Controle de Infecção em Anestesia Regional

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin e Loreen A. Herwaldt

INTRODUÇÃO

As complicações infecciosas relacionadas à anestesia regional são raras. Como a maioria das informações está disponível em relatos de casos e pesquisas retrospectivas, é provável que essas complicações sejam subnotificadas. Espera-se que os recentes projetos de vigilância e registro prospectivo usando definições de vigilância padronizadas e a integração de tais em projetos nacionais de garantia de qualidade (American Society of Regional Anesthesia [ASRA] Acute-POP/AQI) gerem dados mais abrangentes para avaliação de risco e avaliação de recomendações de controle de infecção no futuro. A integração de uma ferramenta de vigilância estruturada no prontuário eletrônico e no sistema de gestão de qualidade de um hospital aliviará a carga de trabalho dos médicos e facilitará a conformidade com a vigilância (tabela 1).

Embora tenhamos que trabalhar para reduzir as complicações infecciosas associadas à anestesia regional devido às potenciais consequências individuais graves, alguns estudos demonstram uma redução das infecções do sítio cirúrgico com o uso de anestesia local – abrindo a arena de pesquisa sobre se evitar a anestesia geral, propriedades dos anestésicos locais, ou uma combinação de ambos é responsável por esta observação.

O objetivo deste capítulo é resumir informações da literatura sobre complicações infecciosas associadas à anestesia regional, bem como discutir o mecanismo e sugerir estratégias para prevenir essas complicações.

PATOGÊNESE DE INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEIO NEURAXIAL CENTRAL

Microrganismos de fontes exógenas ou endógenas podem ter acesso ao espaço subaracnóideo, epidural ou tecidual ao redor dos nervos periféricos de várias maneiras. Microrganismos da flora do paciente ou do anestesista podem ser inoculados diretamente quando um cateter ou agulha é inserido nesses espaços. Vários relatos na literatura sugerem que as infecções são ocasionalmente causadas pela flora do anestesista. Por exemplo, Trautmann e colegas relataram um caso de meningite causada por uma cepa de Staphylococcus aureus que era idêntica por eletroforese em gel de campo pulsado ao S. aureus isolado do nariz do anestesiologista. Rubin et al puderam identificar um único anestesiologista Streptococcus salivarius como o agente responsável por seis casos de meningite após raquianestesia, e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relataram cinco casos em Ohio e um caso em Nova York entre 2008 e 2009 com os mesmos organismos.

Os microrganismos também podem entrar no espaço epidural por disseminação hematogênica de outros locais do corpo, como pele infectada, ou migrando ao longo do trato do cateter. Vários relatos de casos sugeriram que a infecção foi causada pela disseminação de bactérias de locais infectados através da corrente sanguínea para o espaço epidural. Outros sustentaram que infecções em locais distais não são contra-indicações à anestesia peridural. Por exemplo, Newman concluiu que as infecções distais não aumentam o risco de infecção epidural porque as lesões traumáticas são frequentemente infectadas, e nenhuma infecção relacionada ao cateter epidural foi identificada entre mais de 3000 pacientes que tiveram bloqueios neurais peridurais para analgesia pós-operatória ou pós-traumática. Gritsenko e colaboradores analisaram os prontuários de 474 pacientes que foram submetidos à remoção de uma prótese infectada de quadril ou joelho sob anestesia neuraxial e encontraram em 0.6% dos casos sinais clínicos de infecções neuraxiais centrais (meningite ou abscesso epidural) e três outras complicações relacionadas à anestesia, incluindo um abscesso do psoas ao lado de um hematoma epidural e dor nas costas.

Os agentes anestésicos injetados no espaço subaracnóideo ou epidural são outra possível fonte de infecção. As infecções por frascos multidose contaminados são provavelmente raras porque a maioria das drogas anestésicas são bases fracas dissolvidas em soluções ácidas que inibem o crescimento de bactérias e fungos. Além disso, a maioria das soluções anestésicas locais multidose contém um agente bacteriostático. No entanto, o relato de caso de North e Brophy sugeriu que frascos multidose contaminados ainda podem ser uma fonte de infecção. Esses autores relataram uma infecção na qual S. aureus com tipos de fagos correspondentes foram isolados de um abscesso e um frasco multidose de lidocaína.

