Bloqueio do Plexo Braquial Interescalênico - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Alain Borgeat, Matthew Levine, Malikah Latmore, Sam Van Boxstael e Stephan Blumenthal

INTRODUÇÃO

Os primeiros bloqueios do plexo braquial foram realizados por William Stewart Halsted, em 1885, no Roosevelt Hospital, em Nova York. Em 1902, George Washington Crile descreveu uma “abordagem aberta” para expor a (axilar) plexo facilitando a aplicação direta de cocaína. A necessidade de exposição cirúrgica do plexo braquial levou à utilidade clínica limitada desta técnica.

Isso mudou no início de 1900, quando o acesso percutâneo ao plexo braquial foi descrito pela primeira vez. Em 1925, July Etienne1 relatou o sucesso do bloqueio do plexo braquial com a inserção de uma agulha a meio caminho entre a borda lateral do músculo esternocleidomastóideo e a borda anterior do músculo trapézio ao nível da membrana cricotireóidea, fazendo uma única injeção na área ao redor os músculos escalenos.

Essa abordagem foi provavelmente a primeira técnica de bloqueio interescalênico clinicamente útil. Em 1970, Alon Winnie descreveu a primeira abordagem percutânea consistentemente eficaz e tecnicamente adequada para o bloqueio do plexo braquial. A técnica consistia em palpar o sulco interescalênico ao nível da cartilagem cricóide e injetar anestésico local entre os músculos escalenos anterior e médio. A abordagem de Winnie foi modificada ao longo dos anos para incluir pequenas variações na técnica, como a colocação de cateter perineural. No entanto, o sucesso dessa abordagem e a ampla adoção do bloqueio interescalênico do plexo braquial como a “raquianestesia unilateral para a extremidade superior” deve ser creditado exclusivamente a Alon Winnie.

Mais recentemente, a introdução de técnicas guiadas por ultrassom permitiu refinamentos adicionais e melhor consistência do bloqueio com volumes reduzidos de anestésicos locais. Bloco do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom)

Indicações

O bloqueio interescalênico é indicado para procedimentos no ombro e úmero proximal, bem como nos dois terços laterais da clavícula. O bloqueio interescalênico também pode ser utilizado para cirurgia do braço ou antebraço; entretanto, a maior incidência de bloqueio incompleto do tronco inferior com essa técnica pode proporcionar analgesia inadequada na distribuição ulnar. O posicionamento e o conforto do paciente, as preferências do cirurgião e a duração da cirurgia podem exigir a coadministração de um anestésico geral. Um cateter interescalênico pode ser inserido para analgesia pós-operatória prolongada.tabela 1).

Contra-indicações

As contraindicações absolutas incluem recusa do paciente, infecção local, sangramento ativo em paciente anticoagulado, e alergia comprovada ao anestésico local. As contraindicações relativas incluem doença obstrutiva crônica das vias aéreas, paresia contralateral dos nervos frênico ou laríngeo recorrente e déficit neurológico prévio do braço envolvido. Os riscos e benefícios da técnica anestésica escolhida devem ser discutidos com o paciente e o cirurgião.

Anatomia

O plexo é formado pelos ramos ventrais do quinto ao oitavo nervos cervicais e a maior parte do ramo ventral do primeiro nervo torácico.Figura 1). Além disso, pequenas contribuições podem ser feitas pelo quarto nervo cervical e pelo segundo nervo torácico. Existem múltiplas interconexões complexas entre os elementos neurais do plexo braquial à medida que vão do sulco interescalênico até seus pontos finais nos nervos terminais. No entanto, a maior parte do que acontece com essas raízes em seu caminho para se tornarem nervos periféricos não é uma informação clinicamente essencial para o praticante.

