Blocos guiados por ultrassom no cotovelo

Jui-An Lin, Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez e Hassanin Jalil

FATOS

• Indicações: Cirurgia de mão e punho
• Posição do transdutor: transversal no cotovelo
• Objetivo: Injeção de anestésico local nas proximidades de nervos individuais (radial, mediano e ulnar)
• Anestésico local: 4–5 mL por nervo

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A imagem ultrassonográfica de nervos individuais no membro superior distal permite uma avaliação confiável bloqueio nervoso. As duas principais indicações para um bloqueio do antebraço são uma técnica independente para cirurgia da mão e/ou punho e como meio de resgatar ou complementar um bloqueio incompleto ou falhado. bloqueio do plexo braquial proximal. As vantagens do bloqueio de resgate são a redução do risco de punção vascular e do volume total de anestésico local utilizado. Há uma variedade de locais onde um praticante pode abordar cada um desses nervos, a maioria dos quais são semelhantes em eficácia. Nesta seção, apresentamos a abordagem para cada nervo ao nível do cotovelo (Figura 1).

Figura 1. Painel do Relação anatômica dos nervos radial, mediano, ulnar e musculocutâneo, ao nível do cotovelo.

A avaliação ultrassonográfica mostra que um bloqueio do nervo mediano usando estimulação nervosa sozinho é comumente associado à injeção intraneural. Alguns autores sugeriram indicações adicionais para bloqueios do antebraço, em combinação com bloqueio do plexo braquial proximal. A combinação de bloqueios proximais e distais permite uma diminuição no tempo de início e melhora na consistência do bloqueio. É possível usar esses blocos na configuração de cirurgias de punho ou mão envolvendo o osso proporcionar analgesia duradoura sem bloquear todo o membro por muitas horas; isso é feito combinando um bloqueio do plexo braquial de curta ação com bloqueios distais ao redor do cotovelo, de acordo com o procedimento cirúrgico. Se bloqueios distais forem realizados após um bloqueio do plexo braquial proximal, é de suma importância visualizar claramente a ponta da agulha em todos os momentos para evitar injeção intraneural.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O nervo radial

O nervo radial é melhor visualizado acima da face lateral do cotovelo, situado no plano interfascial entre os músculos braquiorradial e braquial.Figura 2). O transdutor é colocado transversalmente na face anterolateral do braço distal, 3 a 4 cm acima da prega do cotovelo. O nervo apresenta-se como uma estrutura hiperecóica, triangular ou oval com a característica aparência de favo de mel de um nervo periférico distal. O nervo se divide distalmente à prega do cotovelo em ramos superficiais (sensoriais) e profundos (motores). Essas divisões menores do nervo radial são mais difíceis de identificar no antebraço; portanto, uma única injeção acima do cotovelo é favorecida porque garante o bloqueio de ambos. O transdutor pode deslize para cima e para baixo o braço para melhor visualizar o nervo e a musculatura ao seu redor. À medida que o transdutor é movido proximalmente, o nervo será visto viajando posteriormente e mais próximo do úmero, situando-se profundamente ao músculo tríceps no sulco espiral.Figura 3).

FIGURA 2. (UMA) Anatomia do nervo radial (RN) no terço distal do úmero. BrM, músculo braquiorradial; BM, músculo braquial; BA, artéria braquial; BV, veia braquial, BaV, veia basílica, VC, veia cefálica; UN, nervo ulnar; MN, nervo mediano. (B) Sonoanatomia do nervo radial no braço distal. O RN está localizado entre os músculos braquiorradial e braquial.

FIGURA 3. Sonoanatomia do nervo radial (RN) no sulco espiral do úmero. PAbCN, nervo cutâneo antebraquial posterior.

