatísticas, podemos estimar o tamanho do efeito que seria detectado. Assumindo uma taxa inicial de retenção urinária de 2% (com base no braço de controle do estudo), o medicamento precisaria aumentar a taxa para 5%–6% para atingir um poder de aproximadamente 0.8. Tamanhos de efeito menores que isso não serão detectados de forma confiável. Para vômitos pós-operatórios, um poder de 0.8 corresponde ao fármaco aumentando a taxa de vômitos para 7%. Se as taxas de vômitos e retenção urinária no pós-operatório mais que dobrassem, a maioria dos médicos consideraria esse aumento clinicamente relevante, mas não seria detectado de forma confiável pelo estudo discutido. Portanto, devemos considerar a possibilidade de que o estudo tenha cometido um erro tipo II e ajustar nosso pior cenário adequadamente.
    Se o estudo cometeu um erro tipo II, o que devemos usar para nossas estimativas do tamanho do efeito? A estimativa mais razoável pode ser obtida examinando o próprio estudo; à medida que os sujeitos são adicionados, as taxas convergem para seus valores verdadeiros e, eventualmente, podem cruzar um limite de significância estatística. No estudo discutido, o vômito pós-operatório foi de 3% no braço de controle e 4% no braço de tratamento, e a retenção urinária foi de 2% no braço de controle e 3% no braço de tratamento. Podemos usar esses aumentos para informar nossas estimativas.
    Supondo que nossa instituição tenha taxas semelhantes de vômitos nos dias 1-3 pós-operatórios (3%) e taxas semelhantes de retenção urinária (2%), estimaríamos que elas aumentariam para 4% e 3%. Com um volume cirúrgico de 500 pacientes por ano, isso corresponde a 5 casos extras de retenção urinária e 5 casos extras de vômitos pós-operatórios por ano.
  5. Use as estimativas para construir cenários de melhor e pior caso. Melhor caso: Elimine três conversões para anestesia geral por ano. Adicione $ 25,000 aos custos de saúde. Pior caso: eliminar duas conversões para anestesia geral por ano. Adicione $ 25,000 aos custos de saúde. Crie cinco casos extras de retenção urinária e cinco casos extras de vômitos pós-operatórios. Neste caso em particular, notamos que os benefícios do medicamento podem ser melhorados se pudermos identificar com precisão uma subpopulação com probabilidade de se beneficiar. Por exemplo, se o fármaco for administrado apenas a 10% dos pacientes com maior risco de longos tempos cirúrgicos, tanto o custo quanto a morbidade associada ao vômito pós-operatório e à retenção urinária diminuiriam por um fator de 10. Se a subpopulação for precisamente identificado, o número de conversões de anestesia geral pode não ser afetado ou ser minimamente afetado.
  6. Escolha o caminho com maior probabilidade de beneficiar o paciente. Dependendo dos riscos envolvidos nas conversões para anestesia geral, essa droga pode ou não valer a pena ser adicionada à via anestésica. Em última análise, o julgamento clínico é necessário para tomar uma decisão. No entanto, usando a estrutura discutida, o clínico fica significativamente mais bem informado do que se o clínico simplesmente tomasse uma decisão com base apenas na intuição.
  7. Refinar continuamente as estimativas de riscos, custos e benefícios. Nesse cenário, o volume cirúrgico anual da instituição (500) é igual ao número de pacientes envolvidos em cada braço do estudo. Diante disso, se a instituição acompanhar suas próprias taxas de complicações antes e depois da mudança, deverá ser capaz de averiguar rapidamente os verdadeiros riscos, benefícios e custos da intervenção e tomar uma decisão mais informada do que a análise inicial.
    Surpreendentemente, muitas vezes o número de pacientes inscritos em estudos na literatura publicada é muito menor do que o número de cirurgias realizadas mesmo em pequenas instituições. Por exemplo, uma meta-análise recente sobre os efeitos dos opióides espinhais incluiu apenas cerca de 100-150 indivíduos e controles para análise de vômitos pós-operatórios e retenção urinária para fentanil intratecal, apesar do uso prolongado e generalizado de fentanil em raquianestesia. Por causa disso, a análise de dados internos geralmente é útil para avaliar o sucesso ou o fracasso do caminho. O uso de dados internos também evita o problema de estudos publicados usando populações de pacientes, drogas ou técnicas ligeiramente diferentes daquelas usadas na instituição de origem.

