Bloqueio de nervo obturador guiado por ultrassom - NYSORA | NYSORA

Bloqueio do nervo obturador guiado por ultrassom

Sam Van Boxstael, Catherine Vandepitte, Philippe E. Gautier, and Hassanin Jalil

FATOS

  • Indicações: Alívio das contrações dolorosas do músculo adutor, para prevenir a adução da coxa durante a cirurgia transuretral da bexiga, analgesia adicional após cirurgia de grande porte no joelho e pode fornecer analgesia pós-operatória após a retirada do tendão dos isquiotibiais para reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) (Figura 1).
  • Posição do transdutor: aspecto medial da coxa proximal.
  • Objetivo: O anestésico local se espalha no plano interfascial em que se encontram os nervos ou ao redor dos ramos anterior e posterior do nervo obturador.
  • Anestésico local: 5 mL em cada espaço interfascial ou ao redor dos ramos do nervo obturador.

 

FIGURA 1. Distribuição esperada do bloqueio sensorial e motor do nervo obturador.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O bloqueio do nervo obturador guiado por ultrassom (US) é mais simples de realizar e mais confiável do que as técnicas baseadas em pontos de referência de superfície. Existem duas abordagens para realizar um bloqueio do nervo obturador guiado por US. A técnica de injeção interfascial baseia-se na injeção de solução anestésica local nos planos fasciais que contêm os ramos do nervo obturador. Com esta técnica, não é importante identificar os ramos do nervo obturador na ultrassonografia, mas sim identificar os músculos adutores e os limites fasciais dentro dos quais os nervos se encontram. Isso é semelhante em conceito a outros bloqueios do plano fascial (por exemplo, o plano transverso do abdome [TAP] bloqueio no qual a solução anestésica local é injetada entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome sem a necessidade de identificação dos nervos). Alternativamente, os ramos do nervo obturador podem ser visualizados com imagem de US e bloqueados após induzir uma resposta motora.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O nervo obturador se forma no plexo lombar dos ramos primários anteriores das raízes L2-L4 e desce para a pelve no lado medial do músculo psoas. Na maioria dos indivíduos, o nervo se divide em ramo anterior e ramo posterior antes de sair da pelve através do forame obturador. Na coxa, ao nível da prega femoral, o ramo anterior localiza-se entre a fáscia dos músculos pectíneo e adutor curto. O ramo anterior situa-se mais caudalmente entre os músculos adutor longo e adutor curto. O ramo anterior fornece fibras motoras para os músculos adutor longo, curto e grácil; e ramos cutâneos para a face medial da coxa. O ramo anterior apresenta grande variabilidade na extensão da inervação sensitiva da coxa medial.

O ramo posterior situa-se entre os planos fasciais dos músculos adutor curto e adutor magno.Figuras 2 e 3). O ramo posterior é principalmente um nervo motor para os adutores da coxa; no entanto, também pode fornecer ramos articulares para a face medial da articulação do joelho. Os ramos articulares para a articulação do quadril geralmente surgem do nervo obturador, proximal à sua divisão e apenas ocasionalmente dos ramos individuais.Figura 4). Em 8 a 30% dos pacientes, um nervo obturador acessório surge de L3 e L4, segue com o nervo femoral e dá ramos para a articulação do quadril.
Um mnemônico útil para lembrar a ordem dos músculos adutores, de anterior para posterior, é o seguinte: Alabama: Adutor Longo, Adutor Brevis, Adutor MAgnus.

FIGURA 2. Anatomia transversal de relevância para o bloqueio do nervo obturador. São mostrados os vasos femorais (veia femoral [FV] e artéria femoral [FA]), músculo pectíneo, músculo adutor longo (ALM), músculo adutor curto (ABM) e músculo adutor magno (AMM). O ramo anterior do nervo obturador é visto entre o ALM e o ABM, enquanto o ramo posterior é visto entre o ABM e o AMM. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 3. O ramo anterior (ant. br.) do nervo obturador (ObN) é visto entre o músculo adutor longo (ALM) e o músculo adutor curto (ABM), enquanto o ramo posterior (post. br.) é visto entre o ABM e o músculo adutor magno (AMM). (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

FIGURA 4. O curso e as divisões do nervo obturador e sua relação com os músculos adutores.

Dicas NYSORA


Um bloqueio do compartimento do psoas (plexo lombar) é necessário para bloquear de forma confiável os ramos articulares do nervo obturador para a articulação do quadril, porque eles geralmente partem proximal ao nível em que o bloqueio do nervo obturador é realizado na coxa proximal.

Para uma revisão mais abrangente do plexo lombar, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

Como há grande variabilidade na inervação cutânea da coxa medial, a fraqueza demonstrada da força do músculo adutor é o único método confiável de documentar um bloqueio do nervo obturador bem-sucedido.Figura 1).

No entanto, os músculos adutores da coxa podem ter co-inervação do nervo femoral (pectíneo) e do nervo ciático (adutor magno).

