John D. Rae e Paul DW Fettes
INTRODUÇÃO
Na prática clínica movimentada, não é incomum que a injeção intratecal de anestésico local na tentativa de raquianestesia, perfeitamente executado, falha. De fato, apesar da confiabilidade da técnica, a possibilidade de falha nunca pode ser completamente eliminada. Gerenciar um paciente com uma anestesia espinhal ineficaz ou inadequada pode ser um desafio, e é melhor prevenir do que remediar. Nesta seção, discutimos sistematicamente os possíveis mecanismos pelos quais a raquianestesia pode falhar: estratégias detalhadas para diminuir a taxa de falha e protocolos para o manejo de uma raquianestesia incompleta.
Dicas NYSORA
- Incapacidade de alcançar o espaço subaracnóideo, erros na preparação ou injeção da droga, a disseminação insatisfatória da injeção no líquido cefalorraquidiano (LCR), ação ineficaz da droga no tecido neural e dificuldades relacionadas às expectativas e psicologia do paciente, em vez de falha genuína do bloqueio.
O bloqueio neuroaxial denso obtido pela administração de uma injeção espinhal (intratecal) de anestésico local é amplamente considerado uma das técnicas regionais mais confiáveis. A anatomia geralmente é fácil de palpar e identificar, a técnica de inserção da agulha é simples e fácil de ensinar, e a presença de LCR atua tanto como um ponto final definido para agulhamento quanto como um meio para transporte de anestésico local dentro do espaço subaracnóideo. A simplicidade do procedimento foi sucintamente descrita por Labat, um dos pioneiros da anestesia regional, há quase 100 anos.
"Duas condições são, portanto, absolutamente necessárias para produzir raquianestesia: punção da dura-máter e injeção subaracnóidea de um agente anestésico." – Gaston Labat, 1922
No entanto, apesar dessa simplicidade, o fracasso não é incomum. O que constitui fracasso? No nível mais básico, uma anestesia espinhal foi tentada, mas as condições satisfatórias para prosseguir com a cirurgia não são obtidas. A falha abrange um espectro que inclui a ausência total de qualquer bloqueio neuroaxial ou o desenvolvimento de um bloqueio parcial de altura, duração ou qualidade insuficientes.
Em mãos experientes, a maioria dos anestesiologistas esperaria que a taxa de falha da raquianestesia fosse baixa, provavelmente inferior a 1%. Uma análise retrospectiva de quase 5000 anestésicos espinhais por Horlocker e colegas relatou anestesia inadequada em menos de 2% dos casos, e taxas de falha de menos de 1% foram descritas. No entanto, a “espinha falhada” demonstra notável variação interinstitucional e, em alguns relatórios publicados, pode ser muito maior. Um hospital universitário americano citou uma surpreendente taxa de falha de 17%, com a maioria das falhas consideradas “evitáveis”. Uma segunda instituição relatou uma taxa de insucesso de 4% – mais de acordo com as expectativas, mas ainda assim significativa. Analisando suas falhas, os “erros de julgamento” foram considerados o principal fator causador. A sugestão desses relatórios é que, com atenção meticulosa aos detalhes e manejo adequado, a maioria das falhas da raquianestesia poderia ser evitada.
Pacientes submetidos a uma operação sob raquianestesia esperam uma anestesia cirúrgica confiável, e um bloqueio inadequado gerará ansiedade tanto para o paciente quanto para o clínico. Além disso, ao realizar esse procedimento invasivo, como a raquianestesia, submetemos os pacientes a riscos pequenos, mas bem estabelecidos. Por essas razões e para melhorar nossa própria prática clínica, devemos nos esforçar para minimizar a incidência de falhas e, para isso, devemos entender por que ocorre a falha. Em termos gerais, existem três áreas em que podem ocorrer deficiências: técnica defeituosa, falta de experiência suficiente para solucionar problemas “em movimento” e falta de atenção aos detalhes. É útil destilar o procedimento em cinco fases distintas e analisar as chaves para o sucesso em cada etapa. Na sequência, essas fases são punção lombar, injeção de solução anestésica local, dispersão da solução pelo LCR, ação da droga no tecido neural e manejo do paciente.
MECANISMOS DE FALHA
Do e-Curso do Manual de Anestesia Regional: Infográfico de mecanismos de falha na raquianestesia.
Punção lombar mal sucedida
A causa mais evidente de falha é a incapacidade de acessar com sucesso o espaço subaracnóideo. Isso pode ocorrer devido à técnica incorreta de agulhamento, posicionamento inadequado do paciente, anormalidade anatômica ou fatores relacionados ao equipamento. Os dois primeiros fatores são dependentes do operador e da experiência e, portanto, podem ser considerados modificáveis. Dificuldades anatômicas como escoliose, cifose, colapso vertebral, ligamentos calcificados ou obesidade podem aumentar a dificuldade da punção lombar, particularmente na população geriátrica, mas podem ser superadas pelo menos até certo ponto por um bom posicionamento e experiência clínica. Problemas com o equipamento podem resultar em falta de fluxo do LCR, apesar da colocação correta da agulha dentro do espaço subaracnóideo. Problemas de fabricação resultando em uma agulha com um lúmen bloqueado são uma possibilidade teórica, mas a obstrução do lúmen por coágulo ou tecido é mais provável. Por esses motivos, a agulha e o estilete devem ser verificados visualmente antes de iniciar o procedimento e, para evitar o bloqueio, o estilete deve estar sempre no lugar quando a agulha for avançada.