EXEMPLOS DE VIA QUE CAUSOU DANO AO PACIENTE

A seção anterior foi uma ilustração hipotética do desenvolvimento de uma parte de um caminho. Nesta seção, dedicamos um momento para discutir casos históricos em que o dano ao paciente resultou da introdução de um novo medicamento como parte do cuidado perioperatório de rotina. Embora esses medicamentos tenham sido introduzidos antes que a noção de vias cirúrgicas e anestésicas se tornasse comum, a experiência com esses medicamentos fornece informações sobre alguns dos perigos da aplicação de novos tratamentos a grandes grupos de pacientes.

Profilaxia com enoxaparina e tromboembolismo venoso

A enoxaparina foi a primeira heparina de baixo peso molecular aprovada pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos para uso geral. Logo após a aprovação do medicamento em maio de 1993, ele entrou em uso rotineiro generalizado como profilaxia para tromboembolismo venoso. Como muitas cirurgias ortopédicas, incluindo artroplastia total da articulação, apresentam alto risco de tromboembolismo venoso, e a anestesia peridural ou raquidiana era frequentemente o anestésico preferido para esses casos, a enoxaparina era frequentemente usada em conjunto com a anestesia neuraxial.

Antes do desenvolvimento da enoxaparina, a heparina subcutânea não fracionada era amplamente utilizada na profilaxia do tromboembolismo venoso. Embora o risco de hematoma epidural associado à administração de enoxaparina fosse comparável ao da administração de heparina subcutânea inicialmente, as diferenças farmacológicas entre heparina de baixo peso molecular e não fracionada foram subestimadas.

Logo após a introdução, a Food and Drug Administration dos EUA começou a receber relatos de hematoma epidural associado à administração de enoxaparina. Em dezembro de 1997, a administração emitiu um aviso de saúde pública informando que havia recebido mais de 30 relatos de hematoma epidural pós-neuraxial associado à enoxaparina e exigia que a enoxaparina carregasse um aviso de caixa preta indicando um risco significativo de dano ao paciente. Em abril de 1998, o número de notificações havia aumentado para mais de 40. A Food and Drug Administration dos Estados Unidos abordou a Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor para desenvolver novas diretrizes para o uso de enoxaparina com anestesia neuraxial. Essas diretrizes foram publicadas em novembro de 1998 e recomendavam o uso muito mais conservador da enoxaparina.

Aprotinina e Redução de Transfusões Perioperatórias

A aprotinina é uma pequena molécula peptídica que atua como antifibrinolítico inibindo a tripsina e enzimas proteolíticas relacionadas. Foi usado mais comumente em cirurgia cardíaca, onde demonstrou reduzir significativamente a necessidade de transfusão, e seu uso foi investigado em outros tipos de cirurgias, como procedimentos ortopédicos. Embora uma metanálise não tenha mostrado risco aumentado de mortalidade, infarto do miocárdio ou insuficiência renal, grandes estudos observacionais contradizem esses achados e demonstraram um risco aumentado de insuficiência renal pós-operatória. Outros estudos observacionais se concentraram no acompanhamento de longo prazo e confirmaram o aumento da morbidade e mortalidade associadas à aprotinina, particularmente no que diz respeito não apenas à insuficiência renal, mas também ao acidente vascular cerebral, morte e infarto do miocárdio não fatal. As vendas de aprotinina foram interrompidas em 2008; aprotinina foi amplamente substituída pelo ácido tranexâmico e ácido aminocapróico. Permanece alguma controvérsia sobre se os aumentos observados na insuficiência renal foram devidos ao efeito da aprotinina ou a algum outro fator de confusão.

