Bloqueio do Plexo Braquial Supraclavicular - Pontos de Referência e Técnica de Estimulação de Nervos - NYSORA | NYSORA

Bloqueio do Plexo Braquial Supraclavicular – Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Carlo D. Franco, Bram Byloos e Ilvana Hasanbegovic

INTRODUÇÃO

O bloqueio supraclavicular é uma das várias técnicas utilizadas para anestesiar o plexo braquial. O bloqueio é realizado ao nível dos troncos do plexo braquial, onde quase toda a inervação sensorial, motora e simpática da extremidade superior é transportada em apenas três estruturas nervosas confinadas a uma área de superfície muito pequena. Consequentemente, esta técnica normalmente fornece um bloqueio denso e previsível com início rápido. Em 1911, Georg Hirschel descreveu uma abordagem cirúrgica do plexo braquial na axila. Alguns meses depois, Diedrich Kulenkampff, na Alemanha, realizou a primeira abordagem supraclavicular percutânea, supostamente em si mesmo. A técnica foi publicada em 1928 por Kulenkampff e Persky. Conforme descreveram, a técnica foi realizada com o paciente na posição sentada (“uma cadeira normal será suficiente”) ou em decúbito dorsal com um travesseiro entre os ombros. O operador sentou-se em um banquinho ao lado do paciente. A agulha foi inserida acima do ponto médio da clavícula onde o pulso da artéria subclávia podia ser sentido e foi direcionada medialmente em direção ao processo espinhoso de T2 ou T3. A familiaridade de Kulenkampff com a anatomia do plexo braquial permitiu-lhe reconhecer que “a melhor maneira de alcançar os troncos era na vizinhança da artéria subclávia sobre a primeira costela”. Sua técnica também era simples: “todos os ramos do plexo podiam ser anestesiados com uma injeção”. Essas duas afirmações ainda são válidas hoje. Infelizmente. seu conselho sobre a direção da agulha acarretava um risco inerentemente alto de pneumotórax. A popularidade do bloqueio supraclavicular permaneceu inigualável durante toda a primeira metade do século 20 até bem após a Segunda Guerra Mundial. Durante este tempo a técnica sofreu várias modificações, a maioria delas com o objetivo de reduzir o risco de pneumotórax. A introdução das técnicas axilares por Accardo e Adriani em 1949 e por Burnham10 em 1958 marcou o início do declínio do entusiasmo pelo bloqueio supraclavicular.

A bloqueio axilar foi particularmente popularizado após uma publicação na revista Anesthesiology por Rudolph De Jong em 1961. O artigo foi baseado em dissecções de cadáveres e incluiu o agora bem conhecido cálculo de 42 mL como o volume necessário para encher um cilindro de 6 cm de comprimento (bainha axilar) ; de acordo com De Jong, essa dose “deve ser suficiente para banhar completamente todos os ramos do plexo braquial”. O artigo também criticou a abordagem supraclavicular. Coincidentemente, a mesma revista publicou um artigo de Brand e Papper, que comparou as técnicas axilar e supraclavicular e alertou para a taxa de 6.1% de pneumotórax frequentemente citado para bloqueio supraclavicular. Modificações mais modernas do bloqueio supraclavicular incluem a técnica perivascular subclávia de Alon Winnie e Vincent Collins e a técnica “plumb-bob” de Brown e colaboradores. A primeira é mais um conceito do que uma técnica radicalmente diferente, afirmando que a anestesia do plexo é realizada em torno de um vaso principal (perivascular) e dentro dos limites de uma bainha. De resto, sua técnica é semelhante à de Murphey que, em 1944, descreveu uma técnica de injeção única realizada imediatamente lateral ao músculo escaleno anterior direcionando a agulha caudalmente.

A técnica do plumb-bob, publicada em 1993, é baseada em dissecções de cadáveres e ressonância magnética realizadas em voluntários. Nesta técnica, a agulha é introduzida acima da clavícula, imediatamente lateral ao músculo esternocleidomastóideo (ECM) e avançada perpendicularmente ao plexo em direção anteroposterior. Se a agulha não atingir o plexo, a cúpula pleural pode ser penetrada. Muitos investigadores parecem perceber o bloqueio supraclavicular como complexo e associado a um risco significativo de pneumotórax. No entanto, seu rápido início de ação, anestesia densa e previsível e alta taxa de sucesso a tornam uma abordagem muito útil, que, segundo Brown e colaboradores, é “inigualável” por outras técnicas. De fato, em nossa prática, a abordagem supraclavicular é a pedra angular da anestesia regional do membro superior distal, e a usamos extensivamente com uma taxa muito baixa de complicações.