Dicas NYSORA
- A agulha e o estilete devem ser verificados visualmente antes de iniciar o procedimento.
- A falha em obter fluxo de LCR apesar de uma colocação aparentemente bem-sucedida da agulha deve levantar a suspeita de bloqueio da agulha e retirada imediata da agulha e “teste de lavagem” para garantir a permeabilidade.
Posicionamento
O posicionamento ideal é vital para facilitar a colocação da agulha, principalmente em casos mais desafiadores. A escolha da posição sentada ou lateral é de preferência pessoal. Sentar pode permitir uma identificação mais fácil da linha média, particularmente em obesos, e é frequentemente visto como a posição de escolha para as colunas “difíceis”; no entanto, o inverso também pode ser verdadeiro. Em qualquer caso, o paciente deve estar em uma maca ou cama firme e nivelada que possa ser ajustada em altura para facilitar a ergonomia. O paciente deve ser solicitado a se curvar, flexionando toda a coluna para maximizar o espaço para inserção da agulha entre os processos espinhosos. A flexão dos quadris, joelhos e pescoço aumenta a eficácia deste procedimento. A presença de um assistente qualificado para “treinar” o paciente e desencorajar qualquer movimento lateral ou rotacional é inestimável.
Dicas NYSORA
- Uma dica de posição útil é pedir ao paciente que “tente tocar os joelhos com o queixo”.
- Isso normalmente leva a uma flexão satisfatória da coluna e facilita a passagem da agulha para o espaço epidural ou subaracnóideo.
Inserção de Agulha
O local classicamente descrito para punção lombar é na linha média entre os processos espinhosos da terceira e quarta vértebras lombares. Este nível pode ser estimado traçando uma linha entre as espinhas ilíacas ântero-superiores: linha de Tuffier. As evidências mostraram que esse ponto de referência pode ser muito preciso para estimar o nível de inserção da agulha e palpação mais detalhada e garantir que o nível presumido de L3/4 faça sentido (“verificação da realidade”). Deve-se enfatizar que muito cuidado deve ser tomado para inserir a agulha abaixo do cone medular, que em alguns indivíduos pode ser tão baixo quanto o segundo interespaço lombar. A agulha deve estar perpendicular à pele em ambos os planos e avançada com cautela. Ajustes finos no ângulo da agulha podem ser necessários se uma obstrução for encontrada, sendo mais comumente necessária uma leve angulação cefálica. Alterações laterais no ângulo da agulha podem ser necessárias, principalmente em pacientes com escoliose significativa e quando o contato da agulha com o osso ocorre em maior profundidade (além do processo espinhal), sugerindo contato da agulha com as lâminas e necessidade de reajuste do trajeto da agulha lateral- medial. Um conhecimento claro da anatomia 3D-espacial vertebral e uma imagem mental de onde se pensa que a ponta da agulha está, ajudarão o operador a interpretar o feedback tátil da agulha e orientar as alterações no ângulo da agulha.
Além da técnica da linha média, abordagens laterais ou paramedianas podem ser usadas. Estes têm a vantagem de evitar ligamentos da linha média ossificados, particularmente um problema em idosos, mas são procedimentos mais desafiadores tecnicamente. Se houver dificuldade, os mesmos princípios básicos se aplicam: Garantir que o paciente esteja posicionado de maneira ideal e que um entendimento completo do caminho da agulha e do provável obstáculo pode produzir resultados.
Adjuntos
O meio ideal de alcançar a posição ideal da coluna é com um paciente que esteja confortável e calmo, entenda o que está sendo solicitado a ele e tenha total confiança no anestesista. O aconselhamento pré-procedimento, o estabelecimento de rapport e uma maneira profissional e tranquilizadora podem facilitar isso durante o procedimento da coluna vertebral. Uma pequena dose de medicamento ansiolítico pode auxiliar no procedimento, mas a sedação deve ser titulada com cuidado, pois é mais fácil administrar mais medicamento do que mitigar os efeitos de uma overdose. Deve-se tomar cuidado para infiltrar o anestésico local para proporcionar analgesia eficaz sem distorcer a anatomia da coluna; uma injeção intradérmica inicial ajudará a facilitar isso. O objetivo desses adjuntos é atingir a posição ideal, aliviar a preocupação do paciente e minimizar o movimento, proporcionando as melhores condições possíveis para a punção lombar.
Ultrasound
O uso onipresente do ultrassom em anestesia regional não foi adotado como procedimento de rotina no neuroeixo, mas tem várias vantagens a oferecer em relação a uma técnica de referência. Uma varredura pré-procedimento pode ser útil em pacientes com anatomia anormal ou impalpável para identificar a linha média e o nível de injeção e para avaliar a profundidade da dura-máter da pele. Seu uso em técnicas peridurais demonstrou aumentar as taxas de sucesso, reduzir a necessidade de múltiplas punções e melhorar o conforto do paciente; parece lógico que isso se traduza em maior sucesso com a raquianestesia. A varredura em tempo real da colocação da agulha para inserção epidural foi descrita, mas não é uma técnica de uso generalizado. Os principais obstáculos para a captação do ultrassom em um bloqueio neuroaxial são a falta de conhecimento da técnica e o treinamento limitado nessa área, com a técnica exigindo conhecimento da sonoanatomia da coluna e alto grau de destreza.