FIGURA 1. Organização do plexo braquial.                                                                                                                                                                               Entretanto, o arranjo espacial dos troncos (superior, médio e inferior) e a interpretação da resposta motora com estimulação nervosa podem ser importantes. (tabela 2O plexo braquial supre todas as funções motoras e sensitivas do ombro, exceto as partes cutâneas cefálicas do ombro. Estes são inervados pelos nervos supraclaviculares que se originam na parte inferior do plexo cervical superficial (C3-4).Figura 2) que fornecem sensação ao ombro acima da clavícula, aos dois primeiros espaços intercostais anteriormente, ao triângulo cervical posterior e ao tórax superior nesta área, bem como à ponta do ombro.

FIGURA 2. A inervação da pele sobre o ombro e clavícula.

Apenas três nervos do plexo braquial inervam o ombro. O mais proximal deles é o nervo cutâneo braquial lateral superior, um ramo do nervo axilar que inerva a face lateral do ombro e a pele que recobre o músculo deltoide. O lado medial superior do braço é inervado pelos nervos cutâneo medial braquial e cutâneo intercostobraquial. Na porção anterior do braço sobre o músculo bíceps, a pele é inervada pelo nervo cutâneo medial do antebraço.

Além da inervação cutânea do ombro, a inervação da articulação merece consideração especial. Em geral, um nervo que cruza uma articulação dá ramos que inervam essa articulação. Portanto, os nervos que suprem os ligamentos, cápsula e membrana sinovial do ombro derivam dos nervos axilar, supraescapular, subescapular e musculocutâneo.

As contribuições relativas desses nervos não são constantes e o suprimento do nervo musculocutâneo pode ser muito pequeno ou completamente ausente. Anteriormente, o nervo axilar e o nervo supraescapular fornecem a maior parte do suprimento nervoso para a cápsula e a articulação glenoumeral.Figura 3). Em alguns casos, o nervo musculocutâneo pode inervar a porção anterossuperior da articulação. Além disso, a cápsula anterior pode ser suprida pelos nervos subescapulares ou pelo cordão posterior do plexo braquial após perfurar o músculo subescapular.

FIGURA 3. A inervação da porção anterior do ombro. Os nervos axilar e supraescapular formam a maior parte do suprimento nervoso para a cápsula e a articulação glenoumeral.

Superiormente, a contribuição primária é de dois ramos do nervo supraescapular, um ramo que supre a articulação acromioclavicular e prossegue anteriormente até o processo coracóide e ligamento coracoacromial e o outro ramo alcança a face posterior da articulação. Outros nervos que contribuem para esta região da articulação são o nervo axilar e o nervo musculocutâneo. Posteriormente, os principais nervos são o nervo supraescapular na região superior e o nervo axilar na região inferior.Figura 4). Inferiormente, a porção anterior é suprida principalmente pelo nervo axilar, e a porção posterior é suprida por uma combinação do nervo axilar e ramificações inferiores do nervo supraescapular.

FIGURA 4. A inervação posterior da articulação do ombro. Os nervos primários são o supracapsular e o axilar.

Marcos

Os seguintes pontos de referência da anatomia da superfície são importantes na identificação do espaço interescalênico:

1. Cabeça esternal do músculo esternocleidomastóideo
2. Cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo
3. Borda superior da cartilagem cricóide
4. Clavícula (Figura 5)

FIGURA 5. Bloqueio contínuo do plexo braquial interescalênico. A agulha é inserida entre os músculos escalenos anterior e médio na direção mostrada. A agulha não deve ser colocada mais profundamente do que 2-3 cm na maioria dos pacientes.

Equipamento para Técnica de Injeção Única

O equipamento de anestesia regional padrão para um bloqueio de injeção única consiste nos seguintes itens (Figura 6):

• caneta marcadora, régua
• Luvas esterilizadas
• Estimulador de nervo periférico, eletrodo de superfície
• Solução de desinfecção e gaze estéril Agulha estimulante isolada de 2 a 5 cm, bisel curto, calibre 22
• Seringas com anestésico local
• Monitor de pressão de injeção

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FIGURA 6. Equipamento para bloco interescalênico de injeção única.

Equipamento para Técnica Contínua

O equipamento de anestesia regional padrão para um bloqueio nervoso contínuo consiste nos seguintes itens (Figura 7).

