Bloqueio de pulso - Landmarks e técnica de estimulador de nervos - NYSORA | NYSORA

Bloqueio de pulso - Pontos de referência e técnica do estimulador de nervos

Paul Hobeika, Tessy Castermans, Joris Duerinckx e Sam van Boxstael

INTRODUÇÃO

O bloqueio do punho envolve anestesia dos nervos mediano, ulnar e radial, incluindo o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. O bloqueio de pulso é simples de executar, essencialmente desprovido de complicações sistêmicas, e altamente eficaz para uma variedade de procedimentos na mão e dedos. Os blocos de pulso podem ser usados ​​no escritório ou na sala de cirurgia. Como tal, a habilidade em realizar um bloqueio de pulso deve estar no arsenal de todo praticante. Um estudo comparando infiltração intra-articular e portal versus bloqueio do punho para analgesia após artroscopia do punho mostrou que o bloqueio do punho proporciona analgesia melhor e mais confiável em pacientes submetidos à artroscopia do punho sem expor os pacientes ao risco de condrotoxicidade.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

Um bloqueio de pulso é mais comumente usado para cirurgia de mão e dedos. A cirurgia de mão mais comum nos Estados Unidos é a liberação do túnel do carpo. Sir James Paget descreveu a síndrome do túnel do carpo em 1853. Embora Sir James Learmonth tenha relatado a liberação do túnel do carpo no punho em 1933, não foi até a década de 1950 que a cirurgia se tornou popular através dos esforços de George Phalen. Devido à facilidade de realizar um bloqueio de pulso, os bloqueios de pulso são usados ​​em uma variedade de ambientes, incluindo sala de emergência, centros de cirurgia ambulatorial e práticas de anestesia em consultório. Os cirurgiões de mão contam com o bloqueio de pulso para realizar pequenos procedimentos em seus consultórios. Um bloqueio de pulso pode ser usado em um paciente com o estômago cheio que requer cirurgia de emergência, evitando assim a necessidade de anestesia geral e reduzindo o risco de aspiração. Embora existam apenas algumas contra-indicações para bloqueios de pulso, infecção local no local de inserção da agulha e alergia ao anestésico local são os mais citados. Os pacientes geralmente são capazes de tolerar um torniquete no braço sem anestesia por 20 minutos; um torniquete de pulso pode ser tolerado por cerca de 120 minutos.

ANATOMIA FUNCIONAL DO BLOQUEIO DE PULSO

A inervação da mão é compartilhada pelos nervos ulnar, mediano e radial.Figura 1). O nervo ulnar inerva mais músculos intrínsecos do que o nervo mediano e fornece ramos digitais para a pele do dedo e meio medial.Figura 2). Uma área correspondente da palma é inervada por ramos palmares que se originam do nervo ulnar no antebraço. O ramo profundo do nervo ulnar acompanha o arco palmar profundo e inerva os três músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, todos os interósseos e o adutor do polegar. O nervo ulnar também inerva o músculo palmar curto. O nervo mediano atravessa o túnel do carpo e termina como ramos digitais e recorrentes. Os ramos digitais inervam a pele dos três dedos e meio laterais e, geralmente, os dois músculos lumbricais laterais.

FIGURA 1. Inervação da mão.

FIGURA 2. Inervação da mão: O curso dos nervos terminais.

Uma área correspondente da palma é inervada por ramos palmares que se originam do nervo mediano no antebraço. O ramo recorrente do nervo mediano supre os três músculos tenares. Na palma, os ramos digitais dos nervos ulnar e mediano situam-se profundamente no arco palmar superficial, mas nos dedos situam-se anteriormente às artérias digitais que se originam do arco superficial. Embora a inervação dos dedos anular e médio possa variar, a pele da superfície anterior do polegar é sempre suprida pelo nervo mediano e a do dedo mínimo pelo nervo ulnar. Os ramos digitais palmares dos nervos mediano e ulnar também inervam os leitos ungueais de seus respectivos dedos. O nervo radial passa ao longo da frente do lado radial do antebraço. Origina-se primeiro do lado lateral da artéria radial e abaixo do músculo supinador. Cerca de 3 polegadas acima do punho, deixa a artéria, perfura a fáscia profunda e se divide em dois ramos (Figura 3). O ramo superficial, o menor dos dois ramos, supre a pele do lado radial e a base do polegar e se une ao ramo anterior do nervo musculocutâneo. O ramo profundo do nervo radial comunica-se com o ramo posterior do nervo musculocutâneo. No dorso da mão, o ramo profundo do nervo radial forma um arco com o ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar.