Punção lombar pseudo-bem-sucedida
Raramente, o fluxo de um líquido claro de origem não cerebrospinal através da agulha espinhal pode simular uma punção lombar bem-sucedida sem que isso tenha ocorrido. Existem dois cenários em que isso pode ocorrer. “Abastecer” uma peridural lombar na prática obstétrica para uma cesariana pode resultar em um reservatório de anestésico local no espaço peridural. Uma disseminação epidural do injetável também foi relatada após o bloqueio do plexo lombar. Isso pode ser confundido com LCR na injeção espinhal subsequente.
Tradicionalmente, o teste de glicose à beira do leito tem sido recomendado para distinguir esse fluido do LCR; no entanto, um teste de glicose positivo não confirma definitivamente a presença de LCR, pois o fluido no espaço epidural se equilibrará rapidamente com o fluido extracelular. Outra fonte potencial de fluido que imita o LCR é a presença de um cisto aracnóide congênito. Os cistos de Tarlov são dilatações meníngeas da raiz do nervo espinhal posterior, supostamente presentes em 4.5% a 9% da população. Tal cisto pode resultar em fluxo de LCR através da agulha, mas o anestésico injetado pode não resultar em anestesia. A real relevância clínica e a ocorrência de raquianestesia malsucedida devido ao fluxo “falso de LCR” de cistos aracnóides é desconhecida.
Erros de injeção de solução
A punção lombar bem-sucedida é um requisito absoluto para a raquianestesia, mas não exclui a falha por vários outros mecanismos. Para garantir um bloqueio adequado para cirurgia, uma dose adequada de anestésico local deve ser calculada, preparada e aplicada no local de ação.
Seleção de Dose
A pesquisa sobre a disseminação intratecal de drogas demonstrou que o fornecimento de uma dose dentro da faixa terapêutica é selecionado, as alterações na dose da droga têm um papel relativamente pequeno a desempenhar na altura da raquianestesia alcançada, mas são significativas para determinar a duração e a qualidade do resultado. A dose selecionada é ditada por vários fatores, incluindo escolha do anestésico local, baricidade da solução, posicionamento do paciente, natureza do bloqueio desejado e extensão e duração da cirurgia planejada. Para escolher uma dose adequada, o clínico deve conhecer as características clínicas e a farmacocinética dos anestésicos locais injetados por via intratecal.
Ensaios de dosagem de drogas durante anestesia intratecal contínua demonstraram que um bloqueio satisfatório pode ser alcançado com doses anestésicas relativamente baixas. Dado que a falha de uma raquianestesia “single-shot” é angustiante para a paciente e pode estar associada ao aumento da morbidade (p. mínimo necessário. O clínico deve pesar as dificuldades de controlar a hipotensão ou anestesia prolongada versus o risco de falha do bloqueio.
Estudos mostraram que, em muitas circunstâncias, doses menores do que as comumente usadas (ou seja, 5-10 mg em vez de 15 mg de bupivacaína hiperbárica) podem ser usadas o suficiente para obter um bloqueio eficaz. Isso tem a vantagem de potencialmente diminuir a hipotensão e, ao aumentar a velocidade de regressão do bloqueio, auxiliar na mobilidade pós-operatória ou diminuir a necessidade de cateterismo vesical. Embora essas técnicas possam ser usadas com sucesso em mãos experientes e em casos adequadamente selecionados, a margem de erro é significativamente reduzida. Torna-se imperativo que todo o volume da seringa seja entregue com sucesso no espaço subaracnóideo. A perda mesmo de uma pequena quantidade de injetável por meio de derramamento (consulte a próxima seção) ou simplesmente no espaço morto da agulha e do hub pode resultar em um anestésico ineficaz.
Perda de Injetado
O vazamento pode ocorrer na conexão Luer entre a agulha e a seringa ou por uma deficiência na articulação entre o cubo da agulha e o eixo. Considerando os pequenos volumes envolvidos, mesmo o menor vazamento da solução pode resultar em uma diminuição significativa na dose do fármaco entregue. Essa armadilha pode ser evitada garantindo uma boa conexão entre a seringa e o cubo da agulha e verificando visualmente se não há vazamento.
Injeção mal colocada
É crucial que, durante o processo de garantir uma conexão estanque entre a agulha e a seringa, seja dada atenção meticulosa para evitar o movimento acidental da agulha. Uma vez que a seringa esteja firmemente conectada, a aspiração do LCR pode ser usada para confirmar que a ponta ainda está dentro do espaço subaracnóideo. Essa manobra por si só traz o potencial de deslocamento da agulha, assim como a injeção de solução anestésica. Por esta razão, é imperativo que o operador fixe a posição da agulha antes de qualquer outra manipulação. Isto pode ser conseguido estabilizando o dorso de uma mão contra as costas do paciente e ancorando o eixo da agulha entre o polegar e o indicador enquanto a outra mão tem o controle da seringa. Muitos anestesiologistas defendem a aspiração pós-injeção do LCR para garantir que a posição da agulha não se mova durante o processo. Embora não haja evidências que sugiram que isso reduza a taxa de falha, pode pelo menos alertar o anestesista para a possibilidade de que nem todo o medicamento tenha chegado ao destino pretendido.