• caneta marcadora, régua
• Estimulador de nervo periférico, eletrodo de superfície
• Solução de desinfecção, compressas de gaze estéril
• Cortinas transparentes estéreis
• Seringas com anestésico local para infiltração cutânea e injeção em bloco
• Agulha de 25 mm, calibre 25, para infiltração da pele no ponto de punção e para tunelamento
• Um conjunto com agulha estimulante para bloqueio nervoso contínuo e cateter
• Material adesivo para fixação do cateter

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FIGURA 7. Equipamento para bloco interescalênico contínuo.

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ABORDAGENS E TÉCNICAS DO BLOCO DO PLEXO BRAQUIAL A NÍVEL DO PESCOÇO

Várias abordagens para o bloqueio do plexo braquial interescalênico têm sido descritas com o uso de um estimulador de nervos. Neste capítulo, descrevemos a técnica clássica (Winnie) e modificações comuns, incluindo a abordagem interescalênica baixa. A abordagem posterior (paravertebral) e suas modificações foram largamente abandonadas por razões de segurança e serão omitidas deste volume.

Técnica Clássica (Winnie)

A abordagem clássica de Winnie é realizada ao nível da sexta vértebra cervical. Winnie originalmente usou uma técnica de parestesia; no entanto, a maioria dos praticantes acabou adotando a estimulação nervosa.

1. O paciente é colocado em posição semi-sentada ou em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado a ser bloqueado.
2. O paciente é solicitado a elevar levemente a cabeça para trazer a cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo à proeminência.
3. Os dedos indicador e médio da mão não dominante são colocados imediatamente atrás da borda lateral do músculo esternocleidomastóideo. O paciente é instruído a relaxar para que os dedos da palpação possam ser movidos medialmente atrás desse músculo e, finalmente, deitar-se sobre o ventre do músculo escaleno anterior.
4. Os dedos palpadores são então rolados lateralmente através do ventre do músculo escaleno anterior até caírem no sulco interescalênico (formado pelos músculos escalenos anterior e posterior).
5. Com os dois dedos no sulco interescalênico, uma agulha de bisel curto de 1.5 pol., calibre 22, é inserida entre os dedos no nível de C6 em uma direção perpendicular à pele em todos os planos.
6. Depois que uma resposta motora é obtida, a aspiração é realizada para descartar a colocação intravascular ou intratecal. Enquanto o paciente é monitorado de perto quanto a sinais de toxicidade do anestésico local ou injeção subaracnóidea inadvertida, 15 a 20 mL de anestésico local são injetados lentamente.

As complicações relatadas com esta técnica são raquianestesia total, anestesia peridural, injeção na medula espinhal cervical com paraplegia resultante, bem como injeções na artéria vertebral. Essas complicações são mais prováveis ​​de ocorrer com a técnica clássica do que com suas modificações, pois a agulha é direcionada perpendicularmente em direção à medula espinhal. Embora seja uma complicação pouco frequente, o pneumotórax também pode ocorrer. Esta técnica não é adequada para a colocação de um cateter interescalênico devido à abordagem perpendicular aos troncos.

Bloqueio do Plexo Braquial Interescalênico Baixo

A técnica interescalênica baixa de bloqueio do plexo braquial difere em três aspectos importantes da abordagem clássica e suas modificações (Figura 5).

1. A inserção da agulha é significativamente menor do que com a abordagem clássica, o que deve reduzir o risco de a agulha entrar na medula cervical ou na artéria vertebral.
2. O plexo braquial é muito superficial neste local; a distância do bloqueio da pele ao plexo braquial é frequentemente menor que 1 cm e raramente mais profunda que 2 cm.
3. O bloco pode ser considerado um cruzamento entre um clássico bloco interescalênico (o plexo é abordado no sulco interescalênico distal) e um bloqueio supraclavicular (a inserção da agulha é ligeiramente acima da clavícula).

Em contraste com as outras abordagens, a abordagem interescalênica baixa fornece anestesia confiável para cirurgias de ombro, cotovelo e antebraço.

