Jerry D. Vloka, Admir Hadzic e Philippe Gautier
INTRODUÇÃO
O bloqueio do nervo femoral é uma das técnicas de bloqueio do nervo mais aplicáveis clinicamente, é relativamente simples de realizar, apresenta baixo risco de complicações e resulta em alta taxa de sucesso.
INDICAÇÕES
Técnica de Injeção Única
Um bloqueio do nervo femoral é adequado para cirurgia na face anterior da coxa e para cirurgia superficial na face medial da perna abaixo do joelho. Alguns exemplos incluem reparo do tendão do quadríceps ou biópsia do músculo quadríceps, remoção da veia safena longa e controle da dor pós-operatória após cirurgia de fêmur e joelho.
Um cateter perineural pode ser colocado para fornecer analgesia prolongada para pacientes com fraturas no colo ou diáfise do fêmur. O bloqueio do nervo femoral proporciona analgesia eficaz após artroplastia total do joelho. Um bloqueio do nervo femoral também pode ser usado para complementar um bloqueio ciático ou poplíteo para fornecer anestesia completa da parte inferior da perna e do tornozelo.
Técnica Contínua
A principal indicação do bloqueio do nervo femoral contínuo é o controle da dor após cirurgia de grande porte no fêmur ou no joelho. Além disso, quando comparado com uma técnica de dose única ou placebo, o bloqueio contínuo do nervo femoral reduz significativamente o consumo de morfina no pós-operatório em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril.
O bloqueio contínuo do nervo femoral proporciona excelente analgesia em pacientes com fraturas da diáfise ou colo do fêmur. Sua relativa simplicidade o torna especialmente adequado para uso para fornecer analgesia na sala de emergência e facilitar exames físicos e radiológicos, bem como manipulações do fêmur ou quadril fraturado. Após cirurgia de grande porte no joelho, o bloqueio contínuo do nervo femoral proporciona melhor alívio da dor do que a administração parenteral de opióides (IV PCA, intramuscular) ou analgesia intra-articular. Para a cirurgia do joelho, o bloqueio femoral contínuo é tão eficaz quanto o bloqueio contínuo do plexo lombar ou a analgesia peridural contínua, mas causa menos complicações.
CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações relativas para o bloqueio do nervo femoral incluem cirurgia ilioinguinal prévia (enxerto vascular femoral, transplante renal), linfonodos inguinais grandes ou tumor, infecção local, infecção peritoneal e neuropatia femoral preexistente.
ANATOMIA
O nervo femoral é o maior ramo do plexo lombar. É formado pelas divisões dorsais dos ramos anteriores dos nervos espinhais L2, L3 e L4. Ele emerge da borda lateral do músculo psoas, aproximadamente na junção dos terços médio e inferior desse músculo. Junto com seu curso até a coxa, permanece profundamente à fáscia ilíaca. Entra na coxa posterior ao ligamento inguinal, onde se posiciona imediatamente lateral e ligeiramente posterior à artéria femoral.Figura 1). Nesse nível, está situado profundamente à fáscia lata e à fáscia ilíaca.Figura 2). À medida que o nervo passa para a coxa, ele se divide em ramos anterior e posterior (Figura 3). Localizados acima da fáscia ilíaca, os ramos anteriores inervam os músculos sartório e pectíneo.Figura 4) e a pele das faces anterior e medial da coxa.
FIGURA 1. Relação anatômica no triângulo femoral.
FIGURA 2. Bainhas de tecido e relações entre nervos, artérias e veias femorais.
FIGURA 3. Composição do nervo femoral ao nível do bloqueio.
FIGURA 4. Ramos motores do nervo femoral.
Dicas NYSORA
Em pacientes obesos, a identificação da prega inguinal pode ser facilitada pedindo a um assistente para retrair lateralmente o abdome inferior (ver Figura 7).
EQUIPAMENTO
Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:
- Toalhas estéreis e pacotes de gaze
- Seringa de 20 mL com anestésico local
- Luvas estéreis, caneta de marcação
- Um calibre 25, 1.5 pol. agulha para infiltração da pele
- Uma agulha estimulante isolada de 5 cm de comprimento, bisel curto
- Um estimulador de nervo periférico e um eletrodo de superfície
- Monitor de pressão de injeção
Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos
TÉCNICA DE BLOCO
Posição do paciente. O paciente fica em decúbito dorsal. A extremidade ipsilateral é abduzida 10 a 20 graus e levemente girada externamente com a lateral do pé apoiada na mesa.
O local de inserção da agulha (Figura 5) está localizado na prega femoral, mas abaixo da prega inguinal e imediatamente lateral (1 cm) ao pulso da artéria femoral. Localizados sob a fáscia ilíaca, os ramos posteriores inervam o músculo quadríceps e a articulação do joelho e emitem o nervo safeno. O nervo safeno supre a pele da face medial da perna abaixo do joelho (Figura 6).
Marcos
Os seguintes pontos de referência são usados para determinar o local de inserção da agulha: ligamento inguinal, prega inguinal, artéria femoral (ver Figura 6).
