Bloqueio do nervo ciático guiado por ultrassom

Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, e Jui-An Lin

FATOS

• Indicações: cirurgia do pé e tornozelo, amputação abaixo do joelho, analgesia após cirurgia do joelho envolvendo o compartimento posterior (Figura 1)
• Posição do transdutor:
  • Abordagem anterior: transversal na coxa medial proximal
  • Abordagem transglútea: transversal na nádega posterior, entre a tuberosidade isquiática e o trocânter maior
  • Abordagem subglútea: transversal na prega glútea
  • Outras abordagens (por exemplo, parassacral, lateral) foram descritas, mas não serão detalhadas aqui.
• Objetivo: propagação do anestésico local dentro da bainha do nervo ciático
• Anestésico local: 10–20 mL

FIGURA 1. Distribuição sensitiva e motora após bloqueio do nervo ciático em nível glúteo e subglúteo.

PARTE I: ABORDAGEM ANTERIOR

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A abordagem anterior do bloqueio do nervo ciático pode ser útil em pacientes que não podem ser posicionados em decúbito lateral devido a dor, trauma, presença de dispositivos de fixação externa que interferem no posicionamento ou outros problemas. O guiado por ultrassom (US) abordagem pode reduzir o risco de punção da artéria femoral em comparação com a abordagem baseada em marcos.
A varredura real e a inserção da agulha são realizadas na face ântero-medial da coxa proximal, em vez da superfície anterior, e podem exigir uma leve abdução e rotação externa da coxa. Este bloqueio não é adequado para a inserção do cateter porque uma agulha grande deve atravessar vários músculos (desconforto durante o procedimento e risco de hematoma), é uma localização inadequada do cateter (coxa medial) e a inserção do cateter em um ângulo aproximadamente perpendicular ao ciático nervo é difícil.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O nervo ciático é visualizado aproximadamente no nível do trocanter menor. Nesse local, um transdutor curvo colocado sobre o aspecto anteromedial da coxa revelará a musculatura de todos os três compartimentos fasciais da coxa: anterior, medial e posterior (Figuras 2 e 3). Abaixo do músculo sartório está a artéria femoral, e profunda e medial a este vaso está a artéria profunda da coxa. Ambos podem ser identificados com US Doppler colorido para orientação. O fêmur é visto como uma borda hiperecoica com uma sombra correspondente abaixo do vasto intermediário.

FIGURA 2. Anatomia transversal do nervo ciático (ScN). São mostrados a artéria femoral (FA), músculo adutor longo (ALM), músculo adutor magno (AMM), músculo adutor curto (ABM) e fêmur. O nervo ciático é visto posteriormente
o AMM.

FIGURA 3. Anatomia ultrassonográfica do nervo ciático. De superficial a profundo, visualizados lateralmente: artéria femoral (FA), fêmur, músculo adutor magno (AMM) e nervo ciático (ScN) lateralmente. O nervo ciático está tipicamente localizado a uma profundidade de 6 a 8 cm. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

Medial ao fêmur está o músculo adutor magno, anterior aos músculos isquiotibiais. O nervo ciático é visualizado como uma estrutura oval hiperecoica entre esses dois músculos. O nervo é tipicamente visualizado a uma profundidade de 6 a 8 cm (ver Figura 3).

Para uma revisão mais abrangente da distribuição do nervo ciático, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O ciático bloqueio nervoso resulta em anestesia da face posterior do joelho, dos músculos isquiotibiais e de todo o membro inferior abaixo do joelho, tanto bloqueio motor quanto sensorial, com exceção da pele na parte medial da perna e do pé (fornecida pelo nervo safeno) (Figura 1). A pele da face posterior da coxa é suprida pelo nervo cutâneo femoro posterior, que se desvia do nervo ciático proximal ao nível da abordagem anterior e, portanto, não é bloqueado. A menos que a incisão cirúrgica envolva a região posterior da coxa, a falta de anestesia em sua distribuição tem pouca repercussão clínica, pois a dor causada por um torniquete na coxa, por exemplo, deve-se mais à isquemia muscular do que à pressão sobre a pele.

EQUIPAMENTO

O equipamento recomendado para o bloqueio do nervo ciático pela via anterior é o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor curvo (phased array) (2–8 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 100 ou 120 mm, calibre 21, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Luvas esterilizadas
• Monitor de pressão de injeção

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

A abordagem anterior do bloqueio do nervo ciático é realizada com o paciente em decúbito dorsal. O quadril é abduzido para facilitar a colocação do transdutor e da agulha (Figuras 4 e 5). Quando possível, o quadril e o joelho devem estar um pouco flexionados para facilitar a exposição. Se estimulação nervosa deve ser usado ao mesmo tempo (isso é recomendado), a exposição da panturrilha e do pé é necessária para observar as respostas motoras. Em ambos os casos, é útil expor toda a coxa para apreciar a distância da virilha ao joelho.