Um relato de Wong et al descreveu, além de outras violações do controle de infecção, o uso de medicamentos de dose única para vários pacientes como o culpado em um surto de bacteremia por Klebsiella pneumoniae e Enterobacter aerogenes em uma clínica de dor. Violações na técnica asséptica para preparação de medicamentos podem ser prejudiciais, especialmente se uma farmácia composta estiver envolvida: Em 2012, mais de 200 pacientes sofreram infecções fúngicas com Exserohilum rostratum após o uso de injeções de metilpred-nisolona contaminadas para procedimentos intervencionistas de dor em várias instituições nos Estados Unidos Estados.

Para avaliar se a contaminação do agente anestésico ou do equipamento (agulhas, seringas, tubos) está relacionada a infecções subsequentes, os investigadores cultivaram esses itens após terem sido usados ​​com pacientes ou durante simulações. Em quatro estudos, 0% a 29% dos cateteres usados ​​estavam contaminados, e James e colaboradores descobriram que 5 de 101 seringas usadas para injetar agentes anestésicos estavam contaminadas. Ross e colaboradores prepararam bupivacaína a 0.25% em seringas de controle e em seringas usadas para induzir bloqueio neural peridural lombar contínuo (seringa de teste) em 18 pacientes obstétricas. Após cada dose da seringa de teste, os investigadores cultivaram o conteúdo das seringas de teste e de controle. Seis das 18 seringas de teste estavam contaminadas com bactérias, em comparação com apenas 1 de 18 seringas de controle. Raedler e associados cultivaram 114 agulhas espinhais e 20 agulhas epidurais após o uso para injeções lombares únicas. Vinte e quatro culturas (17.9%) cultivaram microrganismos: 15.7% estafilococos coagulase-negativos; 1.5% de leveduras; e 0.8% de cada enterococos, pneumococos e micrococos. Os autores concluíram que é fácil contaminar a agulha e que os anestesiologistas precisam melhorar suas medidas de higiene. Apesar de encontrar equipamentos ou soluções anestésicas contaminados, nenhum paciente infectado foi identificado; assim, nenhum dos autores foi capaz de correlacionar contaminação com infecção. No entanto, Loftus e colaboradores examinaram a contaminação de torneiras intravenosas durante a anestesia geral e mostraram, pela primeira vez, infecções pós-operatórias com o mesmo organismo. Portanto, é concebível que a contaminação durante a colocação de um bloqueio regional e, mais provavelmente, durante o manuseio de sistemas de cateteres contínuos, possa causar infecções. Embora o risco de tais infecções seja menos provável do que a manipulação de linhas intravenosas.

INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEIO PERIDURAL

Os numerosos relatos de casos na literatura de infecções que ocorrem após o bloqueio epidural do neuroeixo atestam que tais complicações ocorrem e podem ser graves (XNUMX).tabela 2). Dos 57 pacientes nestes relatos de casos, 41 adquiriram abscessos epidurais ou intraespinhais, 1 desenvolveu abscesso subcutâneo, 2 tiveram meningite sem formação de abscesso epidural e 1 desenvolveu sepse. Quatro pacientes tiveram apenas injeções, 1 paciente teve injeções e vários cateteres, e os demais pacientes tiveram cateteres. Entre os 38 pacientes que tinham cateteres e para os quais a duração do cateterismo foi especificada, a duração mediana do cateterismo foi de 3 dias (variação de 50 minutos a 6 semanas). O tempo médio para o início dos primeiros sinais ou sintomas de infecção foi de 4 dias (intervalo de 1 dia a 4.8 meses) após a colocação do cateter. Staphylococcus aureus causou 27 de 43 infecções das quais patógenos bacterianos foram isolados. Pseudomonas aeruginosa causou cinco infecções e Streptococcus spp. causou cinco. S. aureus resistente à meticilina (MRSA) foi isolado em um caso; três pacientes morreram.

Deve-se ter em mente que o número de casos relatados não permite avaliar a verdadeira frequência de infecções após bloqueio neural peridural. No entanto, vários pesquisadores realizaram estudos para avaliar esse risco. Ao revisar 350 relatos na literatura, Dawkins em 1969 não encontrou relatos de infecção após bloqueio peridural torácico ou lombar, mas identificou 8 (0.2%) relatos de infecção após 3767 bloqueios peridurais sacrais usados ​​para procedimentos cirúrgicos e para obstetrícia. Mais recentemente, Dawson revisou a literatura e encontrou taxas de infecção profunda variando de 0% a 0.7% e taxas de infecção superficial variando de 1.8% a 12%.