INDICAÇÕES

O bloqueio supraclavicular fornece anestesia e analgesia para a extremidade superior abaixo do ombro. É uma excelente escolha para cirurgia de cotovelo e mão.

CONTRAINDICAÇÕES

As contraindicações gerais ao uso desta técnica são aquelas que se aplicam a qualquer bloqueio regional, como infecção local, coagulação anormalidades e incapacidade de cooperar durante a colocação do bloqueio ou cirurgia. Curti bloco interescalênico, o bloqueio supraclavicular não é utilizado bilateralmente ou em pacientes com comprometimento respiratório devido ao risco potencial de pneumotórax ou bloqueio do nervo frênico.

ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL ACIMA DA CLAVÍCULA

A plexo braquial é formado por cinco raízes originárias das divisões ventrais de C5 a T1. As raízes situam-se entre os músculos escalenos anterior e médio (Figura 1). O músculo escaleno anterior origina-se dos tubérculos anteriores dos processos transversos de C3 a C6 e se insere no tubérculo escaleno da superfície superior da primeira costela. O músculo escaleno médio se origina nos tubérculos posteriores dos processos transversos de C2 a C7 e se insere na superfície superior da primeira costela atrás do sulco subclávio. As cinco raízes convergem uma em direção à outra para formar três troncos – superior, médio e inferior – que são empilhados um sobre o outro à medida que atravessam o sulco interescalênico triangular, formado entre os músculos escalenos anterior e médio. Esse espaço torna-se mais amplo no plano anteroposterior à medida que os músculos se aproximam de sua inserção na primeira costela. A artéria subclávia acompanha o plexo braquial no sulco interescalênico anterior ao tronco inferior. Embora as raízes do plexo sejam longas, os troncos são quase tão curtos quanto largos, logo dando origem às divisões anterior e posterior à medida que atingem a clavícula.

Figura 1 mostra a anatomia clínica do plexo braquial e estruturas circundantes na área supraclavicular. A pleura pode ser potencialmente lesada em dois lugares durante um bloqueio supraclavicular; a cúpula pleural e o primeiro espaço intercostal. A cúpula pleural é o ápice da pleura parietal, circunscrito pela primeira costela. A primeira costela é um osso curto, largo e achatado em forma de letra C. Sua borda medial forma o limite externo da cúpula pleural. O escaleno anterior, ao se inserir nessa borda da primeira costela, entra em contato medialmente com a cúpula pleural. Não há cúpula pleural lateral ao músculo escaleno anterior. O primeiro espaço intercostal, por outro lado, é na maior parte infraclavicular (ver Figura 1) e, consequentemente, não deve ser alcançado quando um bloqueio supraclavicular é realizado adequadamente.

FIGURA 1. Anatomia do plexo braquial no espaço interescalênico baixo e região supraclavicular.

Dicas NYSORA

  • Com o ombro puxado para baixo, os três troncos do plexo braquial localizam-se acima da clavícula; portanto, a agulha de bloqueio nunca deve chegar abaixo da clavícula durante um bloqueio supraclavicular.
  • O primeiro espaço intercostal está localizado abaixo da clavícula, portanto sua penetração é improvável durante um bloqueio supraclavicular realizado adequadamente.
  • A agulha nunca deve cruzar o plano parassagital medial ao músculo escaleno anterior devido ao risco de pneumotórax.
  • O músculo ECM se insere no terço medial da clavícula e o músculo trapézio no terço lateral desta, deixando o terço médio para o feixe neurovascular. Essas proporções são mantidas independentemente do tamanho do paciente.
  • Como o plexo braquial se move de medial para lateral à medida que desce, quanto mais alto na área supraclavicular, mais medial (mais próximo do ECM) o plexo está localizado.

MARCAS

A técnica descrita neste capítulo combina a simplicidade da técnica original de Kulenkampff de injeção única com importantes princípios anatômicos, que devem tornar a técnica mais segura do que a descrição original. Os principais pontos de referência para este bloqueio são a inserção lateral do músculo ECM na clavícula, a própria clavícula e a linha média do paciente. Esses três pontos de referência são facilmente identificáveis ​​na maioria dos pacientes.