Marcos

Os pontos de referência para a abordagem interescalênica baixa são os seguintes (Figura 8):

• Clavícula
• Margem posterior da cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo
• Veia jugular externa

FIGURA 8. Pontos de referência para a abordagem interescalênica baixa do bloqueio do plexo braquial: (1) Clavícula. (2) Borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. (3) Veia jugular externa. Os dedos palpadores são posicionados no “sulco” escaleno entre os músculos escalenos anterior e médio.

Os marcos para a abordagem interescalênica baixa são acentuados pelas seguintes manobras, que devem ser realizadas rotineiramente:

1. Peça ao paciente que fique ligeiramente de costas para o lado a ser bloqueado. Isso tensiona o músculo esternocleidomastóideo.
2. Peça ao paciente para alcançar o joelho ipsilateral do lado a ser bloqueado ou puxe o pulso do paciente em direção ao joelho. Isso achata a pele do pescoço e ajuda a identificar tanto os músculos escalenos quanto a veia jugular externa.
3. Peça ao paciente para levantar a cabeça da mesa enquanto está de costas. Isso tensiona o músculo esternocleidomastóideo e ajuda a identificar a borda posterior da cabeça clavicular.

Técnica

Os dedos da mão palpadora devem ser pressionados suavemente entre os músculos escalenos anterior e médio para reduzir a distância entre a pele e o plexo braquial.Figura 9).

FIGURA 9. Os dedos da mão palpadora são posicionados à frente da veia jugular externa e no sulco interescalênico formado pelos músculos escalenos anterior e médio. O sulco interescalênico é o mais largo e fácil de palpar nesta posição.

A mão palpadora não deve ser movida durante todo o procedimento para permitir redirecionamentos precisos da agulha. Uma agulha conectada a um estimulador de nervos é inserido entre os dedos palpadores e avançado em um ângulo quase perpendicular à pele e em uma direção ligeiramente caudal.Figura 10). O estimulador de nervos deve ser inicialmente ajustado para fornecer 1 mA (2 Hz, 100 μs). A agulha avança lentamente. Uma vez que qualquer resposta motora do plexo braquial seja desencadeada, 15-20 mL de anestésico local são injetados lentamente, com aspiração intermitente.

FIGURA 10. Bloco interescalênico baixo. O ângulo adequado da direção da agulha é medial com uma ligeira angulação caudal.

Algumas respostas comuns à estimulação nervosa e o curso de ação para obter a resposta adequada são mostrados em tabela 3. As seguintes respostas motoras podem ser aceitas como localização bem-sucedida do plexo braquial com uma taxa de sucesso semelhante:

• Músculo peitoral
• Músculo deltóide
• Músculos tríceps
• Qualquer contração da mão ou antebraço
• Músculo bíceps

Bloqueio de Plexo Braquial Interescalênico Contínuo

O bloqueio interescalênico contínuo do plexo braquial é uma técnica avançada. Paradoxalmente, embora o bloqueio interescalênico de injeção única seja uma das técnicas intermediárias mais fáceis de realizar e dominar, a colocação do cateter no sulco interescalênico é muito mais desafiadora. Isso se deve, em parte, à posição rasa do plexo braquial e às dificuldades de estabilização da agulha durante o avanço do cateter. Esta técnica proporciona excelente analgesia em pacientes após cirurgia de ombro, braço e cotovelo.

Técnica

O paciente é posicionado na mesma posição da técnica de injeção única. Após anestesia local, uma agulha de 5 cm de comprimento acoplada a um estimulador de nervos (1.0 mA) é inserido em um ângulo ligeiramente caudal e avançado até que a contração do plexo braquial seja desencadeada em 0.2-0.5 mA (Figura 11). Ao prestar atenção meticulosa à posição da agulha, o cateter é inserido cerca de 3 cm além da ponta da agulha e preso à pele.