Discussão

Em ambos os exemplos, danos significativos ao paciente resultaram da introdução de um novo medicamento em uma via anestésica e cirúrgica porque não havia dados suficientes para indicar o potencial de dano ao paciente. Os riscos só se tornaram aparentes depois que um número maior de pacientes foi tratado e ocorreram complicações significativas dos pacientes.

No primeiro caso, heparinas de baixo peso molecular e anestesia neuraxial, a dificuldade em prever danos ao paciente deveu-se em grande parte à frequência extremamente baixa do evento adverso. Se for assumido que o risco inicial de hematoma espinhal é de 1:150,000, mesmo um aumento relativamente grande no risco de hematoma requer amostras grandes para detectar um risco aumentado. Tamanhos de amostra tão grandes muitas vezes não podem ser obtidos de forma realista antes da introdução de um medicamento, e somente a vigilância pós-aprovação ou o desenvolvimento de registros clínicos de alta qualidade detectarão esses eventos adversos raros, mas potencialmente catastróficos.

No segundo caso, aprotinina e insuficiência renal, vários fatores podem ser identificados. As investigações iniciais não se concentraram no aumento do risco de insuficiência renal e não investigaram esse risco ou o estudo foi insuficiente. Além disso, alguns acreditavam que as complicações associadas à aprotinina eram de natureza transitória e que não havia riscos a longo prazo associados à aprotinina. Obviamente, isso não poderia ser investigado até anos após a aprotinina entrar em uso.

Esses casos destacam os riscos associados a novos agentes terapêuticos ou agentes terapêuticos antigos usados ​​em novas situações. Estudos preliminares podem investigar os riscos errados ou podem ser insuficientes, ou os riscos podem ser de longo prazo e podem não se tornar evidentes até bem após o período do estudo. Diante disso, ao considerar os riscos e benefícios para o paciente, o clínico também deve considerar o risco desconhecido ou não quantificado e incluir o agente somente se a proporção de riscos e benefícios conhecidos e quantificáveis ​​for extremamente positiva. Para medicamentos com longo histórico de uso e riscos bem definidos, menos cautela é necessária.

COMPONENTES DE UMA VIA COMPLETA: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

Nesta seção, apresentamos componentes de uma via cirúrgica para artroplastia total do joelho. Isso é mostrado em tabela 4. No entanto, em vez de apresentar recomendações finais (como seria feito em uma via completa), destacamos os problemas comuns que são enfrentados ao desenvolver diferentes aspectos da via, bem como medicamentos e técnicas frequentemente empregadas. Isso é feito para evitar que haja um consenso final em torno do caminho “correto” para a artroplastia total da articulação – mesmo que tal consenso existisse, ele rapidamente se tornaria desatualizado à medida que novos estudos, medicamentos e técnicas se tornassem disponíveis. Provedores com diferentes populações de pacientes e diferentes subespecialidades podem desenvolver diferentes caminhos apropriados para sua instituição.