EQUIPAMENTO

  • Luvas
  • Solução anti-séptica para desinfecção da pele
  • Pena de marcação
  • Gaze estéril
  • Duas seringas de 20 mL para solução anestésica local
  • Uma seringa de 1 mL com uma agulha de calibre 25 para pápula na pele
  • Uma agulha isolada de calibre 5, chanfrado curto, de 22 cm
  • Eletrodo de superfície
  • Estimulador de nervos
  • Monitor de pressão de injeção

Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.

TÉCNICA

Idealmente, o bloqueio é realizado em uma sala dedicada à anestesia regional com padrão da American Society of Anesthesiologists (ASA) monitores, uma fonte de oxigênio, equipamento de sucção e ressuscitação e medicamentos, incluindo emulsão lipídica. Um plano de contingência para emergências deve estar em vigor para lidar com segurança e rapidez com qualquer emergência que possa surgir. Se não for contraindicado, este bloqueio é melhor realizado após pré-medicação (por exemplo, midazolam 1 mg mais fentanil 50 mcg IV para o adulto médio). Em pacientes jovens e saudáveis, esta dose pode ser repetida conforme necessário. O paciente deve ser mantido sedado, mas cooperativo e capaz de relatar dor ou qualquer desconforto indevido. O bloqueio é realizado com o paciente em posição semi-sentada com a cabeça girada para o lado oposto conforme mostrado na figura. Figura 2A. A posição semi-sentada é mais confortável que a posição supina tanto para o paciente quanto para o operador. Como o posicionamento do paciente é muito importante na anestesia regional, o operador não deve tentar reconhecer nenhum ponto de referência até que o paciente tenha adotado a posição desejada. O paciente é solicitado a abaixar o ombro e flexionar o cotovelo, de modo que o antebraço repouse no colo. O punho é supinado de modo que a palma da mão fique voltada para o rosto do paciente, como mostrado na Figura 2B. Esta manobra permite a detecção de qualquer movimento sutil do dedo produzido pela estimulação nervosa. Se o paciente não conseguir supinar o pulso, um rolo é colocado sob ele para que os dedos fiquem livres para se mover. O operador geralmente fica no lado a ser bloqueado, então para um bloqueio do lado esquerdo, a palpação é feita com a mão esquerda e a agulha é manipulada com a direita (ver Figura 2B). Para um bloqueio do lado direito, o operador manipula a agulha com a mão esquerda e palpa com a direita. No entanto, o operador pode optar por manipular a agulha com a mão de sua preferência, independentemente do lado do bloco.

FIGURA 2 A: Posicionamento do paciente. O paciente fica em posição semi-sentada ou em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado a ser bloqueado. B: O ombro está para baixo, o cotovelo está flexionado e a palma da mão repousa sobre o colo do paciente enquanto está voltada para o rosto.

Ponto de Entrada da Agulha

Com o paciente na posição semi-sentada descrita e o ombro abaixado, a borda lateral (posterior) do músculo ECM é identificada e seguida distalmente até o ponto em que se encontra com a clavícula. Este ponto específico é marcado na pele sobre a clavícula, como mostrado na Figura 3. A borda lateral do ECM geralmente é claramente visível no nível em que a veia jugular externa o cruza. A partir deste nível, a borda pode ser traçada caudalmente até o ponto onde se encontra com a clavícula. Uma linha parassagital (paralela à linha média) é traçada neste nível para reconhecer uma área medial a ela que está em risco de pneumotórax. O ponto de entrada da agulha encontra-se lateral a este plano parassagital, separado por uma distância que chamamos de “margem de segurança”. Esta distância é de cerca de 1 polegada (2.5 cm) lateral à inserção do ECM na clavícula, conforme mostrado em Figura 4. A margem de segurança pode ser alternativamente estabelecida utilizando-se uma distância igual à largura da cabeça clavicular do ECM em sua inserção na clavícula. O dedo indicador palpador é colocado neste local como mostrado na Figura 5. Costumamos desenhar duas setas neste local apontando uma para a outra. A seta proximal, acima do dedo, é utilizada para localizar o ponto de entrada da agulha, a distal mostra a direção do trajeto da agulha. A agulha é inserida imediatamente cefálica ao dedo palpador e avançada primeiro perpendicularmente à pele por 2 a 5 mm (dependendo da quantidade de tecido subcutâneo do paciente) e depois girada caudalmente sob o dedo palpador para avançá-lo em uma direção paralela para a linha média, como mostrado na Figura 5. O bloqueio deve ocorrer acima da clavícula, sob o dedo palpador. Como objetivo, gostamos de provocar uma contração muscular isolada em todos os dedos, seja em flexão ou extensão, para confirmar a proximidade da agulha com os troncos inferiores do plexo. Qualquer outra resposta carrega uma taxa de sucesso significativamente menor. Se houver necessidade de reposicionamento da agulha, a agulha é retirada e o ângulo é ajustado no plano anteroposterior, mas sempre paralelo à linha média e nunca direcionado medialmente