Dicas NYSORA
- Aspiração suave de 0.5-1 ml antes da injeção para assegurar a recuperação do LCR do espaço subaracnoidal.
- A aspiração suave de 0.5-1 ml no final da injeção espinhal pode ser feita para garantir que a ponta da agulha permaneça no espaço subaracnoidal durante todo o processo de injeção.
- O 0.5ml-1ml aspirado é então reinjetado e a agulha é retirada.
A estabilização da agulha durante a injeção é importante com todos os tipos de agulhas espinhais, mas particularmente com agulhas de ponta de lápis comumente usadas. Nessas agulhas, a abertura pela qual o injetado emerge fica a alguma distância proximal à ponta; portanto, o deslocamento posterior mínimo da agulha pode resultar em que essa abertura fique fora do espaço subaracnóideo e subsequente falha do bloqueio. Como o comprimento da abertura das agulhas de ponta de lápis é significativamente maior do que o bisel de uma agulha Quincke, também é possível que a dura-máter preencha essa abertura (Figura 1).
Esse problema pode ser agravado pelo fato de a dura-máter funcionar como uma válvula de aba. A pressão de abertura do LCR resulta em um fluxo inicial bem-sucedido de LCR através da agulha (Figura 2a), mas na injeção, a dura avança e uma porção da solução flui para o espaço epidural (Figura 2b). Assim como ocorre com o vazamento entre a agulha e a seringa, devido aos pequenos volumes envolvidos, a perda de até mesmo uma pequena quantidade de injetável pode influenciar substancialmente a qualidade do bloqueio.
Se a ponta da agulha estiver mal posicionada de modo que a aracnóide funcione como válvula de aba, o anestésico local se espalhará para o espaço subdural.Figura 2c). O bloqueio subdural é bem reconhecido como um efeito colateral potencial da anestesia peridural (onde pode resultar em um efeito mais extenso, prolongado ou imprevisível devido ao maior volume de anestésico local usado para anestesia peridural), mas também foi registrado como um consequência da tentativa de raquianestesia. A injeção subdural é observada com relativa frequência durante a mielografia e sua ocorrência na prática clínica diária da anestesiologia é provavelmente subestimada. Devido ao fluxo inicial do LCR e às distâncias mínimas entre as camadas da dura-máter, esses desvios sutis são difíceis de identificar ou eliminar. Uma solução sugerida, uma vez que o LCR tenha sido localizado com sucesso, é girar a agulha em 360° antes de aspirar. Teoricamente, isso pode diminuir a chance de as camadas da dura-máter ficarem presas na abertura da agulha.
Devido ao fluxo inicial do LCR e às distâncias mínimas entre as camadas da dura-máter, esses desvios sutis são difíceis de identificar ou eliminar. Uma solução sugerida, uma vez que o LCR tenha sido localizado com sucesso, é girar a agulha em 360° antes de aspirar. Teoricamente, isso pode diminuir a chance de as camadas da dura se prenderem na abertura da agulha.
Disseminação Intratecal Inadequada
Mesmo quando todo o volume injetado é entregue com sucesso ao espaço intratecal, a dispersão da solução dentro do LCR pode ser um tanto imprevisível. O profissional deve ter uma compreensão dos fatores comuns que afetam a disseminação intratecal e o grau em que eles podem ser manipulados.
Anormalidade anatômica
A dispersão do injetado dentro do LCR é ditada pela interação complexa entre a anatomia do canal espinhal, as propriedades físicas da solução e a gravidade.
As curvaturas cifóticas e lordóticas normais da coluna vertebral são fatores anatômicos importantes que afetam a dispersão da solução, e a presença de anormalidade anatômica, incluindo escoliose, alterará isso. O exame pré-operatório do paciente pode permitir a identificação de tais anormalidades anatômicas. O efeito real dos desvios anatômicos na qualidade do bloco é imprevisível; a variabilidade na altura do bloco é provavelmente mais comum do que a falha do bloco.
Para obter um bloqueio uniforme e simétrico, o anestésico local deve se difundir livremente no LCR, sem barreiras anatômicas. Por exemplo, também é possível que os ligamentos que sustentam a medula espinhal formem uma barreira à propagação do anestésico dentro do espaço subaracnóideo. Atuando como septos, essas anomalias, embora incomuns, podem causar bloqueio unilateral ou disseminação cefálica limitada. Outros exemplos de patologias espinhais que podem impedir a propagação ou efeito do injetado incluem estenose espinhal e aderências de cirurgia espinhal ou de administração prévia de quimioterapia intratecal.
Em um relato de caso, duas ocorrências de raquianestesia malsucedida no mesmo paciente foram investigadas com ressonância magnética (RM) e revelaram volume de LCR maior que o normal no saco dural abaixo da terminação do cordão. Desde então, o volume de LCR dentro do espaço subaracnóideo tem se mostrado uma causa importante da variação interindividual no grau de disseminação cefálica do anestésico. Os estudos de ressonância magnética encontraram uma correlação negativa entre o volume do LCR lombossacral e a altura do pico do bloqueio sensorial. Um quadro semelhante pode ser encontrado em pacientes com doenças do tecido conjuntivo, incluindo síndrome de Marfan, que podem desenvolver ectasia dural, um aumento patológico da dura-máter.