TABELA 4

Via Anestésica para Artroplastia Total da Articulação
Objetivos do caminho
Os objetivos da via devem ser claramente definidos e geralmente incluem redução da mortalidade, morbidade e custos; aumento da satisfação do paciente; e melhor controle da dor. As metas devem envolver desfechos clínicos reais quando possível e ser agnósticas aos meios, por exemplo, reduzir os escores de dor pós-operatória é uma meta mais apropriada do que reduzir o consumo de opióides no pós-operatório.
Seleção de pacientes
Fatores de risco modificáveis, como tabagismo, diabetes mal controlado, obesidade e uso de drogas recreativas, podem afetar as taxas de complicações cirúrgicas. O caminho pode abordar quando a cirurgia deve ser adiada para abordar esses fatores. Além disso, comorbidades não modificáveis ​​podem criar um risco cirúrgico inaceitável; critérios para seleção de pacientes podem ser incluídos em uma via. Obviamente, isso deve ser coordenado com a ortopedia.
Educação pré-operatória e planejamento pré-admissão
Frequentemente, os pacientes são atendidos rotineiramente em uma clínica pré-operatória de anestesia. Essa parte da via oferece a oportunidade de identificar características do paciente que conflitam com os elementos padrão da via anestésica e abordá-las no pré-operatório. Por exemplo, um paciente com alergia à penicilina pode receber teste cutâneo para determinar se o paciente pode receber cefalosporinas. Além disso, se a via incluir cateteres de nervos periféricos contínuos, isso pode oferecer uma oportunidade para a educação do paciente.
Lista de verificação pré-procedimento
Este elemento da via frequentemente inclui a identificação do paciente, marcação do local, confirmação de alergias e comorbidades, confirmação da disponibilidade de hemoderivados, confirmação do status de anticoagulação e verificações finais dos valores laboratoriais.
Pré-medicação oral/analgesia multimodal
A otimização do controle da dor deve ser equilibrada com efeitos colaterais indesejáveis, como sedação excessiva. A seguir, listamos os agentes comuns usados, juntamente com suas vantagens e desvantagens.
Agente Benefíciosdesvantagens
AcetaminofenoReduzir os escores de dor pós-operatória, poupar opióidesHepatotoxicidade
Gabapentina/pregabalinaReduzir os escores de dor pós-operatória, poupar opióides, pode reduzir a incidência de dor crônica pós-cirúrgica e têm benefícios em pacientes com dor crônica existenteAumento da sedação, principalmente em idosos; aumento da depressão respiratória com doses > 300 mg
Inibidores da ciclooxigenase 2Reduzir os escores de dor pós-operatória, poupar opióidesInsuficiência renal; base de evidências enfraquecida por publicações retraídas
Opióides orais (por exemplo, oxicodona SR)Reduzir os escores de dor pós-operatóriaAumento do risco de depressão respiratória com dose de oxicodona > 10 mg
Via Anestésica para Artroplastia Total da Articulação
Uso de anestesia regional para controle da dor pós-operatória
Existe um amplo espectro de técnicas anestésicas regionais associadas à artroplastia total do joelho, juntamente com uma variação significativa de custo e eficácia. A escolha da técnica afetará outros elementos da via anestésica e cirúrgica. Além disso, as abordagens estão evoluindo rapidamente à medida que novas técnicas, equipamentos e agentes se tornam disponíveis. A seguir lista os locais comuns usados ​​para anestesia regional, juntamente com benefícios e desvantagens.
TécnicaBenefíciosdesvantagens
Bloqueio periduralConsiderado o padrão ouro para analgesia pós-operatória para diversas cirurgias O perfil de efeitos colaterais pode interferir no tratamento moderno e no pequeno risco de desfecho catastrófico (por exemplo, hematoma epidural).
Bloqueio do nervo femoralAlivia a maioria da dor pós-operatória, sem inconvenientes de epidural,; associado a melhores resultados em 6 semanas em um estudo A fraqueza muscular pode interferir na reabilitação. Pequeno risco (2-4 por 10,000) de lesão nervosa a longo prazo, mas a escolha geral do anestésico altera o risco de lesão do nervo.
Bloqueio do nervo ciáticoRedução da dor posterior do joelhoRisco de neuropatia semelhante ao bloqueio do nervo femoral. Os resultados dos estudos variam, desde melhora da analgesia e mobilização precoce adicionar pouca ou nenhuma analgesia ao bloqueio femoral existente. O uso do bloqueio ciático é controverso e improvável para melhorar os resultados a longo prazo.
Bloqueio seletivo do nervo tibialMenor probabilidade de queda do péInjeção mais próxima do sulco poplíteo; risco de lesão do nervo fibular com abordagem lateral-medial ou lesão vascular.
Canal adutorAlívio da dor semelhante ao bloqueio do nervo femoral com fraqueza muscular reduzida; eficaz no tratamento da dor intensa existenteMais próximo do sítio cirúrgico; técnica em evolução.
Analgesia por infiltração localFácil e rápido de executar, sem fraqueza muscularEvolução da evidência de eficácia neste contexto. No entanto, os especialistas apontam para a má qualidade de alguns dos estudos existentes. Sucesso da técnica provavelmente dependente do operador. Associada à paralisia transitória do nervo fibular.
Uma vez que um local ou locais são escolhidos para anestesia regional, o profissional pode utilizar diferentes técnicas para obter analgesia pós-operatória, resumidas a seguir.