FIGURA 3. Pontos de referência. A inserção lateral do ECM na clavícula é mostrada abaixo do dedo palpador.

FIGURA 4. Margem de segurança. Uma distância de aproximadamente 1 cm é medida lateralmente a partir do ECM, para assegurar a colocação da agulha longe da cúpula pleural.

FIGURA 5. Ponto de entrada e direção da agulha. O ponto de entrada da agulha está localizado apenas cefálica ao dedo palpador e um dedo acima da clavícula. A agulha é primeiramente introduzida perpendicularmente à pele e então é girada e avançada paralelamente à linha média.

Configurações do estimulador de nervo

A estimulador de nervos é inicialmente ajustado para uma intensidade de corrente de cerca de 0.8 mA e uma largura de pulso de 100 μs. Uma vez que a resposta desejada é obtida (isto é, uma contração muscular dos dedos), a injeção é iniciada sem reduzir a corrente do estimulador do nervo. Esta é uma característica única do bloqueio supraclavicular. Um estudo mostrou que o início, a duração e a taxa de sucesso com um bloqueio supraclavicular não são afetados pela redução do estimulador de nervo para 0.9 mA ou menos.18 bloqueios do plexo lombar são os únicos bloqueios de nervos periféricos em que se recomenda a injeção de uma corrente superior a 0.5 mA.

Dicas NYSORA

  • A borda lateral do músculo ECM segue uma linha reta da mastóide até a clavícula.
  • A agulha é inserida em uma direção paralela à linha média.
  • Dependendo do peso do paciente, o dedo palpador precisa exercer diferentes quantidades de pressão nos tecidos mais profundos. Essa manobra ajuda a aproximar o plexo da pele e diminui o trajeto da agulha.
  • A agulha nunca deve ser inserida mais profundamente do que 1 cm se não houver uma contração do plexo braquial.
  • Como os troncos são contíguos, os espasmos provocados de um tronco seguem o outro sem interrupção. Se as contrações desaparecem antes de atingir o tronco inferior, a agulha é retirada até o ponto da contração anterior e avançada com uma ligeira mudança no ângulo de inserção anteroposterior.
  • A margem de segurança de cerca de 1 cm lateral à inserção do ECM na clavícula fornece uma distância segura lateral ao limite externo da cúpula pleural para o deslocamento da agulha. Devido à direção descendente íngreme dos troncos, aumentar essa distância lateralmente pode impedir que a agulha entre em contato com o plexo acima da clavícula ou perca completamente os troncos curtos.
  • No bloqueio supraclavicular, uma corrente inicial do estimulador de nervo de 0.8 mA é alta o suficiente para produzir orientação para o plexo, mas baixa o suficiente para assegurar proximidade suficiente para o bloqueio bem-sucedido.
  • O risco de injeção intraneural é minimizado pelo uso de baixas pressões de injeção e técnica meticulosa.
  • A injeção é realizada lentamente com aspirações frequentes enquanto observa-se cuidadosamente o paciente.
  • Se sentir dor ou pressão anormal em qualquer ponto durante a injeção, a agulha deve ser retirada 1 a 2 mm, após o que uma nova avaliação é feita.

TÉCNICA CONTÍNUA

Tradicionalmente, a técnica supraclavicular não tem sido considerada a escolha ideal para a colocação de cateteres. A grande mobilidade do pescoço neste local acarreta risco de deslocamento do cateter. Tunelamento do cateter para o infraclavicular nível poderia ajudar a tornar o cateter mais estável; Contudo; poucos dados estão atualmente disponíveis sobre este tópico.