FIGURA 4. Posição do transdutor para visualizar o nervo ciático usando a abordagem anterior. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 5. Trajeto de agulha simulado usando uma técnica fora do plano para alcançar o nervo ciático (ScN) usando a abordagem anterior. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente ao nervo ciático, entre o músculo adutor magno e o músculo bíceps femoral.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor posicionado para identificar o nervo ciático. Se o nervo não for imediatamente aparente, deslizando e inclinando o transdutor proximal ou distal pode ser útil para melhorar o contraste e trazer o nervo “fora do fundo” da musculatura. Se o paciente for capaz de dorsiflexão e/ou flexão plantar do tornozelo, essa manobra muitas vezes faz com que o nervo se mova dentro do plano intermuscular, facilitando a identificação. A agulha é inserida no plano da face medial da coxa, ou fora do plano, e avançada em direção ao nervo ciático (ver Figura 5).

Uma abordagem no plano pode ser menos prática devido ao ângulo acentuado da agulha e ao uso de uma sonda curva (não linear). Se estimulação nervosa (1.0 mA, 0.1 ms), o contato da ponta da agulha com o nervo ciático geralmente está associado a uma resposta motora da panturrilha ou do pé. Uma vez que a ponta da agulha esteja na posição correta, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar a distribuição adequada do injetado. Essa injeção ajuda a delinear o nervo ciático dentro de seu túnel muscular e deve deslocar o nervo ciático para longe da agulha. Uma dispersão inadequada do anestésico local ou deslocamento do nervo pode exigir um ajuste da posição da ponta da agulha.

Em um paciente adulto, 10 a 15 mL de anestésico local geralmente são adequados para um bloqueio bem-sucedido.Figura 6). Embora uma única injeção desse volume de anestésico local seja suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em locais diferentes para garantir a disseminação do anestésico local ao redor do nervo ciático.

FIGURA 6. Trajeto de agulha simulado (1) usando uma técnica fora do plano com distribuição adequada do anestésico local (área sombreada em azul) para anestesiar o nervo ciático (ScN). (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

A dinâmica do bloqueio e o manejo perioperatório são semelhantes aos descritos no seção de técnica de estimulador de nervo.

Ler Mais Bloqueio Ciático Poplíteo Guiado por Ultrassom.

LEITURAS SUGERIDAS

• Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: Visualização do curso do nervo ciático em voluntários adultos por ultrassonografia. Acta Anesthesiol Scand 2008;52:1298–1302.
• Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu DQ: Exame de ultrassom e localização do nervo ciático: um estudo voluntário. Anestesiologia 2006;104:309–314.
• Chantzi C, Saranteas T, Zogogiannis J, Alevizou N, Dimitriou V: Exame ultrassonográfico do nervo ciático na região anterior da coxa em pacientes obesos. Acta Anesthesiol Scand 2007;51:132.
• Danelli G, Ghisi D, Ortu A: Ultrassonografia e técnica de anestesia regional: existem realmente limites técnicos da orientação ultrassonográfica nos bloqueios do nervo ciático? Reg Anesth Pain Med 2008;33:281–282.
• Dolan J: Bloqueio do nervo ciático anterior guiado por ultrassom na coxa proximal: uma abordagem no plano melhorando a visão da agulha e respeitando os planos fasciais. Br J Anaesth 2013;110:319–320.
• Domingo-Triado V, Selfa S, Martinez F, et al: Orientação por ultrassom para bloqueio do nervo ciático médio femoral lateral: um estudo prospectivo, comparativo e randomizado. Anesth Analg 2007;104:1270–1274.
• Fredrickson MJ, Kilfoyle DH: Análise de complicações neurológicas de 1000 bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom para cirurgia ortopédica eletiva: um estudo prospectivo. Anestesia 2009;64:836–844.
• Gnaho A, Eyrieux S, Gentili M: Parada cardíaca durante um bloqueio do nervo ciático guiado por ultrassom combinado com estimulação do nervo. Reg Anesth Pain Med 2009;34:278.
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• Ota J, Sakura S, Hara K, Saito Y: Abordagem anterior guiada por ultrassom para bloqueio do nervo ciático: uma comparação com a abordagem posterior. Anesth Analg 2009;108:660–665.
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• Saranteas T: Limitações nas técnicas de ultrassonografia em anestesia: obesidade e atrofia muscular? Anesth Analg 2009;109:993–994.
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• Saranteas T, Chantzi C, Zogogiannis J, et al: Exame lateral do nervo ciático e localização no nível médio do fêmur: um estudo de imagem com ultra-som. Acta Anesthesiol Scand 2007;51:387–388.
• Saranteas T, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Vamvasakis E, Chantzi C, Anagnostopoulou S: Exame ultrassonográfico do nervo ciático em dois locais diferentes na lateral da coxa: uma nova abordagem de identificação validada por preparo anatômico. Acta Anesthesiol Scand 2007; 51:780-781.
• Sites BD, Neal JM, Chan V: Ultrassonografia em anestesia regional: onde deve ser definido o “foco”? Reg Anesth Pain Med 2009;34:531–533.
• Tsui BC, Dillane D, Pillay J, Ramji AK, Walji AH: Ultrassonografia cadavérica para treinamento em bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom: extremidade inferior. Can J Anaesth 2007;54:475–480.
• Tsui BC, Ozelsel TJ: Bloqueio do nervo ciático anterior guiado por ultrassom usando uma abordagem longitudinal: “expandindo a visão”. Reg Anesth Pain Med 2008;33:275–276.
• van Geffen GJ, Bruhn J, Gielen M: Bloqueios contínuos do nervo ciático guiados por ultrassom em duas crianças com malformações venosas no membro inferior. Can J Anaesth 2007;54:952–953.