Densidade da solução anestésica local
A densidade da solução injetada em relação ao LCR é outro determinante importante da disseminação intratecal. A bupivacaína “comum” é comumente considerada isobárica, embora seja de fato ligeiramente hipobárica em comparação com o LCR a 37°C. Sua disseminação através do LCR se dá por correntes turbulentas locais e difusão, o que resulta em um bloco de propagação um tanto imprevisível (em alguns casos não superior ao segundo dermátomo lombar) com um início relativamente lento até a altura máxima do bloqueio. No entanto, tende a dar anestesia confiável para as extremidades inferiores com disseminação limitada para o nível torácico. A combinação do início lento e menor altura do bloco resulta em menor risco de instabilidade cardiovascular.
O uso de soluções hiperbáricas para influenciar a disseminação no LCR foi descrito há mais de 100 anos por Barker, um dos primeiros defensores do bloqueio neuroaxial no Reino Unido. Isso é normalmente alcançado pela adição de dextrose para atingir uma densidade maior que a do CSF. As preparações comerciais de anestésico local hiperbárico contêm até 8% de glicose, embora mesmo as preparações contendo 1% de glicose resultem em um bloqueio previsível.
Após a injeção de uma solução hiperbárica no nível de L3/L4 em um sujeito em decúbito dorsal, esta solução viaja predominantemente por fluxo em massa sob a influência da gravidade “para baixo” ao longo da curvatura da coluna. Move-se naturalmente para a concavidade da curva torácica (Figura 3), expondo o tecido neuroaxial ao anestésico local. Se, no entanto, o nível de injeção for mais caudal, a solução hiperbárica pode descer abaixo da lordose lombar e não se espalhar mais cefálica.Figura 4), principalmente se a injeção for realizada sentado e o paciente não for colocado rapidamente em decúbito dorsal.
Isso se manifesta clinicamente como um bloqueio apenas das raízes nervosas sacrais, conforme relatado com cateteres espinhais colocados caudalmente. Em algumas circunstâncias, um bloco de “sela” é intencionalmente procurado.
Falha de drogas
Assumindo punção lombar bem sucedida, administração adequada do fármaco e anatomia normal, a causa final possível de um anestésico espinhal ineficaz é uma falha do fármaco em exibir bloqueio no tecido neural.
Injeção de Medicamento Incorreto
Os anestésicos para uso intratecal são comumente fornecidos em ampolas de solução aquosa, prontas para uso. As preparações de anestésicos locais feitos especificamente para uso em raquianestesia minimizam a possibilidade de erros durante o preparo do medicamento. No entanto, a presença de outras soluções claras na bandeja espinhal pode causar confusão e injeção inadvertida da droga errada, com consequente falha do bloqueio ou neurotoxicidade. O anestésico local usado para preparação da pele é o culpado comum; solução de clorexidina também pode estar presente, embora as diretrizes recentes aconselhem separar isso da área de procedimento devido ao risco de contaminação e possível aracnoidite adesiva. A incidência relativamente alta das chamadas trocas de seringas na prática anestésica geral levou ao uso quase universal de rótulos de seringas. O potencial de trocas de seringas pode ser reduzido ainda mais com uma preparação meticulosa, reduzindo o número de ampolas de medicamentos desnecessárias na bandeja e adotando um sistema consistente para preparar soluções – por exemplo, sempre usando um determinado tamanho de seringa para cada medicamento específico.
Incompatibilidade físico-química
A prática comum de utilização de adjuvantes aos anestésicos locais em injeções espinhais exige a mistura de soluções, introduzindo a possibilidade de reação química, potencialmente reduzindo a eficácia. A experiência clínica mostrou que os opióides comumente usados parecem compatíveis com os anestésicos locais, mas há poucos dados concretos para apoiar isso e menos ainda para misturar com outros adjuvantes, como midazolam, clonidina ou cetamina.
A mistura de três substâncias para injeção intratecal, não incomum na prática de hoje, deve aumentar ainda mais a oportunidade de interação química. Essa reação poderia resultar na formação de um precipitado, o que seria óbvio dentro da seringa, mas menos evidente seria a redução do pH da solução. Isso poderia diminuir a fração de fármaco não ionizado dentro do injetável, reduzindo assim a massa de anestésico local capaz de se difundir no tecido neural e disponível para bloqueio neural. Um exemplo desse efeito pode ser ilustrado por um relato de caso de uma maior taxa de falha após a adição de vasoconstritor à solução anestésica local.
Solução anestésica local inativa
Anestésicos locais de amida, como bupivacaína, ropivacaína e lidocaína, são compostos estáveis, que são esterilizados por calor em solução e podem ser armazenados por anos sem impacto significativo em sua eficácia. Independentemente disso, vários casos de falha do anestésico espinhal que se acredita estar relacionado à inatividade do anestésico local foram publicados. A inatividade anestésica local pode ser mais comum com agentes anestésicos do tipo éster, que são menos estáveis quimicamente e com o tempo podem sofrer hidrólise, degradando sua eficácia.
Resistência anestésica local
Vários casos de raquianestesia falhada foram atribuídos à resistência ao anestésico local. Esses autores postularam que as causas foram atividade alterada do anestésico local no canal de sódio como resultado de mutação do canal de sódio. Essa atividade alterada, no entanto, não foi demonstrada em nível celular, nem mutações encontradas nos pacientes descritos. Mutações dos canais de sódio (canalopatias) ocorrem, mas são raras e estão associadas a doenças neurológicas significativas.