Saiba mais sobre Anatomia da Anestesia Regional Funcional aqui.

FIGURA 3. Posição e trajeto do nervo radial no punho.

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MARCOS ANATÔMICOS

O ramo superficial do nervo radial corre ao longo da face medial do músculo braquiorradial (ver Figura 3). Em seguida, passa entre o tendão do braquiorradial e o rádio para perfurar a fáscia na face dorsal. Logo acima do processo estilóide do rádio, emite ramos digitais para a pele dorsal do polegar, dedo indicador e metade lateral do dedo médio. Vários de seus ramos passam superficialmente sobre a “caixa de rapé” anatômica. O nervo mediano está localizado entre os tendões do palmar longo e do flexor radial do carpo.Figura 4; Vejo 2). O tendão do palmar longo é geralmente o mais proeminente dos dois tendões, e o nervo mediano passa imediatamente lateral a ele. O nervo ulnar passa entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo (ver Figuras 2 e 4). O tendão do flexor ulnar do carpo é superficial ao nervo ulnar.

FIGURA 4. Anatomia transversal do punho, como mostrado em uma ressonância magnética logo acima do túnel do carpo. A = anterior, M = medial, SRN = nervo radial superficial, LFP = tendão do flexor palmar longo, FCR = flexor radial do carpo, PL = tendão do palmar longo, FCU = tendão do flexor radial do carpo.

EQUIPAMENTO

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

  • Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. compressas de gaze
  • Seringas de 10 mL com anestésico local (LA)
  • Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol.

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos.

TÉCNICA

O paciente está em decúbito dorsal com o braço abduzido. O punho deve ser mantido em leve dorsiflexão.

Bloqueio do nervo radial

O bloqueio do nervo radial é essencialmente um “bloqueio de campo” e requer uma infiltração mais extensa devido à sua localização anatômica menos previsível e divisão em múltiplos ramos cutâneos menores. Cinco mililitros de AL são injetados subcutaneamente logo acima do estiloide radial enquanto avança a agulha medialmente.Figura 5). A infiltração é então estendida lateralmente, usando-se mais 5 mL de AL.

FIGURA 5. Bloqueio do nervo radial acima da cabeça do rádio.

Bloqueio do Ramo Sensorial Dorsal do Nervo Radial

O ramo sensitivo dorsal do nervo radial é bloqueado pela inserção da agulha 1 cm proximal ao estiloide radial, que é radial à artéria radial.Figura 6). Este ramo do nervo radial sai entre o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo 5-8 cm proximal ao estiloide radial. A agulha é avançada até o tubérculo de Lister e, se não houver parestesias, 5 mL de AL são injetados por via subcutânea em toda essa área.

FIGURA 6. Bloqueio do nervo radial superficial

Bloqueio do nervo ulnar

O nervo ulnar é anestesiado pela inserção da agulha sob o tendão do músculo flexor ulnar do carpo próximo à sua inserção distal logo acima do processo estilóide da ulna.Figuras 7 e 8; Vejo Figura 4). A agulha é avançada de 5 a 10 mm até logo após o tendão do flexor ulnar do carpo. Três a 5 mL de solução de LA são injetados. A injeção subcutânea de 2-3 mL de anestesia local logo acima do tendão do flexor ulnar do carpo também é aconselhável para bloquear os ramos cutâneos do nervo ulnar, que muitas vezes se estendem até a área hipotenar.

FIGURA 7. Bloqueio do nervo ulnar – a agulha é mostrada inserida medialmente ao flexor ulnar do carpo

FIGURA 8. Tendões dos flexores do punho e posição do nervo mediano em relação aos tendões flexores.