O cateter deve ser cuidadosamente verificado quanto à colocação intravascular antes de administrar grandes volumes ou uma infusão de anestésicos locais. Antes de iniciar a infusão de anestésico local, a permeabilidade do cateter é verificada e a colocação intravascular é descartada pela administração de um pequeno volume (2-3 mL de lidocaína a 1% com epinefrina 1:300,000). O manejo da infusão contínua de anestésico local é discutido na seção sobre manejo intraoperatório abaixo.

FIGURA 11. Bloco interescalênico contínuo. Observe o baixo ângulo de inserção da agulha, que é necessário para facilitar a inserção do cateter.

MANEJO INTRAOPERATÓRIO DE BLOQUEIO INTERESCALENO DURANTE CIRURGIA DO OMBRO

A sedação é quase sempre útil para melhorar o conforto e a satisfação do paciente. Isso está de acordo com a preferência da maioria dos cirurgiões de que seus pacientes estejam 'adormecidos' durante a cirurgia, como também é a preferência da maioria dos pacientes.

As drogas mais comumente usadas para fazer isso são propofol, midazolam e um opióide intravenoso. Uma máscara facial com oxigênio (4–6 L/min) deve ser aplicada rotineiramente. Os pacientes devem ser mantidos aquecidos usando ar forçado ou cobertores quentes.

O início do tremor pode transformar uma anestesia regional bem-sucedida em um desafio intraoperatório significativo. O uso intraoperatório de equipamento pneumático próximo ao ouvido do paciente pode resultar em níveis de ruído acima de 100 dB. Uma quantidade significativa de sedação é necessária para mascarar esse ruído. O uso de tampões de ouvido, fones de ouvido com ou sem música ou cobertores para proteger os ouvidos do paciente pode fazer uma diferença substancial em seu conforto e reduzir a quantidade de medicamentos sedativos necessários. A hiperidratação deve ser evitada porque os pacientes geralmente não recebem um cateter urinário, e a sensação de bexiga cheia pode causar desconforto considerável para o paciente. É uma boa ideia pedir aos pacientes que esvaziem a bexiga antes de administrar qualquer medicamento.

Escolha do Anestésico Local

Para técnicas de injeção única, uma variedade de anestésicos locais pode ser usada (tabela 4), dependendo da duração desejada e densidade do bloco. O volume típico de anestésico local usado para bloqueios interescalênicos é de 15 a 20 mL de ropivacaína 0.5% ou 0.75%. A clonidina, mas não os opióides, pode prolongar a duração da anestesia e da analgesia com anestésicos locais de ação intermediária. A adição de epinefrina também prolonga a duração da ação da maioria dos anestésicos locais.

Infusão contínua de anestésicos locais através de um cateter interescalênico em comparação com a tradicional analgesia controlada pelo paciente (PCA) com opioides proporciona um controle significativamente melhor da dor, com menor incidência de efeitos colaterais e maior satisfação do paciente. Os cateteres são normalmente deixados no local por 2 a 3 dias. Um regime típico para infusão contínua seria o uso de ropivacaína 0.2% a uma taxa de 5 mL/h com bolus controlado pelo paciente de 5 mL a cada 60 minutos.

EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR ELES

As complicações associadas às diferentes técnicas de bloqueio interescalênico são resumidas em (tabela 5).

FIGURA 12. A síndrome de Horner é comum após o bloqueio interescalênico e consiste em ptose, miose e enoftalmia.

Os efeitos colaterais mais comuns encontrados após o bloqueio interescalênico são rouquidão (10%–20%) devido ao bloqueio do nervo laríngeo recorrente, que ocorre com mais frequência no lado direito. A síndrome de Horner é caracterizada por ptose, miose e enoftalmia devido à difusão da solução anestésica local na cadeia do gânglio cervical simpático (incluindo o gânglio estrelado) (Figura 12). A razão para esta complicação é a disseminação do anestésico local ao redor do músculo escaleno anterior atrás da artéria carótida e da veia jugular interna em direção ao músculo longo do coloFigura 13). Isso resulta no bloqueio do gânglio cervical (síndrome de Horner) e do nervo frênico, que estão localizados nessa área.