A força do motor adutor é diminuída em cerca de 25% após bloqueio do nervo femoral e 11% a seguir bloqueio do nervo ciático. Por esta razão, a perda completa da força do músculo adutor é incomum, apesar de um bloqueio do nervo obturador bem sucedido.

Dicas NYSORA


Um método simples de avaliar a força do músculo adutor (bloqueio motor) é instruir o paciente a aduzir a perna bloqueada de uma posição abduzida contra resistência. Fraqueza ou incapacidade de aduzir a perna indica um bloqueio bem-sucedido do nervo obturador.

EQUIPAMENTO

O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo obturador inclui o seguinte:

  • Máquina de ultrassom com transdutor linear (ou curvo) (5–13 MHz), manga estéril e gel
  • Bandeja de bloco padrão
  • Uma seringa de 10 mL contendo solução anestésica local
  • Uma agulha isolada de 10 cm, calibre 21 a 22, bisel curto
  • Estimulador de nervo periférico (opcional)
  • Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Com o paciente em decúbito dorsal, a coxa é levemente abduzida e girada lateralmente. O bloqueio pode ser realizado no nível da prega femoral (inguinal) medial à veia femoral ou 1 a 3 cm inferior à prega inguinal na face medial (compartimento adutor) da coxa.Figura 5).

FIGURA 5. Posição do transdutor para obter a imagem do nervo obturador. O transdutor é posicionado medialmente à artéria femoral, ligeiramente abaixo da prega femoral. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

META

O objetivo da técnica de injeção interfascial para bloquear o nervo obturador é injetar solução anestésica local no espaço interfascial entre os músculos pectíneo e adutor curto para bloquear o ramo anterior e os músculos adutor curto e adutor magno para bloquear o ramo posterior.
Ao usar a orientação dos EUA com estimulação nervosa, os ramos anterior e posterior do nervo obturador são identificados e estimulados para provocar uma resposta motora antes da injeção de solução anestésica local ao redor de cada ramo.

TÉCNICA

A abordagem interfascial é realizada ao nível da prega femoral. Com esta técnica, é importante identificar os músculos adutores e os planos fasciais nos quais os nervos individuais estão envolvidos. Doppler colorido pode ser usado para visualizar as artérias obturadoras localizadas próximas aos ramos nervosos, a fim de evitar perfurá-los, embora nem sempre sejam visíveis.
O transdutor de US é colocado para visualizar os vasos femorais. O transdutor é avançado medialmente ao longo da prega para identificar os músculos adutores e suas fáscias. O ramo anterior está ensanduichado entre os músculos pectíneo e adutor curto, enquanto o ramo posterior está localizado no plano fascial entre os músculos adutor curto e adutor magno. A agulha de bloqueio é avançada para posicionar inicialmente a ponta da agulha entre o pectíneo e o adutor curto (Figura 6a).
Neste ponto, 5-10 mL de solução anestésica local são injetados.
A agulha é avançada mais longe para posicionar a ponta da agulha entre os músculos adutor curto e adutor magno, e outros 5-10 mL de solução anestésica local são injetados.Figura 6b). É importante que a solução anestésica local se espalhe no espaço interfascial e não seja injetada nos músculos. A injeção correta da solução anestésica local no espaço interfascial resulta em um acúmulo do injetado entre os músculos alvo. A agulha pode ter que ser reposicionada para permitir uma injeção interfascial precisa.

FIGURA 6. (UMA) Trajetos da agulha (1, 2) necessários para atingir o ramo anterior (ant. br.) e posterior (post. br.) do nervo obturador (ObN). (B) Dispersão simulada de anestésico local (áreas sombreadas em azul) para bloquear os ramos anterior e posterior do nervo obturador. Em ambos os exemplos, foi utilizada uma inserção de agulha no plano. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

Alternativamente, a imagem transversal dos ramos do nervo obturador pode ser obtida por varredura de 1 a 3 cm distal à prega inguinal na face medial da coxa. Os nervos aparecem como estruturas hiperecóicas, planas, finas, de formato fusiforme, investidas na fáscia dos músculos adutores. O ramo anterior está localizado entre os músculos adutor longo e adutor curto, enquanto o ramo posterior está localizado entre os músculos adutor curto e adutor magno. Uma agulha de bloco isolada presa ao estimulador de nervos é avançado em direção ao nervo com uma trajetória fora do plano ou no plano. Após induzir a contração dos músculos adutores, 5 a 7 mL de anestésico local são injetados ao redor de cada ramo do nervo obturador. Figura 6b).

Continue lendo: Bloqueio do nervo obturador – Marcos e técnica do estimulador de nervos

REFERÊNCIAS

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  • Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Willschke H, Kirchmair L: Quinze anos de orientação por ultrassom em anestesia regional: parte 2—desenvolvimentos recentes em técnicas de bloqueio. Br J Anaesth 2010;104:673–683.
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