Scott e Hibbard pesquisaram todas as unidades obstétricas no Reino Unido e identificaram um abscesso epidural em aproximadamente 506,000 bloqueios neurais peridurais. Em contraste, Palot e colaboradores identificaram três casos de meningite em 300,000 pacientes submetidos a bloqueios peridurais. Três séries menores de bloqueios neurais peridurais obstétricos (cerca de 12,000 pacientes) não identificaram nenhuma infecção. Da mesma forma, em um estudo recente do grupo francês SOS sobre complicações da anestesia regional, Auroy e colaboradores não identificaram nenhuma infecção em 29,732 bloqueios neurais peridurais dados para procedimentos obstétricos. Juntos, os resultados desses cinco estudos sugerem que quatro ou cinco complicações infecciosas graves (ou seja, abscessos epidurais ou meningite) ocorrem por 1 milhão de bloqueios neurais peridurais obstétricos.

Vários estudos avaliaram infecções associadas a bloqueios neurais peridurais realizados para procedimentos operatórios ou para alívio da dor a curto prazo. No entanto, esses estudos relataram menos pacientes do que os estudos de bloqueio neural peridural para procedimentos obstétricos. Os resultados de 10 estudos estão resumidos em tabela 3. Brooks e colaboradores encontraram quatro infecções entre 4832 (0.08%) pacientes submetidas ao bloqueio do neuroeixo peridural para procedimentos cirúrgicos ou para trabalho de parto e parto. Todas as quatro infecções ocorreram em mulheres jovens saudáveis ​​submetidas a cesarianas; duas infecções foram superficiais (0.04%) e duas envolveram o espaço peridural (0.04%). Em contraste, Holt e colaboradores relataram 53 (1.8%) infecções locais e 11 (0.4%) infecções do sistema nervoso central relacionadas a aproximadamente 3000 cateteres peridurais. A duração média do cateterismo foi de 8 dias para pacientes com infecções locais e 15 dias para aqueles com sintomas generalizados (p = 01). Cateteres removidos de pacientes com sintomas clínicos foram mais colonizados do que aqueles removidos de pacientes assintomáticos. No entanto, 59 dos 78 cateteres com culturas positivas foram removidos porque os pacientes eram sintomáticos, sugerindo que essa observação pode ter sido afetada por viés de apuração.

Dado que a incidência de infecções identificadas em todos os estudos foi baixa, os resultados relatados por pesquisadores que calcularam os limites superiores do risco de infecção associado ao bloqueio neural epidural são particularmente importantes porque fornecem uma estimativa melhor do risco real do que os estudos que relataram apenas o número de infecções e o número de procedimentos. Por exemplo, Strafford e colaboradores não identificaram infecções de pele ou abscessos epidurais entre 1458 pacientes pediátricos que receberam analgesia epidural para controlar a dor perioperatória. Esses investigadores calcularam a incidência de infecção clínica em 0 com um intervalo de confiança de 95% de 0% a 0.03%, ou três infecções por 10,000 procedimentos. Auroy e colegas, como observado anteriormente, não identificaram nenhuma infecção entre 29,732 procedimentos realizados para partos. Eles calcularam intervalos de confiança de 95% de 0/10,000 a 1/10,000 procedimentos. Darchy e colaboradores avaliaram 75 pacientes, 9 (12%; taxa de densidade de incidência de 2.7/100 cateter-dia) dos quais adquiriram infecções locais. Nenhum dos pacientes adquiriu infecções profundas. Com base nesses dados, Darchy e associados estimaram o risco superior de infecções do espaço espinhal em 4.8% para cateteres que permaneceram no local por 4 dias. É digno de nota que essas estimativas são consideravelmente mais altas do que as de Strafford e colegas de trabalho e ainda mais altas do que as taxas encontradas por Du Pen e colaboradores entre pacientes com cateteres peridurais para controle da dor a longo prazo.