FIGURA 5. Marcos anatômicos para bloqueio do nervo femoral. O local de inserção da agulha (X) está localizado logo abaixo da prega inguinal, 1 a 2 cm lateral ao pulso da artéria femoral.
FIGURA 6. Inervação sensitiva do nervo femoral e distribuição da anestesia com bloqueio do nervo femoral.
Dicas NYSORA
- É útil pensar na VAN mnemônica (veia, artéria, nervo) indo de medial para lateral ao relembrar a relação do nervo femoral com os vasos na prega inguinal.
- O nervo femoral é abordado na prega femoral, e não no ligamento inguinal.
Técnica de Injeção Única
Em pacientes obesos, o abdome inferior é retraído lateralmente para permitir o acesso à região inguinal.Figura 7). A agulha é conectada a um estimulador de nervo ajustado a uma intensidade de corrente de 1 mA (0.1 ms/2 Hz) e introduzida em um ângulo de 30 a 45 graus em relação à pele em direção cefálica.Figura 8).
FIGURA 7. O abdome é retraído lateralmente para facilitar a exposição da anatomia durante o bloqueio do nervo femoral.
FIGURA 8. A agulha é conectada a um estimulador de nervo ajustado para intensidade de corrente de 1 mA e introduzido em um ângulo de 30 a 45 graus em relação à pele em direção cefálica.
A agulha é avançada através da fáscia lata e ilíaca, muitas vezes associada a uma certa sensação de “estalo” à medida que a agulha perfura as fáscias. À medida que as contrações do músculo quadríceps (isto é, contração patelar) são obtidas, a corrente diminui gradualmente enquanto a agulha é avançada. A posição da agulha é adequada quando as contrações patelares são provocadas com saída de corrente entre 0.3 e 0.5 mA. Após aspiração negativa; 15-20 mL de anestésico local são injetados. Algumas respostas comuns à estimulação nervosa e ações apropriadas para solucionar problemas são apresentadas em tabela 1.
TABELA 1. Respostas comuns à estimulação nervosa e ação para obter a contração do nervo femoral.
| Resposta Obtida | Interpretação | Problema | Açao Social |
|---|---|---|---|
| Sem resposta | A agulha é inserida muito medialmente ou lateralmente | Artéria femoral não localizada corretamente | Siga a angulação lateral sistemática e reinserção da agulha conforme descrito na técnica |
| Contato ósseo | A agulha entra em contato com o quadril ou ramo superior do osso púbico | A agulha está inserida muito fundo | Retirar ao nível da pele e reinserir em outra direção |
| Contração local | Estimulação direta do músculo iliopsoas ou pectíneo | Inserção muito profunda | Retirar ao nível da pele e reinserir em outra direção |
| Contração do músculo sartório | Contração do músculo sartório | A ponta da agulha é ligeiramente anterior e medial ao tronco principal do nervo femoral | Redirecione a agulha lateralmente e avance mais 1–3 mm |
| Punção vascular | Colocação da agulha na artéria femoral ou circunflexa femoral, menos comumente - veia femoral | Colocação da agulha muito medial | Retirar e reinserir lateralmente 1 cm |
| Contração da patela | Estimulação do tronco principal do nervo femoral | nenhum | Aceitar e injetar anestésico local |
Várias técnicas de injeção também foram descritas, onde as contrações do vasto lateral, intermediário e medial são identificadas individualmente e injeções separadas de anestésico local são feitas em cada ramo do nervo. Quando comparado com uma única injeção, o volume total de anestésico local necessário e o tempo de início do bloqueio foram significativamente reduzidos. No entanto, 14% dos pacientes relataram parestesia e 28% relataram desconforto durante a execução do bloqueio. Consequentemente, esta técnica foi largamente abandonada por ser desnecessária.
Dicas NYSORA
- A ponta da agulha deve ser posicionada abaixo da fáscia ilíaca para obter um bloqueio completo do nervo femoral.
- Um volume maior que 15-20 mL não é necessário porque não está associado a uma melhor taxa de sucesso.
Bloqueio Contínuo do Nervo Femoral
A técnica contínua é semelhante à técnica de injeção única. Após a passagem pela fáscia lata e ilíaca, a agulha é avançada para provocar uma contração patelar usando uma saída de corrente entre 0.3 e 0.5 mA (0.1 ms) (Figura 9).
O cateter é então inserido 5 cm além da ponta da agulha e fixado no lugar. Após um teste de aspiração de sangue negativo, uma dose em bolus de 10 mL de anestésico local é injetada e seguida por uma infusão contínua de anestésico local diluído e/ou bolus intermitentes de 5 mL por hora. (Figura 10).
- A inserção do cateter sob a fáscia ilíaca deve ser sem resistência. Quando este não for o caso, a agulha provavelmente não está sob a fáscia ilíaca. A agulha deve ser retirada na pele e reinserida.