O nervo mediano

O nervo mediano é visualizado no nível da prega do cotovelo, pois está localizado superficialmente. O transdutor é colocado logo acima da prega e ajustado para obter uma visão clara da artéria braquial. O nervo mediano encontra-se no lado medial em contato próximo com a artéria como uma estrutura oval hiperecoica de aproximadamente o mesmo tamanho da artériaFigura 4). Varrendo proximalmente, tanto o nervo quanto a artéria podem ser facilmente acompanhados até a axila à medida que seguem juntos, embora mudem a posição relativa um do outro. Explorando distalmente até a prega do cotovelo, o nervo mediano se separa da artéria e situa-se profundamente ao músculo pronador redondo e ao flexor superficial dos dedos quando atinge o meio do antebraço.

FIGURA 4 (UMA) Corte anatômico do braço distal ao nível do cotovelo. (B) Sonoanatomia do nervo mediano proximal à prega do cotovelo.

O nervo ulnar

O nervo ulnar é identificado na face póstero-medial do cotovelo, poucos centímetros proximalmente à prega, como uma estrutura oval hiperecóica em “favo de mel” imediatamente abaixo da fáscia braquial e superficial ao músculo tríceps.Figura 5). O nervo ulnar pode ser traçado distalmente em direção à incisura ulnar, onde aparece como uma estrutura hipoecoica redonda mergulhando no sulco ulnar ósseo antes de entrar no antebraço sob o músculo flexor ulnar do carpo. Deslizamento o transdutor proximalmente, o nervo pode ser facilmente rastreado até a axila ao longo do aspecto medial do braço.

Para uma revisão mais abrangente da inervação da mão, veja Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

FIGURA 5 (UMA) Corte anatômico do braço distal ao nível do cotovelo. (B) Sonoanatomia do nervo ulnar proximal à prega do cotovelo.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

A anestesia dos nervos radial, mediano e/ou ulnar proporciona anestesia sensorial e analgesia para os respectivos territórios da mão, antebraço e punho. Observe que o nervo cutâneo lateral do antebraço (um ramo do nervo musculocutâneo) supre a face lateral do antebraço e pode precisar ser bloqueado separadamente por uma pápula subcutânea distal ao cotovelo se a cirurgia lateral do punho for planejada. O mesmo se aplica ao nervo cutâneo medial do antebraço (Figura 1). O uso de torniquete, seja no braço ou antebraço, geralmente requer sedação e/ou analgesia adicional.

EQUIPAMENTO

O equipamento recomendado para um bloqueio de antebraço inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Três seringas de 5 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 2 polegadas, calibre 22 a 25, bisel curto (opcional)
• Estimulador de nervo periférico (opcional)
• Luvas esterilizadas
• Monitoramento de pressão

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Normalmente, o bloqueio é realizado com o paciente em decúbito dorsal. Para o bloqueio do nervo radial, o braço também pode ser flexionado no cotovelo e a mão é colocada no abdome do paciente (ver Figura 6a). Esta posição permite a aplicação mais prática do transdutor. Os nervos mediano e ulnar são bloqueados com o braço abduzido. (Vejo Figuras 7a e 8a).

FIGURA 6. (UMA) Posição do braço, sonda e agulha para bloqueio do nervo radial. (B) Distribuição de anestésico local (área sombreada em azul) para bloqueio de RN acima do cotovelo.

FIGURA 7. (UMA) Posição do braço, sonda e agulha para bloqueio do nervo mediano proximal ao cotovelo. (B) Distribuição do anestésico local (área sombreada em azul) para bloqueio MN. BA, artéria braquial.

FIGURA 8.(A) Posição do braço, sonda e agulha para bloqueio do nervo ulnar proximal ao cotovelo. (B) Distribuição de anestésico local (área sombreada em azul) para bloqueio UN.

META

O objetivo de um bloqueio do antebraço é colocar a ponta da agulha adjacente ao(s) nervo(s) de escolha e depositar 4-5 mL de anestésico local dentro da bainha fascial que envolve o nervo. Não é necessário envolver completamente todo o nervo em um padrão circunferencial, embora isso possa aumentar a velocidade de início do bloqueio. Tal como acontece com todos os blocos periféricos, é imperativo evitar abertura alta pressão de injeção para diminuir o risco de injeção intrafascicular.