Em geral, os cateteres peridurais inseridos para controle da dor em longo prazo infeccionam com mais frequência do que aqueles usados ​​por curtos períodos de tempo. Du Pen e associados identificaram 30 infecções superficiais (9.3/10,000 cateter-dias), 8 profundas (2.5/10,000 cateteres-dias) e 15 no espaço peridural (4.6/10,000 cateteres-dias) entre 350 pacientes que tiveram cateteres peridurais. Da mesma forma, Zenz e colegas identificaram dois casos de meningite entre 139 pacientes (1.4%, ou 2.1/10,000 cateter-dias) tratados para dor devido a malignidade. Coombs relatou que 10 de 92 (10.9%) pacientes com câncer adquiriram infecções locais e 2 (2.2%) adquiriram meningite. Malignidade e imunocompetência reduzida podem ser fatores de risco adicionais na população com cateteres de longa permanência.

Ainda não se sabe se curativos transparentes recém-desenvolvidos com adesivos de clorexidina integrados podem ser benéficos para essa população vulnerável.

INFECÇÕES ASSOCIADAS AO bloco SUBARACNÓIDE

Relatos de casos na literatura indicam que infecções graves podem ocorrer como complicações do bloqueio neural subaracnóideo.tabela 4). Das 471 infecções relatadas nestes relatos de casos, 272 foram meningite, 4 foram abscessos epidurais, 2 foram abscessos de partes moles, 2 foram infecções de disco ou de espaço discal, 1 desenvolveu abscessos cerebrais e espinhais e 1 foi um caso de fasciíte necrosante grave. No último caso mencionado, os autores especularam sobre um frasco multiuso de anestésico local reutilizado contaminado como a causa. O tempo médio para o início dos sinais ou sintomas de infecção foi de 1 dia (intervalo de 1 hora a 2 meses) para todas as infecções e 18 horas (intervalo de 1 hora a 10 dias para meningite). Espécies estreptocócicas causaram 24 das 37 infecções das quais os patógenos bacterianos foram identificados; S. aureus causou 2 infecções; Pseudomonas spp. causou 4; e uma betalactamase de espectro estendido Serratia marcescens causou 1. Em comparação com infecções após bloqueio neural epidural, as infecções associadas ao bloqueio neural subaracnóideo foram mais provavelmente causadas por estreptococos, e os pacientes tiveram maior probabilidade de se recuperar completamente. tabela 5 revisa dados de 10 estudos ou revisões que, se tomados em conjunto, sugerem que a taxa de infecção foi de aproximadamente 3.5 por 100,000 bloqueios neurais subaracnóideos.

INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOCO EPIDURAL E SUBARACNÓIDE COMBINADO

Atualmente, existem poucos relatos na literatura sobre complicações infecciosas decorrentes do uso de bloqueio neural combinado peridural-subaracnóideo (CSE). Em 11 relatos de casos de infecções com um número total de 12 pacientes após procedimentos combinados (tabela 6), o tempo médio para o início dos sinais ou sintomas de infecção foi de 21 horas (intervalo de 8 horas a 9 dias) para todas as infecções e 18 horas (intervalo de 8 horas a 3 dias) para meningite. Sinais ou sintomas de abscessos epidurais foram observados pela primeira vez 1 a 9 dias após os procedimentos. Espécies estreptocócicas causaram três dos seis casos de meningite, e S. aureus causou todos os três abscessos epidurais. Dez dos doze pacientes se recuperaram totalmente. Cascio e Heath avaliaram as taxas de infecção associadas a procedimentos combinados e identificaram um caso de meningite após cerca de 700 (≈0.1%) bloqueios neurais CSE.

INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOCOS NERVOSOS PERIFÉRICOS

Técnicas de anestesia regional contínua utilizando bloqueios de nervos periféricos tornaram-se mais populares nos últimos anos para o controle da dor pós-operatória, especialmente para procedimentos ortopédicos. Poucos estudos abordaram as complicações infecciosas relacionadas a esses procedimentos. O estudo de Auroy e colaboradores de anestesiologistas franceses não identificou nenhuma infecção após 43,946 bloqueios periféricos. Bergman e colaboradores identificaram 1 paciente entre 368 pacientes (405 cateteres axilares) que tiveram infecção cutânea local por S. aureus na axila após 48 horas de analgesia axilar. O paciente se recuperou totalmente com tratamento antibiótico. Meier e colegas relataram oito infecções superficiais da pele entre 91 pacientes que tiveram cateteres interescalênicos contínuos por uma média de 5 dias. Nseir descreveu um caso de fasceíte necrosante estreptocócica fatal após bloqueio do plexo braquial axilar. Adam relatou um abscesso do psoas complicando um cateter de bloqueio do nervo femoral.