Tiro únicoRápido para executar; baixo custo; eficaz.Duração mais curta (pode ser benéfico se a recuperação rápida da força muscular for necessária para a fisioterapia).
Cateter de nervoAnalgesia melhorada em comparação com a técnica de injeção única. Maior duração da analgesia; titulável; controle sobre o grau de bloqueio do motor alterando a taxa de fluxo.Mais difícil e demorado de executar; mais caro; requer vigilância pós-operatória.
Formulações de liberação prolongada de anestésico local (por exemplo, bupivacaína lipossomal)Tão rápido de executar quanto o bloco de disparo único, com maior duração do bloco.Comparado com bupivacaína, atualmente pouca evidência de eficácia. Dispendioso. Limita a capacidade de refazer o bloqueio. Perfil de segurança e efeitos colaterais emergentes atualmente.
Anestesia cirúrgica
As opções para anestesia cirúrgica são resumidas a seguir.
AnestesiaBenefíciosdesvantagens
EspinhalAssociado a melhores resultados, requisitos reduzidos para serviços de cuidados intensivos.Pode ser tecnicamente difícil em certos pacientes. Resultados catastróficos ocasionais (por exemplo, hematoma epidural). A duração da raquianestesia pode ser inadequada para a cirurgia. Os pacientes podem estar relutantes em estar “acordados” para a cirurgia
EpiduralBenefícios semelhantes aos da raquianestesia, mas pode ser usado para analgesia pós-operatória e cirurgias de maior duração.Pode ser tecnicamente difícil em certos pacientes. Resultados catastróficos ocasionais (por exemplo,
hematoma epidural). Os pacientes podem estar relutantes em estar “acordados” para a cirurgia.
GeralAmnésia completa.Associado a resultados ruins em comparação com a coluna vertebral. Resultado catastrófico ocasional (por exemplo, via aérea difícil); risco aumentado de depressão respiratória.
A anestesia neuroaxial tem sido associada a melhores resultados; no entanto, esta modalidade nem sempre é a modalidade preferida. Se for empregada anestesia neuroaxial, devem ser tomadas decisões quanto à inclusão ou exclusão de opioides de ação prolongada ou curta; esta decisão pode ser complexa, pois afeta muitos elementos subsequentes da via (monitorização pós-operatória, reabilitação, etc.). Mesmo os pacientes que recebem anestesia neuraxial geralmente requerem sedação, e algumas vias podem especificar os agentes ou níveis de sedação desejados, em parte para evitar sedação excessiva dos pacientes. Além disso, alguns pacientes provavelmente não são adequados para anestesia neuraxial, por exemplo, devido ao tempo cirúrgico esperado para revisões articulares; este e outros critérios (como dificuldade espinhal) para proceder à anestesia geral podem ser descritos nesta seção.
Medicamentos intraoperatórios
Os medicamentos intraoperatórios podem incluir antibióticos de primeira e segunda linha, antieméticos preferidos para raquianestesia versus anestesia geral e sedativos preferidos se a raquianestesia ou peridural for escolhida. A anticoagulação geralmente é iniciada no pós-operatório pela equipe cirúrgica, mas pode ser comentada aqui. É importante notar que a dexametasona intraoperatória parece melhorar os escores de dor pós-operatória, além de fornecer um antiemético eficaz, sem aumentar o risco de infecção ou outras complicações perioperatórias.
Via Anestésica para Artroplastia Total da Articulação
Objetivos de transfusão intraoperatória e opções de conservação de sangue
A transfusão de sangue tem vários riscos,53 e um dos objetivos da via pode ser minimizar a perda de sangue e, portanto, os requisitos de transfusão. Uma ampla variedade de técnicas pode minimizar a perda de sangue, algumas das quais são resumidas a seguir.
TécnicaBenefíciosdesvantagens
Hipotensão intraoperatóriaRedução da perda de sangue.É necessário aumentar a vigilância e o monitoramento. Risco de isquemia de órgãos-alvo. A subressuscitação pode contribuir para a intolerância ortostática pós-operatória, prejudicando a mobilização precoce.
Uso de torniqueteExistem protocolos e perda de sangue reduzida para uso apropriado. Risco de lesão isquêmica ou neuropatia axonal ou efeito na função do quadríceps.
Termorregulação adequadaRedução da perda de sangue através da manutenção da cascata de coagulação, recuperação melhorada.
Limpeza de célulasRequisitos reduzidos de produtos sanguíneos alogênicos.Custo e complexidade adicionais.
Drenos de reinfusãoRequisitos reduzidos de produtos sanguíneos alogênicos.Custo e complexidade adicionais.
Ácido tranexâmicoRedução da perda de sangue devido à antifibrinólise.Associação com convulsões. Nenhum risco aumentado conhecido de eventos trombóticos, mas só recentemente entrou em uso nesta população cirúrgica.
Controle da dor pós-operatória
As vias geralmente abordam o controle da dor para pacientes com dor crônica ou uso de opióides, bem como aqueles sem. Geralmente, esta seção comentará as taxas de infusão esperadas para qualquer cateter de nervo periférico, bem como adjuvantes, como administração de opióides controlada pelo paciente, cetamina ou outros agentes.
Considerações sobre a via cirúrgica ortopédica
As vias às vezes comentam sobre as maneiras pelas quais eles interagem com a via do cirurgião para deixar claro por que determinadas recomendações são feitas.