PARTE II: ABORDAGEM POSTERIOR

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Com a abordagem transglútea, o nervo ciático é abordado profundamente ao músculo glúteo máximo, onde é identificado entre dois pontos de referência ósseos (a tuberosidade isquiática e o trocânter maior). Para obter a visão do nervo ciático e das estruturas ósseas nesse nível, normalmente é necessária a sonda curvilínea.
Com a abordagem subglútea, o nervo fica logo abaixo do nível da prega glútea, onde o nervo fica mais superficial e pode ser visualizado mesmo com uma sonda linear. A preferência de uma abordagem sobre a outra é baseada nas características anatômicas do paciente e na preferência pessoal do operador. A abordagem subglútea pode ser a melhor escolha para a maioria dos pacientes e indicações, incluindo os obesos.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

No nível transglúteo, o nervo ciático é visualizado no eixo curto entre as duas proeminências ósseas hiperecogênicas da tuberosidade isquiática e o trocânter maior do fêmur.Figuras 7 e 8). O músculo glúteo máximo é visto como a camada muscular mais superficial que liga as duas estruturas ósseas, tipicamente com vários centímetros de espessura. O nervo ciático está localizado imediatamente profundo ao músculo glúteo máximo e superficial ao músculo quadrado femoral. Frequentemente, está um pouco mais próximo da tuberosidade isquiática do que do trocânter maior. Nesta localização na coxa, é visto como uma estrutura hiperecoica oval ou aproximadamente triangular. No nível subglúteo, o nervo ciático está posicionado entre a cabeça longa do músculo bíceps femoral e a superfície posterior do adutor magno.

FIGURA 7. Anatomia transversal do nervo ciático ao nível transglúteo. O nervo ciático (ScN) é visto entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática, logo abaixo do músculo glúteo máximo (GMM) e superficial ao músculo quadrado femoral (QF). (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 8. Imagem de ultra-som demonstrando a sonoanatomia do nervo ciático (ScN). O ScN geralmente assume uma forma ovóide ou triangular e está posicionado profundamente ao músculo glúteo máximo (GMM) entre a tuberosidade isquiática (IT) e o fêmur. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O bloqueio do nervo ciático resulta em anestesia de todo o membro inferior abaixo do joelho (bloqueio motor e sensitivo), com exceção da pele medial da perna e do pé, que é inervada pelo nervo safeno. Ambas as abordagens transglútea e subglútea fornecem bloqueio motor dos músculos isquiotibiais. A pele da face posterior da coxa, suprida pelo nervo femorocutâneo posterior, não é pelo subglúteo e, quando indicado, o nervo cutâneo femoro posterior pode ser anestesiado separadamente. Para uma revisão mais abrangente da distribuição do nervo ciático, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

EQUIPAMENTO

O equipamento recomendado para o bloqueio do nervo ciático por via transglútea ou subglútea é o seguinte:

• Aparelho de ultrassom com transdutor curvo (phase array) (2–8 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 100 mm, calibre 21 a 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Para a abordagem transglútea ou subglútea, o paciente é colocado em decúbito lateral.Figuras 9 e 10). Os membros são flexionados no quadril e no joelho. Quando estimulação nervosa é usado simultaneamente (recomendado), a exposição dos isquiotibiais, panturrilha e pé é necessária para detectar e interpretar as respostas motoras.