Cuvillion e colaboradores obtiveram culturas de 208 cateteres femorais quando foram removidos após 48 horas. Dos cateteres, 54% estavam colonizados por bactérias potencialmente patogênicas (71% Staphylococcus epidermidis, 10% Enterococcus spp. e 4% Klebsiella spp.). Esses investigadores também relataram três episódios de bacteremia transitória, mas não identificaram abscessos ou episódios de sepse clínica. Nenhum dos grupos forneceu informações sobre as técnicas assépticas utilizadas para a inserção do cateter.

Compère relatou uma única infecção em 400 bloqueios contínuos do nervo ciático poplíteo (0.25%), enquanto Volk e colaboradores da rede alemã de anestesia regional relataram em 2009 uma incidência de 1.3% de complicações infecciosas para bloqueios periféricos em 3724 procedimentos em comparação com uma taxa mais alta para neuroaxial técnicas (2.7% em 5057 procedimentos).

Entre 2002 e 2009, Reisig e colaboradores coletaram dados de 10,549 procedimentos de cateter periférico em um estudo de observações que incluiu a implementação de um pacote abrangente de controle de infecção. Embora as definições de inflamação e infecção usadas neste estudo permaneçam um tanto vagas, elas podem mostrar uma taxa de 4.2% para inflamação e 3.2% para infecções em 3491 procedimentos antes da intervenção e uma redução para 2.6% para inflamação e 0.9% para infecções em 7053 procedimentos após as intervenções.

Outros relatos incluíram casos de osteomielite após bloqueios digitais e bloqueio de hematoma para reparo de fratura, bem como celulites orbitais por anestesia subtenoniana, mediastinite após bloqueio interescalênico contínuo, infecção por Aspergillus caldi-oustus após bloqueio de nervo lombar não especificado e dois casos com sepse após cateteres do nervo femoral.

Todos esses relatos enfatizam a importância de manter assepsia rigorosa ao realizar bloqueios nervosos periféricos contínuos.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS À ANESTESIA REGIONAL

Os anestesiologistas discordam sobre a necessidade de certas precauções de controle de infecção. Por exemplo, várias pesquisas indicaram que apenas 50% a 66% da equipe de anestesia usavam máscaras ao realizar bloqueios neurais peridural e subaracnóideo.

A revisão de estudos sobre infecções associadas à anestesia peridural indicou que não há consenso quanto aos fatores de risco do paciente para complicações infecciosas do bloqueio neural peridural. Poucos estudos avaliam fatores de risco para infecção associada a bloqueios neurais peridural ou subaracnóideo, possivelmente em parte porque essas infecções são incomuns. De fato, apenas um estudo caso-controle foi realizado para avaliar os fatores de risco para infecções associadas ao bloqueio neural peridural. Dawson e colegas avaliaram bloqueios neurais peridurais realizados para alívio da dor pós-operatória e descobriram que os procedimentos realizados entre abril e agosto tinham um risco seis vezes maior do que os realizados durante os outros meses (IC 95% 1.28–28.12, p = 009). O risco de infecção foi menor se uma bolsa em vez de uma seringa foi usada para administrar o agente anestésico (odds ratio 0.17, IC 95% 0.02–1.34, p = 05). Dos dois fatores de risco identificados por este estudo, apenas o último, o uso de seringas, poderia ser abordado por meio de mudanças na prática.

Assumindo que o trato respiratório do pessoal da anestesia poderia ser uma fonte de infecção, a Philips e colaboradores realizaram uma simulação para avaliar a eficácia das máscaras. Eles sentaram a equipe de anestesia com e sem máscara em uma sala com ambiente controlado e pediram que falassem diante de placas de ágar sangue colocadas a 30 cm de distância. O número de bactérias nas placas foi significativamente menor quando as máscaras foram usadas. No entanto, o significado clínico deste achado é desconhecido.