TÉCNICA

O nervo radial

A pele é desinfetada e o transdutor posicionado de forma a identificar o nervo radial. A agulha é inserida em plano, com o objetivo de atravessar o músculo braquiorradial e colocar a ponta junto ao nervo radial (Figura 6a). Se estimulação nervosa for usado, uma resposta de extensão do punho ou do dedo deve ser obtida quando a agulha estiver próxima ao nervo. Após aspiração negativa, 4-5 mL de anestésico local são injetados (Figura 6b). Se a distribuição for inadequada, pequenos ajustes podem ser feitos e mais 2 a 3 mL de anestésico local administrados. Também é possível bloquear os ramos do nervo radial no antebraço. Anteriormente à articulação do cotovelo, o nervo radial pode ser visualizado entre os músculos extensor radial do carpo (longo e curto) e braquiorradial. O ramo superficial pode então ser visto claramente no antebraço proximal coberto pelo braquiorradial. O ramo profundo é mais difícil de visualizar, pois emerge ao nível do colo do rádio e passa para o compartimento posterior passando entre as duas cabeças do músculo supinador.

O nervo mediano

Com o braço abduzido e a palma da mão voltada para cima, a pele da face anterior e medial do cotovelo é desinfetada e o transdutor posicionado transversalmente na fossa antecubital. O nervo mediano deve ser identificado no lado medial da artéria. Se não for visualizado imediatamente, o transdutor deve ser posicionado um pouco mais medialmente e a artéria braquial identificada com ultra-som Doppler colorido. A agulha é inserida no plano de cada lado do transdutor, embora uma abordagem medial para lateral seja geralmente mais conveniente para evitar a artéria que fica lateral ao nervo. (Figura 7a). Após aspiração negativa, 4-5 mL de anestésico local são injetados (Figura 7b). Se a distribuição for inadequada, pequenos ajustes podem ser feitos e mais 2 a 3 mL de anestésico local administrados.

O nervo ulnar

O transdutor é então posicionado mais medialmente até que o nervo ulnar seja identificado. A agulha é inserida no plano de ambos os lados do transdutor (o lado anterior para o posterior é geralmente mais ergonômico) (Figura 8a). Após aspiração negativa, 4-5 mL de anestésico local são injetados (Figura 8b). Se a distribuição do anestésico local for inadequada, pequenos ajustes podem ser feitos e mais 2 a 3 mL administrados.

DICAS

• Quando em dúvida, estimulação nervosa (0.5–1.0 mA) pode ser usado para confirmar a localização do nervo correto.
• A abordagem fora do plano também pode ser usada para todos os três blocos.

REFERÊNCIAS

• Dufour E, Cymerman A, Nourry G, et al: Uma avaliação ultrassonográfica do bloqueio do nervo mediano guiado por estimulação do nervo no cotovelo: uma disseminação do anestésico local, tamanho do nervo e estudo de eficácia clínica. Anesth Analg 2010;111:561–567.
• Fredrickson MJ, Ting FS, Chinchanwala S, Boland MR: O bloqueio concomitante dos nervos infraclavicular e mediano distal, radial e ulnar acelera a anestesia do membro superior e melhora a consistência do bloqueio em comparação com o bloqueio infraclavicular isolado. Br J Anaesth 2011;107:236–242.
• Dufeu N, Marchand-Maillet F, Atchabahian A, et al: Eficácia e segurança de bloqueios distais guiados por ultrassom para analgesia sem bloqueio motor após cirurgia ambulatorial da mão. J Hand Surg Am 2014;39:737–743.
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• Eichenberger U, Stockli S, Marhofer P, et al: Volume mínimo de anestésico local para bloqueio de nervo periférico: um novo método guiado por ultrassom e baseado na dimensão do nervo. Reg Anesth Pain Med 2009;34:242–246.
• Gray AT, Schafhalter-Zoppoth I: Orientação por ultrassom para bloqueio do nervo ulnar no antebraço. Reg Anesth Pain Med 2003;28:335–339.
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• Spence BC, Sites BD, Beach ML: bloqueio do nervo musculocutâneo guiado por ultrassom: uma descrição de uma nova técnica. Reg Anesth Pain Med 2005;30:198–201.