Bloqueio do Ramo Sensorial Dorsal do Nervo Ulnar

O ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar é bloqueado pela inserção da agulha no nível do estiloide ulnar, pois ele se desloca de palmar para dorsal na área do estiloide ulnar.Figura 9). Comece a injeção no flexor ulnar do carpo e estenda subcutaneamente dorsalmente em direção à articulação radioulnar distal. Cinco mililitros de LA são injetados por via subcutânea em toda a área.

FIGURA 9. Bloqueio do ramo superficial do nervo ulnar.

Bloqueio do nervo mediano

O nervo mediano é anestesiado pela inserção da agulha entre os tendões do palmar longo e flexor radial do carpo.Figuras 10 e 11; Vejo Figura 8). A agulha é inserida até perfurar a fáscia profunda. Três a 5 mililitros de LA são injetados. Embora a perfuração da fáscia profunda tenha sido descrita como resultando em um “clique” fascial, é mais confiável simplesmente inserir a agulha até que ela entre em contato com o osso. Nesse ponto, a agulha é retirada 2 a 3 mm e o AL é injetado. Figura 12 demonstra a disseminação do AL após injeção de 5 mL pela técnica descrita.

FIGURA 10. Uma manobra para acentuar o tendão do flexor radial do carpo.

FIGURA 11. Bloqueio do nervo mediano no punho. A agulha é mostrada inserida medialmente ao flexor radial do carpo.

FIGURA 12. Distribuição do corante após o bloqueio do punho. MN = nervo mediano, UN = nervo ulnar, CT = túnel do carpo.

Dicas NYSORA

  • A técnica de “ventilador” é recomendada para aumentar a taxa de sucesso do bloqueio do nervo mediano.
  • Após a injeção inicial, a agulha é retirada de volta ao nível da pele, redirecionada 30 graus lateralmente e avançada novamente para entrar em contato com o osso.
  • Depois de afastar 1 a 2 mm do osso, são injetados 2 mL adicionais de AL.
  • Um procedimento semelhante é repetido com um redirecionamento medial da agulha.

Técnica de estimulação nervosa

Os nervos mediano e ulnar também podem ser bloqueados no punho usando um estimulador de nervos. Esses bloqueios podem ser usados ​​para reparos dos tendões flexores dos dedos quando o cirurgião deseja testar sua função no intraoperatório (a função dos músculos do antebraço não é afetada). O nervo mediano é encontrado no túnel do carpo entre os tendões palmar longo e flexor radial do carpo, e o nervo ulnar é encontrado entre o flexor ulnar do carpo e a artéria ulnar. As contrações são semelhantes aos bloqueios de cotovelo, exceto pela pronação do antebraço, que está ausente. Dois a 3 mL de AL são suficientes para bloquear qualquer nervo.

ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL

A escolha do tipo e concentração de AL para bloqueio de punho é baseada na duração desejada. A lidocaína é o anestésico mais usado para bloqueio do punho, mas a bupivacaína também pode ser usada com segurança. tabela 1 fornece tempos de início e duração para alguns ALs comumente usados. Limpe toda a área do pulso com uma solução desinfetante. Aspirar antes da injeção de AL para evitar injeção intravascular.

TABELA 1. Tempos de início e duração para misturas de anestésicos locais comumente usadas.

 Início (min)Anestesia (h)Analgesia(h)
1.5% Mepivacaína
(+ HCO3
-)
15-202-3 3-5
2% lidocaína
(+ HCO3
-)
10-202-53-8
0.5% Ropivacaína 15-30 4-8 5-12
0.75% Ropivacaína 10-155-106-24
Bupivacaína 0.5%
(ou L-bupivacaína)
15-30 5-15 6-30

DINÂMICA DE BLOCOS E GESTÃO PERIOPERATIVA

Esta técnica está associada ao desconforto moderado do paciente porque são necessárias múltiplas inserções e injeções subcutâneas. Sedação e analgesia apropriadas, midazolam (2–4 mg) e alfentanil (250–500 mcg), são necessários para garantir o conforto do paciente. O tempo de início típico de um bloqueio de punho é de 10 a 15 minutos, dependendo principalmente da concentração de AL usada. A anestesia sensorial da pele desenvolve-se mais rapidamente do que o bloqueio motor. A colocação de um curativo sem látex Esmarch ou um torniquete no nível do punho é bem tolerada e não requer bloqueio adicional.