Especificamente, Nav1.1 mutações estão associadas com epilepsia intratável e Nav1.7 mutações estão associadas à dor crônica. Até onde sabemos, mutações do canal de sódio, no entanto, não existem em indivíduos assintomáticos.
Falha da Gestão Subsequente
Um anestésico espinhal bem executado normalmente resulta em anestesia confiável. No entanto, o manejo perioperatório de um paciente sob raquianestesia é igualmente importante para o sucesso. Por exemplo, o paciente pode perceber sensações não bloqueadas de movimento, pressão ou tração experimentadas no intraoperatório como experiências dolorosas ou desconfortáveis. Essa probabilidade é potencializada pela conscientização do ambiente clínico e das visões, medos e expectativas subjacentes do paciente sobre o ambiente hospitalar, potencializado pelo estresse de se submeter a um procedimento cirúrgico. A falha em abordar esses aspectos psicológicos da raquianestesia pode levar à ansiedade, angústia e à necessidade de converter uma anestesia espinhal adequada em anestesia geral.
Mesmo para os pacientes mais calmos, deitar-se em decúbito dorsal na sala de cirurgia completamente acordado durante um procedimento cirúrgico pode ser uma experiência não natural e causadora de ansiedade. A cirurgia realizada pode exigir que o paciente fique deitado em uma posição incômoda por um tempo considerável (por exemplo, durante a artroplastia do quadril). As mesas de operação são projetadas principalmente para fornecer boas condições cirúrgicas e geralmente são estreitas e desconfortáveis. A manipulação das vísceras intra-abdominais pode resultar na ativação de nervos parassimpáticos desbloqueados e na experiência de sensações desagradáveis. A seleção de pacientes e o gerenciamento de expectativas também são importantes para o sucesso. Aconselhamento adequado do paciente pré-procedimento, sugestão positiva e uma maneira de apoio e segurança no intraoperatório são ingredientes essenciais para o sucesso. O uso criterioso de medicamentos adjuvantes sedativos, como benzodiazepínicos e infusões intraoperatórias de propofol e remifentanil, podem contribuir ainda mais para a aceitação da raquianestesia pelo paciente, satisfação e melhorar a experiência perioperatória geral. Com monitoramento adequado e dosagem cautelosa, existem poucas situações fora da anestesia obstétrica para as quais a sedação seria contraindicada. Alguns pacientes também podem se beneficiar ou preferir técnicas alternativas de distração, como ouvir música.
Testando o bloco
Existem grandes variações na prática em relação à avaliação da adequação de um anestésico espinhal, mas alguma forma de teste é comumente realizada, principalmente em anestesia obstétrica. As técnicas comuns incluem testar o efeito motor, pedindo ao paciente que mova as pernas e, em seguida, testando as diferentes modalidades sensoriais, como toque leve, frio ou sensação de picada de agulha. Se bem executado, este pode ser um procedimento de construção de confiança; no entanto, também pode incutir no paciente dúvidas sobre a qualidade do bloqueio ou do anestesista. Se o teste for iniciado prematuramente, sem dar tempo adequado para a raquianestesia “se instalar”, o paciente pode presumir que o anestésico falhou e ficar ansioso. Por razões semelhantes, recomenda-se que o teste seja iniciado nos dermátomos inferiores, onde o início do bloqueio será mais rápido. Movendo-se cefálica a partir deste ponto, o desenvolvimento da anestesia pode ser demonstrado e a ansiedade evitada.
Deve-se notar que a realização de um bloco altura adequado para cirurgia não garante que o qualidade do bloqueio é suficiente para a cirurgia, particularmente quando a picada de alfinete ou a percepção do frio são usadas como modalidades de teste. Desde que o paciente não esteja profundamente sedado, a qualidade do bloqueio pode ser avaliada pedindo ao operador que aplique secretamente um estímulo doloroso antes da incisão sem avisar o paciente. Isto pode ser conseguido beliscando a pele com uma pinça cirúrgica fora da linha de visão do paciente.
Técnicas combinadas raquiperidural e de cateter
Mais comumente, as técnicas anestésicas intratecais utilizam uma injeção única que, conforme discutido, pode nem sempre fornecer anestesia cirúrgica satisfatória. A colocação de um cateter intratecal ou uma técnica combinada raqui-peridural (CSE) pode ser útil para estender a altura do bloqueio ou prolongar sua duração, o que agrega versatilidade. A presença de um cateter posicionado com precisão permitirá que um bloqueio inadequado seja complementado ou que a infusão de anestésico local possa ser usada para fornecer analgesia contínua. A colocação e manutenção desses cateteres, no entanto, requer um maior nível de conhecimento e perícia técnica por parte do operador. A injeção subaracnoidal durante a CSE requer um pequeno volume de anestésico local, portanto, as questões discutidas em que uma proporção do injetado é perdida por vazamento ou espaço morto permanecem pertinentes. O uso de cateteres intratecais tem diminuído ultimamente devido ao aumento do potencial de infecção com a introdução de um cateter no LCR e por causa de relatos de casos de aracnoidite resultante do efeito concentrado do anestésico local nas raízes nervosas.