FIGURA 9. Bloqueio contínuo do nervo femoral: inserção de agulha.
FIGURA 10. Espalhamento do injetado sob a fáscia ilíaca após injeção através do cateter femoral. (Usado com permissão do Dr. Philippe Gautier, Bruxelles, BE.)
Avaliação de bloco
O bloqueio sensorial é avaliado pelo teste do frio ou da picada de agulha na face anterior e medial da coxa (nervo femoral) e na face medial da perna (nervo safeno). O bloqueio motor é avaliado pedindo-se ao paciente para estender o joelho (p. ex., elevar o pé da mesa).
ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL
Técnica de Injeção Única
Para anestesia cirúrgica, mepivacaína ou lidocaína 1.5-2.0% ou ropivacaína 0.5%-0.75% são frequentemente usados, dependendo da duração esperada da cirurgia. Apenas para analgesia pós-operatória, uma concentração mais diluída de anestésico local de ação prolongada (por exemplo, ropivacaína ou bupivacaína 0.2%–0.25%) é apropriada. Os tempos de início e a duração média da anestesia e analgesia com diferentes tipos e concentrações de solução anestésica local são apresentados em tabela 2.
TABELA 2. Início e duração de 20 ml de anestésico local no bloqueio femoral.
| Início (min) | Anestesia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Cloroprocaína | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Cloroprocaína (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1.5% Mepivacaína | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacaína (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% lidocaína | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaína | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaína | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaína | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Técnica Contínua
O bolus inicial de 10–15 mL é seguido por uma infusão de concentração diluída (por exemplo, ropivacaína 0.2%). Um regime de infusão típico é uma infusão basal de 5 mL/h com um bolus de 5 mL/q60min controlado pelo paciente.
Para informações adicionais, consulte Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.
TRATAMENTO PERIOPERATÓRIO DE BLOCOS NERVOSOS FEMORAIS
A realização do bloqueio do nervo femoral está associada ao menor desconforto do paciente, pois a agulha passa apenas pela pele e tecido adiposo da região inguinal. O bloqueio do nervo femoral está associado à fraqueza do músculo quadríceps, levando à diminuição do seu uso em algumas práticas, principalmente onde o ultrassom está disponível para bloqueios do canal adutor. Isso ocorre porque a extensão do joelho e a sustentação de peso no lado bloqueado são prejudicadas com o bloqueio do nervo femoral, que deve ser claramente explicado ao paciente para reduzir o risco de quedas. O uso de imobilizador de joelho para deambulação após bloqueio do nervo femoral demonstrou reduzir o risco de quedas, principalmente após artroplastia total do joelho.
Complicações e como evitá-las
As complicações do bloqueio do nervo femoral incluem punção vascular, compressão do nervo femoral por hematoma, difusão da solução anestésica local no espaço peridural com o bloqueio peridural resultante, cisalhamento do cateter e lesão do nervo femoral (incidência de 0.25%). Com relação aos cateteres contínuos, a contaminação bacteriana dos cateteres comumente ocorre após 48 horas. No entanto, a infecção local ou sistêmica permanece rara, com risco estimado de 0.13%, tabela 3.
TABELA 3. Bloqueio do nervo femoral: complicações.
| Hematoma | • Quando a artéria ou veia femoral é puncionada, o procedimento deve ser interrompido e a pressão aplicada sobre o local da punção por 2 a 3 minutos |
| Punção vascular | • Mantenha um dedo palpando no pulso femoral e insira a agulha lateral e paralelamente ao pulso. • A agulha nunca deve ser direcionada medialmente. |
| Lesão do nervo | • Use um estimulador de nervos, evite a injeção quando a resposta motora estiver presente em <0.3 mA (0.1 ms). • Não procure parestesia como método de localização de NF porque a parestesia raramente é provocada com bloqueio do nervo femoral e não deve ser procurada ou confiável para indicar uma injeção intraneural. No entanto, se for relatada dor intensa durante a injeção, aborte a injeção. • Não injete quando forem encontradas altas pressões na injeção. • Use o volume e a concentração mínima eficiente de anestésico local (15-20 mL). |
| Infecção do cateter | • Use técnica asséptica rigorosa durante a inserção do cateter. • Campos estéreis devem ser usados com técnicas contínuas. • Remova o cateter após 48–72 h (o risco de infecção aumenta com o tempo). |
| Prevenção de quedas | • Instrua o paciente sobre a incapacidade de suportar peso na extremidade bloqueada. |
RESUMO
O bloqueio do nervo femoral é fácil de realizar e está associado a um baixo risco de complicações. É adequado para inserção de cateter. Quando usado isoladamente, é eficaz para cirurgias na região anterior da coxa e no controle da dor pós-operatória após cirurgias de fêmur e joelho. Quando combinado com bloqueios do nervo ciático e/ou obturador, a anestesia de quase todo o membro inferior a partir do nível médio da coxa pode ser alcançada.
O material complementar relacionado a este bloco pode ser encontrado em Vídeo de bloqueio do nervo femoral e Bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom
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