FIGURA 9. Posição do transdutor e inserção da agulha para abordagem subglútea para bloqueio do nervo ciático.

FIGURA 10. Abordagem transglútea para bloqueio ciático: posição do paciente, colocação do transdutor (curvo) e inserção da agulha. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

As proeminências ósseas do trocânter maior e da tuberosidade isquiática são palpadas e, se desejado, marcadas com marcador cutâneo. A posição inicial do transdutor é na depressão entre as duas estruturas ósseas.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha adjacente ao nervo ciático, profundamente ao músculo glúteo máximo (técnica transglútea) e depositar 15 a 20 mL de anestésico local até que seja visualizada a disseminação adequada adjacente ao nervo.

TÉCNICA

A descrição da técnica neste capítulo se concentrará principalmente na abordagem transglútea. No entanto, como a abordagem subglútea é realizada apenas alguns centímetros mais distalmente e é tecnicamente mais simples de realizar, o bloqueio pode ser realizado usando qualquer uma das abordagens, seguindo as orientações gerais fornecidas aqui e consultando Figura 9 e Figura 11.

A pele é desinfetada e o transdutor é posicionado para identificar o nervo ciático (ver Figura 10). Inclinação o transdutor proximal ou distal pode ajudar a melhorar o contraste e trazer o nervo “fora do fundo” da musculatura. Muitas vezes, o nervo é melhor visualizado após a injeção de anestésico local. Alternativamente, deslizamento o transdutor ligeiramente proximal ou distal pode melhorar a qualidade da imagem e permitir uma melhor visualização.
Uma vez identificada, a agulha é inserida no plano, tipicamente a partir da face lateral do transdutor, e avançada em direção ao nervo ciático. Se estimulação nervosa (1.0 mA, 0.1 ms), a passagem da agulha através da fáscia na face anterior do músculo glúteo máximo está frequentemente associada a uma resposta motora da panturrilha ou do pé.

FIGURA 11. O nervo ciático (ScN) como visto na posição subglútea (usando um transdutor linear) e caminho simulado da agulha para o plano interfacial (setas brancas) entre o músculo glúteo máximo (GMM) e o adutor magno. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

Uma vez que a ponta da agulha esteja posicionada adjacente ao nervo (Figura 12), e após aspiração cuidadosa para descartar a colocação de agulha intravascular, 1–2 mL de anestésico local são injetados para visualizar o local de injeção adequado. Essa injeção geralmente desloca o nervo ciático para longe da agulha; portanto, um avanço adicional da agulha de 1 a 2 mm em direção ao nervo pode ser necessário para garantir a distribuição adequada do anestésico local. Reposições de agulhas e injeções adicionais podem ser necessárias. Garantir a ausência de alta resistência à injeção para reduzir o risco de injeção intrafascicular é de extrema importância porque a ponta da agulha é difícil de visualizar devido ao ângulo acentuado e à profundidade da colocação da agulha.
Embora uma única injeção de 15-20 mL de anestésico local normalmente seja suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em locais diferentes para garantir a disseminação da solução anestésica local ao redor do nervo ciático.

FIGURA 12. (a) Trajeto simulado da agulha (1) para alcançar o nervo ciático (ScN) usando uma técnica no plano e abordagem transglútea. A agulha é mostrada passando pelo músculo glúteo com sua ponta posicionada na face lateral do nervo ciático. (b) Trajeto da agulha simulado (1) e distribuição do anestésico local (área sombreada em azul) para bloquear o ScN com a abordagem transglútea. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

DICAS

• Nunca injete contra alta resistencia (> 15 psi) porque isso pode sinalizar uma injeção intraneural. Mesmo especialistas podem perder sinais de injeção intraneural.
• Embora alguns autores tenham sugerido que a injeção intraneural é segura para o nervo ciático, dada a alta proporção de tecido conjuntivo em relação aos fascículos, é melhor evitá-la, pois o bloqueio confiável pode ser obtido injetando ao redor do nervo. A capacidade de distinguir o nervo ciático de seus tecidos moles ao redor geralmente é melhorada após a injeção de anestésico local; fazer isso pode ser usado como um marcador para identificar o nervo quando a injeção começa.