A inserção pode ser tecnicamente desafiadora, e deixar um comprimento excessivo de cateter in situ pode resultar em acúmulo de anestésico local na porção caudal do saco dural. Finalmente, o uso relativamente incomum dos cateteres espinhais pode estar relacionado ao risco potencial de erro de confundir o cateter intratecal com um cateter peridural, que é muito mais comumente usado na prática clínica. Isso pode levar a um erro de “topping up” e overdose com consequente desenvolvimento de raquianestesia alta.
ANESTESIA ESPINHAL FALHA
Apesar da técnica meticulosa e da seleção do anestésico local e da dose, a injeção subaracnóidea apresenta um pequeno risco de falha na raquianestesia. Além disso, mesmo quando o nível de raquianestesia parece adequado durante o teste, a raquianestesia pode não fornecer condições adequadas de operação no intraoperatório. Para o paciente, isso pode ser fonte de dor, ansiedade e trauma psicológico e para o anestesista, de estresse, queixas e possíveis sequelas médico-legais. Por esse motivo, a possibilidade de falha do bloqueio deve ser discutida com todos os pacientes como parte do processo de consentimento para garantir que ambas as partes estejam cientes da possibilidade de isso ocorrer e das medidas a serem tomadas se isso ocorrer. Se a duração ou extensão do procedimento planejado não for clara, uma técnica alternativa deve ser considerada. Em pacientes com comorbidades graves, comprometimento respiratório ou via aérea difícil, a conversão tradicional para anestesia geral pode ser perigosa. Por essas razões, é melhor prevenir do que remediar, e atenção meticulosa aos detalhes é crucial.
Manejo da raquianestesia falhada
Do e-Curso do Manual de Anestesia Regional: Infográfico de gerenciamento de raquianestesia com falha.
A estratégia para administrar um anestésico espinhal inadequado é ditada por dois fatores: o momento em que a falha é detectada e a natureza da falha. Após a injeção subaracnoidal, o anestesista deve monitorar atentamente o paciente quanto aos sinais esperados de bloqueio neuroaxial. As consequências do bloqueio do sistema nervoso autônomo, como diminuição da pressão arterial com ou sem a presença de taquicardia compensatória, fornecem uma pista precoce do início da raquianestesia mesmo sem qualquer teste formal. A falta de resposta autonômica ou o desenvolvimento mais lento do que o esperado de bloqueio motor ou sensorial deve alertar o clínico para o potencial de raquianestesia inadequada ou malsucedida. Embora geralmente rápido, o desenvolvimento da anestesia pode ser mais gradual em alguns pacientes, e o tempo de observação adicional deve ser contemplado antes de iniciar a cirurgia ou assumir falha. Se 15 minutos se passaram desde a injeção intratecal e a raquianestesia não seguir um padrão de início típico, é altamente provável que a raquianestesia seja inadequada para a cirurgia e sejam necessárias intervenções anestésicas adicionais. As possíveis falhas no bloco, suas prováveis origens e soluções sugeridas são descritas (tabela 1):
1. Sem bloco: Uma solução incorreta foi injetada, a solução foi injetada em um local anatômico incorreto ou o anestésico local está com defeito. As opções são repetir o processo ou administrar uma anestesia geral. Se repetir a injeção espinhal, deve haver tempo suficiente (20 minutos) para garantir que realmente não haja desenvolvimento de bloqueio. Se uma segunda injeção for realizada após um primeiro procedimento bem-sucedido, mas de desenvolvimento lento, pode ocorrer uma “espinha total”.
2. Bloqueio espinhal de altura insuficiente: Causas potenciais são que o anestésico local foi perdido durante a injeção (por exemplo, vazamento na conexão agulha-seringa), a punção lombar estava em um interespaço lombar muito baixo ou uma barreira anatômica está impedindo a difusão do anestésico. Manipular a postura e utilizar a gravidade pode superar essas dificuldades. Se for utilizada formulação hiperbárica, o paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg com os quadris e joelhos fletidos. Isso achatará a lordose lombar, permitindo que o injetado viaje cefálica. É improvável que a mudança de posição após a injeção de bupivacaína isobárica seja bem-sucedida.
3. Bloqueio unilateral: O problema mais comum é a posição do paciente, embora uma barreira anatômica à propagação formada pelos ligamentos longitudinais possa levar à raquianestesia unilateral. A propagação bilateral do bloqueio pode ser encorajada movendo o paciente de modo que o lado desbloqueado fique para baixo (embora, novamente, a mudança de posição seja menos provável de ser útil quando soluções simples foram usadas). Um bloqueio unilateral deve ser suficiente para cirurgia de membro inferior ipsilateral, mas o cirurgião deve ser avisado de que o outro membro não está anestesiado.
4. Bloco irregular: Isso descreve um bloqueio que parece ter se espalhado adequadamente, mas é de qualidade inconsistente com bloqueio sensorial e motor variável. Existem várias explicações possíveis, mas a mais comum é a administração de uma dose insuficiente do medicamento anestésico, seja por subdosagem ou solução que não atinge o alvo. Sedação adicional e analgesia com opiáceos podem ser bem-sucedidas, especialmente se a ansiedade for um fator proeminente. Alternativamente, pode ser necessária a conversão para anestesia geral.