Os elementos individuais da via incluem tópicos tão diversos como planejamento pré-operatório, educação do paciente, manejo anestésico intraoperatório, manejo da dor pós-operatória e metas de fluidos e hemodinâmicas. Um caminho completo, além de conter recomendações firmes e detalhadas sobre gestão, conteria um adendo que descreve as evidências que foram usadas para tomar decisões sobre o caminho. Como vimos, no entanto, mesmo depois de identificar a literatura apropriada, muitas vezes há uma quantidade significativa de análise e julgamento que deve ser usado na aplicação da literatura ao caminho.

Um caminho final só é útil se for amplamente distribuído a todos os fornecedores relevantes. Além da distribuição eletrônica, os percursos podem ser exibidos na forma de pôster. Isso permite que o anestesista tenha as etapas do trajeto facilmente disponíveis em diferentes fases do atendimento ao paciente. Locais comuns para exibir informações de vias incluem áreas pré-operatórias, compartimentos de anestesia regional, salas de cirurgia e salas de trabalho de anestesia. Além disso, com o advento dos sistemas de registro eletrônico de saúde, muitas instituições têm a capacidade de criar conjuntos de pedidos, que criam automaticamente pedidos associados ao trajeto.

CONCLUSÃO

As vias de anestesia e analgesia perioperatórias fornecem uma maneira única de melhorar o atendimento ao paciente e reduzir custos, implantando recursos e tecnologia existentes de maneira baseada em evidências. O desenvolvimento da via deve, portanto, ser considerado um componente vital da prática do anestesiologista.

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