Dicas NYSORA

  • Ambos os nervos encontram-se superficialmente em compartimentos apertados e não podem se afastar da agulha. Portanto, cuidado extra deve ser usado ao avançar a agulha e injetar LA.

COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR

As complicações mais comuns após o bloqueio do punho são parestesias residuais devido a uma injeção intraneural inadvertida. Toxicidade sistêmica é rara devido à localização distal do bloqueio (tabela 2).

TABELA 2. Complicações do bloqueio do punho.

Infecção Isso deve ser muito raro com o uso de uma técnica asséptica.
Hematoma Evite múltiplas inserções de agulha para bloqueios superficiais. A maioria dos bloqueios superficiais pode ser realizada com uma ou duas inserções de agulha.
Use agulha de calibre 25 e evite
perfurando veias superficiais.
Vascular
complicações
Não use epinefrina com bloqueios de pulso e dedos.
Lesão do nervoNão injete quando o paciente se queixar de dor ou quando for detectada alta pressão na injeção. Não reinjete os nervos mediano e ulnar.
OutrosInstruir o paciente sobre os cuidados com a extremidade insensível.

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Leitura adicional

  • Derkash RS, Weaver JK, Berkeley ME, et al: Liberação do túnel do carpo no escritório com bloqueio de pulso e torniquete de pulso. Ortopedia 1996;19:589–590.
  • Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, et al: Bloqueios do nervo distal no punho para cirurgia ambulatorial do túnel do carpo oferta cardiovascular intraoperatória estabilidade e reduzir o tempo de descarga. Anesth Analg 2002;95:351–355.
  • Martinotti R, Berlanda P, Zanlungo M, et al: Anestesia periférica técnicas em cirurgia do braço. Minerva Chir 1999;54:831–833.
  • Melone CP Jr, Isani A: Anestesia para lesões nas mãos. Emerg Med Clin North Am 1985; 3:235-243.
  • Leveversee JH, Bergman JJ: Bloqueios de pulso e nervo digital. J Fam Pract 1981; 13: 415-421.
  • Dushoff IM: Cirurgia de mão sob bloqueio de punho e infiltração local anestesia, usando um torniquete no braço. Plast Reconstr Surg 1973;51: 685-686.
  • Vatashsky E, Aronson HB, Wexler MR, et al: Anestesia em uma cirurgia de mão unidade. J Hand Surg [Am] 1980;5:495–497.
  • Klezl Z, Krejca M, Simcik J: Papel das variações de inervação sensorial para anestesia de bloqueio de punho. Arch Med Res 2001;32:155–158.
  • Ferrera PC, Chandler R: Anestesia no cenário de emergência: Parte I. Lesões nas mãos e nos pés. Am Fam Physician 1994;50:569–573.
  • Agrawal Y, Russon K, Chakrabarti I, Kocheta A. Infiltração intra-articular e portal versus bloqueio do punho para analgesia após artroscopia do punho: um ECR prospectivo. Junta óssea J. 2015; 97-B(9): 1250-1256.
  • Delaunay L, Chelly JE: Bloqueios no punho fornecem anestesia eficaz para liberação do túnel do carpo. Can J Anaesth 2001;48:656–660.
  • Dupont C, Ciaburro H, Prevost Y, et al: Cirurgia da mão sob bloqueio do punho e anestesia local por infiltração, usando torniquete no braço. Plast Reconstr Surg 1972;50:532–533.
  • Paget J: Palestras sobre Patologia Cirúrgica. Longman, Brown, Green, Longmans/Londres, 1853.
  • Learmonth JR: O princípio da descompressão no tratamento de certas doenças dos nervos periféricos. Surg Clin North Am 1933;13:905-913.
  • Dellon AL, Amadio PC: James R. Learmonth: O primeiro cirurgião de nervos periféricos. J Reconstr Microsurg 2000;16:213–217.
  • Phalen GS: Compressão espontânea do nervo mediano no punho. J Am Med Assoc 1951;145:1128–1133.
  • Nystrom A, Lindstrom G, Reiz S, et al: Bupivacaína: um anestésico local seguro para bloqueios de punho. J Hand Surg [Am] 1989;14:495–498.

 

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