A clorexidina demonstrou reduzir significativamente o risco de infecções da corrente sanguínea associadas ao cateter em comparação com o iodopovidona. Vários pesquisadores tentaram determinar se um desinfetante específico fornece antissepsia da pele mais eficaz antes dos bloqueios neurais epidurais do que outros agentes. No entanto, nenhum dos estudos foi grande o suficiente para avaliar as taxas de infecção; em vez disso, os desfechos avaliados foram colonização por cateter ou pele.

Kasuda e colegas designaram aleatoriamente 70 pacientes para preparar a pele com uma solução alcoólica de clorexidina a 0.5% ou iodopovidona a 10%. Após uma mediana de 49 ± 7 horas, os investigadores removeram os cateteres e obtiveram culturas dos locais de inserção e pontas dos cateteres. Não houve diferença nas taxas de culturas positivas.

Kinirons e associados (os únicos investigadores que relataram um cálculo de poder) obtiveram culturas de cateteres removidos de 96 crianças que tiveram cateteres peridurais por mais de 24 horas. A taxa de colonização foi menor para cateteres retirados de crianças cuja pele foi preparada com solução alcoólica de clorexidina a 0.5% (1/52 cateteres, 0.9/100 cateter-dia) do que para aqueles retirados de crianças cuja pele foi preparada com iodopovidona. 5/44 cateteres, 5.6/100 cateter-dias) (risco relativo 0.2, IC 95% 0.1–1.0).

Sato e colaboradores inscreveram 60 pacientes submetidos a operações nas costas sob anestesia geral. Depois de preparar o local com clorexidina alcoólica a 0.5% ou iodopovidona a 10%, os investigadores obtiveram biópsias de pele. Culturas de pele preparadas com clorexidina alcoólica foram menos prováveis ​​de serem positivas (5.7%) do que culturas de pele preparadas com iodopovidona (32.4%; p < 01). No entanto, a microscopia foi capaz de identificar bactérias nos folículos pilosos da pele preparada com solução alcoólica de clorexidina (14.3%) do que na pele preparada com iodopovidona (11.8%).

Isso levou à recomendação do uso de clorexidina alcoólica para preparação da pele, apesar de algumas preocupações sobre a potencial neurotoxicidade. Este último pode ser o motivo pelo qual os membros da American Society of Anesthesiologists (ASA) foram ambíguos sobre o assunto durante o processo de consenso, enquanto especialistas externos foram a favor da recomendação.

Sviggum et al publicaram as experiências da Mayo Clinic analisando quase 12,000 anestésicos espinhais entre 2006 e 2010 que usaram clorexidina alcoólica. Não observaram nenhuma alteração nas complicações neurológicas, considerando a prática segura. Infelizmente, não foram relatados dados sobre complicações infecciosas.

A segurança da clorexidina alcoólica foi sublinhada em um estudo experimental de Doan e colaboradores. Eles encontraram danos nas culturas de células neuronais com clorexidina, bem como com 10% de iodo e também puderam mostrar que uma concentração tóxica relevante de desinfetantes da pele não pode ser alcançada se a punção for realizada em pele seca. Portanto, permitir que a pele seque completamente uma vez desinfetada antes de realizar o bloqueio é mais importante do que a escolha da solução para evitar qualquer efeito neurotóxico.

Malhotra et al demonstraram em um estudo com 309 voluntários saudáveis ​​que a aplicação única de gluconato de clorexidina a 0.5% em etanol a 70% foi tão eficaz quanto duas aplicações. adequado. Dadas as taxas muito baixas de infecção associadas ao bloqueio neural epidural e subaracnóideo, será difícil provar que práticas adicionais de controle de infecção, como usar máscaras e usar precauções de barreira total (ou seja, o anestesiologista usa touca, máscara, luvas estéreis e bata estéril e usa um grande campo para cobrir o paciente) reduz o risco de infecção. No entanto, as bactérias que colonizam a pele, o trato respiratório ou a água causaram a maioria das infecções relatadas após bloqueios neurais peridural e subaracnóideo. As máscaras demonstraram diminuir a propagação de organismos quando os anestesiologistas estão falando. Assim, uma máscara permitiria ao anestesiologista conversar com o paciente durante o procedimento e poderia diminuir o risco de contaminação do local de inserção com flora oral ou respiratória. Isso também foi incorporado no ASA "Aconselhamento de Prática para a Prevenção, Diagnóstico e Gerenciamento de Complicações Infecciosas Associadas a Técnicas Neuraxiais".