5. Duração inadequada: O culpado mais provável é a administração de uma dose insuficiente de anestésico local. Outra possibilidade é uma “troca de seringa” pela qual um agente de ação curta, como a lidocaína, é injetado em vez da bupivacaína pretendida. Por último, o procedimento pode ter durado mais do que o previsto. Como dito anteriormente, as únicas soluções realistas são analgesia intravenosa adicional, sedação ou anestesia geral.
TABELA 1. Mecanismos de falha e gestão sugerida.
Apresentação Clínica | Possível causa | Gerenciamento sugerido |
---|---|---|
Sem bloqueio | Injeção não no LCR Troca de seringa Anestésico local com defeito | Repetir a injeção (com cuidado) Anestesia geral |
Altura ou densidade do bloco insuficiente | Medicamento insuficiente entregue Local de injeção muito baixo Anormalidade anatômica | Manobras posturais Analgesia/sedação intravenosa |
Bloqueio unilateral | Posicionamento do paciente Anormalidade anatômica | Manobras posturais Proceda com cuidado (se o lado correto estiver bloqueado) |
Bloco irregular | Medicamento insuficiente entregue Anormalidade anatômica | Repetir a injeção (com cuidado) Analgesia/sedação intravenosa Anestesia geral |
Duração inadequada | Medicamento insuficiente entregue Troca de seringa Procedimento demorado | Analgesia/sedação intravenosa Anestesia geral permitida |
Em todos esses cenários, o uso criterioso de analgesia e sedação será inestimável no manejo do bloqueio insatisfatório. Infusões intravenosas de propofol e remifentanil podem ser usadas em baixas concentrações com bons resultados. A documentação pós-operatória de eventos e o acompanhamento do paciente são importantes
Repetindo o Bloco
Se nenhum bloqueio apreciável for observado em 15 a 20 minutos, o passo mais lógico é repetir a injeção, tomando medidas para eliminar a causa proposta da falha anterior. A menos que a injeção anterior seja uma falha completa, a repetição da injeção subaracnoidal não deve ser feita rotineiramente. Isso ocorre porque altas concentrações de anestésico local por via intratecal podem ser neurotóxicas, e a repetição do procedimento pode levar a tal concentração, principalmente se houver uma barreira anatômica impedindo a disseminação. Lesões da cauda equina foram relatadas após múltiplas injeções através de um cateter intratecal.
A repetição do procedimento, particularmente no contexto de um bloqueio irregular ou baixo, pode levar a uma disseminação cefálica extensa imprevisível com potencial para instabilidade cardiovascular, constrangimento respiratório ou raquianestesia total.
Além disso, se a falha do bloqueio for secundária a fatores anatômicos, é improvável que a repetição da injeção produza um resultado mais favorável. Um bloqueio unilateral pensado secundário a uma barreira anatômica longitudinal pode tentar o anestesista a realizar uma segunda injeção no lado oposto, mas não há garantia de que isso não seguirá o caminho da primeira tentativa. Uma obstrução à disseminação intratecal também pode distorcer o espaço peridural, de modo que a anestesia peridural pode não ter mais sucesso.
Gerenciamento pós-operatório
Documentação e Acompanhamento
Na visita pós-operatória, o paciente deve receber uma explicação completa dos eventos. Um relato detalhado dos procedimentos deve ser documentado no prontuário médico para informar futuros procedimentos anestésicos. Raramente, padrões incomuns de falha podem sinalizar a presença de patologia neurológica grave e, se houver outros sinais ou sintomas, aconselha-se a consulta de neurologia. Se um paciente apresentou falha na raquianestesia em mais de uma ocasião, a RM da coluna pode ser usada para excluir ou delinear anatomia anormal.
Investigando o anestésico local “defeituoso”
Embora a falha do anestésico espinhal seja uma ocorrência incomum, certas circunstâncias podem levar o anestesista a examinar de perto o agente anestésico local. A falta de efeito após um procedimento tecnicamente pouco exigente ou múltiplas falhas no mesmo centro cirúrgico ou departamento aumenta a possibilidade de um lote defeituoso de anestésico local. A bupivacaína hiperbárica é o culpado mais comumente relatado, provavelmente devido à sua prevalência na prática atual. Os anestésicos locais de amida são compostos quimicamente estáveis que sofrem esterilização por calor como parte da preparação normal. Além disso, procedimentos modernos de controle de qualidade significam que a falha de medicamentos é uma ocorrência rara, mas se todos os outros fatores forem eliminados, isso deve ser considerado. Caso o anestésico utilizado no procedimento tenha sido retido, algumas autoridades preconizam a infiltração da pele para testar sua eficácia. A corroboração com relatórios de colegas, farmácias e outros hospitais ajudará a estabelecer se outros tiveram problemas semelhantes, embora as preocupações de falha anestésica raramente tenham sido confirmadas por relatos de casos.
RESUMO
Com técnica adequada, treinamento e atenção meticulosa aos detalhes, a taxa de falha da raquianestesia deve ser inferior a 1%. Uma boa comunicação e uma gestão adequada podem mitigar muitas das dificuldades comuns. Mesmo a melhor prática não pode eliminar completamente a possibilidade de falha; assim, a avaliação criteriosa da adequação da raquianestesia e a estratégia de manejo caso a falha ocorra no intraoperatório devem ser sempre contempladas.
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