ESCOLHAS ANESTÉSICAS LOCAIS PARA TÉCNICAS DE TIRO ÚNICO E DE CATETER

A maioria das cirurgias de membros superiores realizadas sob anestesia regional dura de 1 a 3 horas. Consequentemente, geralmente usamos 30 mL de mepivacaína a 1.5% com epinefrina 1:200,000, que fornece cerca de 3 a 4 horas de anestesia. A mesma solução anestésica sem epinefrina fornece cerca de 2 a 3 horas de anestesia. Para acelerar o início do bloqueio, 2 mL de bicarbonato de sódio a 8.4% podem ser adicionados a cada 20 mL de solução de mepivacaína. As soluções de levobupivacaína, ropivacaína ou bupivacaína proporcionam anestesia de ação mais longa (5-7 horas) quando necessário. Estudos recentes sugerem que o uso de orientação de ultrassom pode reduzir o volume necessário para um bloqueio bem-sucedido. Para técnicas contínuas, uma dose em bolus de cerca de 10 a 15 mL de solução anestésica local pode ser administrada, seguida de uma infusão taxa de 8-10 mL/h. Uma solução de ropivacaína a 0.2% pode ser utilizada para este fim. Um bolus controlado pelo paciente de 3-5 Ll a cada 30-60 minutos pode ser adicionado, com a infusão basal diminuída para cerca de 5 mL/h. A dor irruptiva deve ser tratada com um bolus de anestésico local porque o simples aumento da velocidade de infusão pode levar várias horas para surtir efeito.

GESTÃO PERIOPERATIVA

O paciente que recebe bloqueios de injeção única pode ser operado sob sedação intravenosa titulada para o conforto do paciente. Os requisitos de sedação variam de paciente para paciente e vão desde pequenos bolus intermitentes de midazolam ou fentanil, até uma infusão de propofol a 25-50 mcg/kg/min, até anestesia geral leve.

COMPLICAÇÕES

Os efeitos colaterais comuns associados a esta técnica incluem bloqueio do nervo frênico com paralisia diafragmática e bloqueio do nervo simpático com desenvolvimento da síndrome de Horner. Estes são tipicamente autolimitados e não requerem intervenção. O bloqueio do nervo frênico ocorre cerca de 50% das vezes, embora isso possa ser reduzido pelo uso de orientação por ultrassom. Injeção intravascular com toxicidade sistêmica do anestésico local e contusão formação também pode ocorrer. Para reduzir o risco, é necessário um alto nível de vigilância devido à rica vascularização da região supraclavicular. No caso do bloqueio supraclavicular, isso pode ser devido à punção das artérias subclávia, cervical transversa ou escapular dorsal, todas localizadas próximas ao plexo nesse nível. O pneumotórax ocorre com frequência de 6.1%, uma incidência relatada em 1961 que comparou 230 bloqueios supraclaviculares consecutivos com 246 bloqueios axilares consecutivos. No entanto, a comparação não foi cega nem randomizada, e o estudo utilizou várias técnicas diferentes. Em contraste, essa complicação é rara na literatura moderna. É frequentemente mencionado que o pneumotórax que complica um bloqueio supraclavicular tem um início tardio. Embora tais casos tenham sido publicados na literatura, a maioria dos pneumotórax relatados foi diagnosticada poucas horas após o procedimento e antes da alta do paciente. Com base na literatura disponível, o pneumotórax associado ao bloqueio supraclavicular é incomum, tipicamente pequeno e apresenta-se dentro de poucas horas após o procedimento. Em alguns casos, sua apresentação pode ser atrasada em até 12 horas.

RESUMO

O bloqueio supraclavicular é uma abordagem confiável e de início rápido para a anestesia do plexo braquial. A anatomia do plexo braquial, com seus três troncos confinados a uma área de superfície muito reduzida, proporciona uma alta taxa de sucesso na obtenção de anestesia no membro superior abaixo do ombro. Uma combinação de bom conhecimento anatômico, pontos de referência simples e técnica meticulosa são fundamentais para uma taxa de sucesso consistente e limitando seu potencial de complicações.

 

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