BLOQUEIO CIÁTICO SUBGLUTEAL GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO

O objetivo do bloqueio contínuo do nervo ciático é semelhante ao das técnicas não baseadas em US: colocar o cateter na vizinhança do nervo ciático entre os músculos glúteo máximo e quadrado femoral. O procedimento é semelhante ao descrito anteriormente na seção de bloqueio contínuo guiado por ultrassom em Bloqueio do Plexo Cervical Guiado por Ultrassom.
O avanço da agulha no plano na direção lateral-medial até que a ponta esteja adjacente ao nervo e profundamente à fáscia do glúteo máximo deve garantir a localização adequada do cateter. O posicionamento adequado da agulha também pode ser confirmado pela obtenção de uma resposta motora da panturrilha ou do pé, momento em que são injetados 4 a 5 mL de anestésico local. Essa pequena dose de anestésico local serve para garantir a distribuição adequada do anestésico local, bem como para facilitar o avanço do cateter. Esta primeira fase do procedimento não difere significativamente da técnica de injeção única.

Alternativamente, o cateter pode ser inserido usando uma visão longitudinal. Com esta abordagem, após a imagem bem sucedida do nervo ciático no corte transversal, o transdutor é girado 90 graus para que o nervo ciático seja visualizado no corte longitudinal. No entanto, essa abordagem requer habilidades de imagem de US significativamente maiores.

O cateter é fixado por fita adesiva na pele ou tunelamento. Uma estratégia comum de infusão consiste em ropivacaína 0.2% a uma taxa de 5 mL/minuto com um bolus controlado pelo paciente de 5 mL/h.

Siga o link para obter informações adicionais sobre Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos

REFERÊNCIAS

• Abdallah FW, Chan VW, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Bloqueio do nervo ciático guiado por ultrassom em pacientes com sobrepeso e obesidade: uma comparação randomizada do tempo de execução entre as técnicas dos espaços infraglúteo e subglúteo. Reg Anesth Pain Med 2013;38:547–552.
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• Krediet AC, Moayeri N, Bleys RL, Groen GJ: Intraneural ou extraneural: acurácia diagnóstica da avaliação ultrassonográfica para localizar injeção de baixo volume. Reg Anesth Pain Med 2014;39:409–413.
• Hara K, Sakura S, Yokokawa N, Tadenuma S: Incidência e efeitos da injeção intraneural não intencional durante o bloqueio do nervo ciático subglúteo guiado por ultrassom. Reg Anesth Pain Med 2012;37:289–293.
• Sala-Blanch X, López AM, Pomés J, Valls-Sole J, García AI, Hadzic A: Nenhuma evidência clínica ou eletrofisiológica de lesão do nervo após injeção intraneural durante bloqueio poplíteo isquiático. Anestesiologia 2011; 115: 589-595.
• Abbas S, Brull R: Bloqueio do nervo ciático guiado por ultrassom: descrição de uma nova abordagem no espaço subglúteo. Br J Anaesth 2007;99:445–446.
• Abdallah FW, Brull R: O bloqueio do nervo ciático é vantajoso quando combinado com o bloqueio do nervo femoral para analgesia pós-operatória após artroplastia total do joelho? Uma revisão sistemática. Reg Anesth Pain Med 2011;36: 493–498.
• Abdallah FW, Brull R: Bloqueio do nervo ciático para analgesia após artroplastia total do joelho: o júri ainda está fora. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 122–123.
• Abdallah FW, Chan VW, Gandhi R, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Os efeitos analgésicos do bloqueio do nervo ciático proximal, distal ou não na dor posterior do joelho após artroplastia total do joelho: um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo. Anestesiologia 2014;121:1302–1310.
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• Benzon HT, Katz JA, Benzon HA, Iqbal MS: Síndrome do piriforme: considerações anatômicas, uma nova técnica de injeção e uma revisão da literatura. Anestesiologia 2003;98:1442–1448.
• Bruhn J, Moayeri N, Groen GJ, et al: Marco de tecido mole para identificação ultrassonográfica do nervo ciático na região infraglútea: o tendão da cabeça longa do músculo bíceps femoral. Acta Anesthesiol Scand 2009;53:921–925.
• Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: Visualização do curso do nervo ciático em voluntários adultos por ultrassonografia. Acta Anesthesiol Scand 2008;52:1298–1302.
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