Além disso, os bloqueios neurais peridural e subaracnóideo são pelo menos tão invasivos quanto a colocação de cateteres venosos centrais, e as consequências de infecções subsequentes são pelo menos tão ruins quanto aquelas para infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres. Como o uso de precauções de barreira total reduz a incidência de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter, medidas assépticas semelhantes às usadas para a colocação de cateteres venosos centrais devem ser usadas durante a colocação de cateteres que permanecerão no local por vários dias ou mais. Embora o conselho de prática da ASA ainda use o termo lavagem das mãos antes de colocar o avental e as luvas estéreis, a desinfecção das mãos com álcool gel (com álcool a 70%) é o padrão internacionalmente preferido.

O pessoal da anestesia deve observar atentamente seus pacientes quanto a sinais e sintomas de infecção, para que as infecções possam ser diagnosticadas e tratadas imediatamente. Pegues e colaboradores revisaram prontuários médicos de 1980 a 1992 de pacientes que tiveram cateteres peridurais de curta duração para identificar aqueles que adquiriram infecções. Eles acompanharam os pacientes prospectivamente de janeiro de 1993 a junho de 1993.170 Em 1990, eles introduziram um procedimento padronizado para inspeção de cateteres peridurais temporários. Durante todo o período de 12.5 anos, os pesquisadores identificaram sete infecções, todas ocorreram após a inspeção rotineira dos cateteres. O aumento da incidência de infecção pode ter resultado do viés de averiguação ou erro de classificação associado à revisão retrospectiva ou do aumento do uso de cateteres peridurais para controle da dor durante o período posterior. Por outro lado, pode indicar que as infecções não foram diagnosticadas quando os cateteres não foram inspecionados rotineiramente quanto a sinais de infecção.

Como pode ser difícil extrair opióides de maneira estéril a partir de ampolas, alguns sugeriram que esses medicamentos sejam aspirados através de um filtro para uma seringa, que é então duplamente embrulhada e esterilizada em óxido de etileno. No entanto, o benefício de tais precauções extremas é altamente hipotético. Brooks e colegas de trabalho foram os primeiros a implementar e relatar medidas estruturadas de controle de infecção para bloqueios neuroaxiais contínuos em seu hospital. Em 2008, revisamos a literatura e comparamos as recomendações de controle de infecção da ASRA e da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Terapia Intensiva (DGAI) e notamos algumas discrepâncias, principalmente quanto ao uso de máscaras e aventais ou filtros. Em 2010, novas diretrizes da ASA foram desenvolvidas em um processo de consenso entre os membros da ASA e especialistas externos para esclarecer algumas das questões. No entanto, as evidências que sustentam muitas das recomendações permanecem escassas, e é necessária a extrapolação de outras áreas de implementação prática do controle de infecções.

A ASA “Aconselhamento de Prática para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento de Complicações Infecciosas Associadas a Técnicas Neuraxiais” publicou as seguintes diretrizes para a colocação de bloqueios neuroaxiais:

• Antes de realizar técnicas neuraxiais, uma história e exame físico relevantes para o procedimento e revisão de estudos laboratoriais relevantes devem ser realizados para identificar pacientes que possam estar em risco de complicações infecciosas. Considerar alternativas às técnicas neuraxiais para pacientes de alto risco.
• Quando as técnicas neuroaxiais são indicadas em um paciente bacterêmico conhecido ou suspeito, considere administrar antibioticoterapia pré-procedimento.
• A seleção da técnica neuroaxial deve ser determinada caso a caso, incluindo a consideração da evolução do estado clínico do paciente.
• A punção lombar deve ser evitada no paciente com abscesso epidural conhecido.
• Técnicas assépticas devem sempre ser usadas durante a preparação do equipamento (por exemplo, ultra-som) e a colocação de agulhas e cateteres neuroaxiais, incluindo o seguinte:
  • Remoção de joias (por exemplo, anéis e relógios); lavagem das mãos; e uso de gorros, máscaras (cobrindo tanto a boca quanto o nariz e considerar a troca a cada novo caso) e luvas estéreis
  • Uso de pacotes individuais de antissépticos para preparação da pele
  • Uso de clorexidina (de preferência com álcool) para preparação da pele, permitindo tempo de secagem adequado
• Campo estéril do paciente.
• Uso de curativos oclusivos estéreis no local de inserção do cateter.
• Os filtros bacterianos podem ser considerados durante a infusão epidural contínua prolongada.
• Limite a desconexão e reconexão de sistemas de entrega neuraxial para minimizar o risco de complicações infecciosas.
• Considere a remoção de cateteres acidentalmente desconectados não testemunhados. Os cateteres não devem permanecer in situ por mais tempo do que clinicamente necessário. As seguintes recomendações são dadas para o diagnóstico e tratamento de complicações infecciosas após o bloqueio neuroaxial:
• A avaliação diária de pacientes com cateteres permanentes para sinais e sintomas precoces (por exemplo, febre, dor nas costas, dor de cabeça, eritema e sensibilidade no local de inserção) de complicações infecciosas deve ser realizada durante toda a permanência do paciente na unidade.
• Para minimizar o impacto de uma complicação infecciosa, atenda prontamente aos sinais ou sintomas.
• Se houver suspeita de infecção:
  • Remova um cateter in situ e considere a cultura da ponta do cateter.
  • Solicitar exames de sangue apropriados.
  • Obtenha culturas apropriadas.
  • Se houver suspeita de abscesso ou disfunção neurológica, exames de imagem devem ser realizados e consulta com outras especialidades apropriadas deve ser prontamente obtida.
• A antibioticoterapia adequada deve sempre ser administrada ao primeiro sinal ou sintoma de uma infecção neuroaxial grave.
• A consulta com um médico com experiência no diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas deve ser considerada.

No entanto, as diretrizes e os procedimentos operacionais padrão por si só não são suficientes para garantir uma técnica asséptica adequada. Friedman e colegas de trabalho mostraram em uma análise de vídeo de 35 aplicações de peridural por residentes do segundo ano um aumento significativo nas habilidades manuais com o aumento da experiência, mas não houve aumento na técnica asséptica. Isso destaca a necessidade de um foco especial na técnica asséptica na residência e durante as auditorias de controle de infecção dos anestesistas.

BLOCOS PERIFÉRICOS E CATETERES PERIFÉRICOS CONTÍNUOS

Estudos recentes indicam que protocolos de controle de infecção semelhantes às recomendações para bloqueio do neuroeixo podem reduzir a incidência de complicações infecciosas associadas à colocação de cateteres contínuos de nervos periféricos. Infelizmente, a eficácia de cada etapa é difícil de avaliar, um problema familiar de todas as outras abordagens recomendadas no controle de infecção, como aquelas para prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central ou pneumonia associada à ventilação mecânica.

Com o uso crescente do ultrassom em tempo real, o manuseio correto da sonda de ultrassom torna-se uma preocupação adicional. Para manter o campo asséptico, o cabo e a sonda devem ser cobertos com uma bainha estéril para evitar contaminação em caso de contato da agulha. Gel de contato estéril ou solução salina estéril deve ser usado dentro da bainha. Os auxiliares de punção que fixam a agulha à sonda devem ser estéreis. Após o procedimento, as sondas de ultrassom precisam ser limpas removendo qualquer gel residual e desinfetadas com um desinfetante apropriado que não possa danificar a sonda. Técnicas alternativas usando luz ultravioleta para desinfetar sondas de ultrassom estão sob investigação.

RESUMO

Embora raras, complicações infecciosas da anestesia regional e analgesia ocorrem e podem ser graves. Diretrizes recentes oferecem recomendações práticas especialmente para bloqueios neuroaxiais. tabela 7 resume as principais recomendações para diminuir o risco de infecções relacionadas aos procedimentos de anestesia regional. Sistemas de vigilância devem ser implementados como parte de programas nacionais de garantia de qualidade para permitir benchmarking e otimização de processos, bem como fornecer dados de grandes bancos de dados populacionais, o que seria benéfico para abordar algumas das perguntas não respondidas sobre infecções após procedimentos de anestesia regional.

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