FIGURA 13. Espalhamento da solução após a injeção no espaço interescalano. O contraste é visto no espaço escaleno ao redor do plexo braquial, bem como se dispersando sob a fáscia cervical sobre os músculos escalenos anterior e médio. Essa disseminação ajuda a explicar a ocorrência comum de bloqueio frênico e síndrome de Horner após ISBPB.

Além disso, o nervo laríngeo superior (Figura 14) pode ser afetado. Ocorre em 40%–60% dos pacientes e se resolve com a resolução do bloqueio; a tranquilidade do paciente é tudo o que é necessário para a gestão. A paresia hemidiafragmática ipsilateral é um achado comum e pode estar presente em quase 100% dos pacientes.Figura 15). No entanto, isso raramente apresenta um problema clinicamente, e a maioria dos pacientes não está ciente disso. O paradoxal reflexo de Bezold-Jarisch (ocorrência de bradicardia e hipotensão; incidência de 15% a 30%), pode ocorrer quando o paciente é colocado na posição sentada para cirurgia do ombro e pode ser prevenido evitando-se a hipovolemia. É facilmente tratada pela administração de atropina e efedrina.

FIGURA 14. A síndrome de Horner resulta da interrupção da via simpática em qualquer lugar do hipotálamo (diencéfalo) até o olho.

FIGURA 15. A dissecção do pescoço revela a relação do nervo frênico, que deixa o plexo braquial anteriormente, e o restante do plexo braquial, que permanece entre os músculos escalenos anterior e médio.

Complicações precoces (logo após a administração do bloqueio), como epidural, espinhal, ou injeção intravascular estão principalmente relacionadas com a abordagem escolhida (ver tabela 5). As complicações tardias incluem neuropatia, lesão mecânica do plexo e infection.
As lesões do nervo são uma complicação bem reconhecida da anestesia, embora a lesão do nervo diretamente atribuível ao bloqueio interescalênico seja extremamente rara.

Fatores relacionados à posição do paciente, como o uso de órteses de ombro e a posição da cabeça, mau posicionamento dos braços e extensão sustentada do pescoço podem aumentar o risco de lesão. Poucos dados estão disponíveis sobre a taxa de complicações relacionadas ao uso de cateteres interescalênicos contínuos. tabela 6 lista complicações relatadas de bloqueios interescalênicos e sugestões sobre como evitá-los.

RESUMO

O bloqueio do nervo interescalênico é uma das técnicas de bloqueio do nervo mais clinicamente aplicáveis. Com treinamento adequado, equipamentos e precauções de monitoramento, a técnica resulta em uma taxa de sucesso previsível, excelente anestesia e excelente analgesia pós-operatória.

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Leitura adicional

• Etienne J: anestesia regional: sua aplicação no tratamento cirúrgico do câncer de mama [francês], Faculté de Médecin de Paris, 1925.
• Winnie AP: Bloqueio interescalênico do plexo braquial. Anesth Analg 1970;49:455–466.
• Borgeat A, Ekatodramis G: Anestesia para cirurgia do ombro. Melhor Prática Res Clin Anesthesiol 2002;16:211–225.
• Kapral S, Greher M, Huber G, et al: A orientação ultrassonográfica melhora a taxa de sucesso do bloqueio do plexo braquial interescalênico. Reg Anesth Pain Med 2008;33:253–258.
• McNaught A, Shastri U, Carmichael N, et al: O ultrassom reduz o volume mínimo efetivo de anestésico local em comparação com a estimulação do nervo periférico para bloqueio interescalênico. Br J Anaesth 2011;106: 124–130.
• Gautier P, Vandepitte C, Ramquet C, et al: O volume anestésico mínimo efetivo de ropivacaína a 0.75% no bloqueio do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. Anesth Analg 2011;113:951–955.
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• Bonica JJ (ed): Dor pós-operatória. In The Management of Pain, 2ª ed. Filadélfia, PA: Lea & Febiger, 1990, pp 461-480
• Hollinshead WH: Anatomia para Cirurgiões, 3ª ed. Filadélfia, PA: Harper & Row, 198
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