Jerry D. Vloka e Admir Hadzic
INTRODUÇÃO
O bloqueio do nervo ciático distal (bloqueio da fossa poplítea) é uma técnica clinicamente muito valiosa que resulta em anestesia da panturrilha, tíbia, fíbula, tornozelo e pé. Esta seção descreve os pontos de referência e as técnicas de estimulador de nervo para realizar um bloqueio do nervo ciático poplíteo.
O nervo ciático pode ser abordado tanto pela via posterior, descrita por Duane Keith Rorie, quanto pela via lateral, descrita por Jerry Vloka. Ambas as abordagens fornecem anestesia equivalente e são adequadas para colocação de cateter. No geral, no entanto, a abordagem posterior é mais fácil para os formandos aprenderem.
O bloqueio da fossa poplítea realizado com anestésicos locais de ação prolongada, como a ropivacaína, pode fornecer 12 a 24 horas de analgesia após a cirurgia do pé.
Quando usado como técnica única, o bloqueio da fossa poplítea proporciona excelente anestesia e analgesia pós-operatória, permite o uso de torniquete na panturrilha e evita as desvantagens de bloqueio neuroaxial.
A analgesia com bloqueios da fossa poplítea dura significativamente mais tempo do que com bloqueios de tornozelo. Por exemplo, David H. McLeod descobriu que o bloqueio da fossa poplítea lateral com bupivacaína a 0.5% durou 18 horas quando comparado ao bloqueio do tornozelo, que durou apenas 6.2 horas. O bloqueio da fossa poplítea também tem sido utilizado como técnica analgésica eficaz em crianças. Em um estudo sobre a eficácia do bloqueio do nervo ciático poplíteo (0.75 mL/kg de ropivacaína 0.2%) após cirurgia de pé e tornozelo, 19 de 20 crianças não necessitaram de agentes analgésicos durante as primeiras 8-12 horas de pós-operatório.
Indicações e contra-indicações
O bloqueio poplíteo é uma das técnicas mais utilizadas na prática da anestesia regional. Algumas indicações comuns incluem cirurgia corretiva do pé, desbridamento do pé, retirada da veia safena curta, reparo do tendão de Aquiles e outros. Ao contrário dos mais próximos bloqueio do nervo ciático, o bloqueio da fossa poplítea anestesia a perna distal aos músculos isquiotibiais, permitindo que os pacientes mantenham a flexão do joelho.
Anatomia Funcional
O nervo ciático consiste em dois troncos nervosos separados: os nervos tibial e fibular comum. Uma bainha paraneural comum envolve esses dois nervos desde sua origem na pelve, que é distintamente separada do epineuro de cada nervo. Estudos utilizando imagens de ultra-som mostraram que a injeção de anestésico local dentro dessa bainha consistentemente proporciona um bloqueio rápido, seguro e eficaz. Isso não é considerado uma injeção intraneural, desde que o epineuro dos nervos individuais não seja rompido. À medida que o nervo ciático desce em direção ao joelho, os dois componentes eventualmente divergem proximalmente à fossa poplítea, dando origem aos nervos tibial e fibular comum.Figura 1). Essa divisão do nervo ciático geralmente ocorre entre 50 e 120 mm proximal à prega da fossa poplítea. Após sua divergência do nervo ciático, o nervo fibular comum continua seu trajeto lateralmente e desce ao longo da cabeça e colo da fíbula. Seus principais ramos nessa região são ramos para a articulação do joelho e ramos cutâneos que formam o nervo sural. Seus ramos terminais são os nervos fibulares superficiais e profundos. O nervo tibial é a maior das duas divisões do nervo ciático e continua seu trajeto verticalmente através da fossa poplítea. Seus ramos terminais são os nervos plantares medial e lateral. Seus ramos colaterais dão origem aos nervos surais cutâneos, ramos musculares aos músculos da panturrilha e ramos articulares à articulação do tornozelo.
O nervo tibial é envolvido por uma bainha paraneural bem definida; consequentemente, uma única injeção de um grande volume de anestésico local na bainha do nervo tibial pode ter uma taxa de sucesso maior do que uma injeção na bainha do nervo fibular comum. Observe que, em contraste com a suposição comum, o nervo ciático não é envolvido pela mesma bainha de tecido que os vasos poplíteos; consequentemente, o conceito de bainha neurovascular não se aplica a esse bloqueio. Em vez disso, na fossa poplítea, os componentes do nervo ciático são laterais e superficiais à artéria e veia poplítea. Essa característica anatômica é importante para entender porque punções vasculares e toxicidade sistêmica são tão raras após o bloqueio poplíteo.
Saiba mais sobre Anatomia Funcional da Anestesia Regional.
Distribuição de Anestesia
O bloqueio poplíteo resulta em anestesia de todos os dois terços distais da extremidade inferior, com exceção da face medial da perna.Figura 2). A inervação cutânea da perna medial abaixo do joelho é fornecida pelo nervo safeno, uma extensão terminal superficial do nervo femoral. Dependendo do local da cirurgia, a adição de um bloqueio do nervo safeno pode ser necessário. O bloqueio do nervo safeno geralmente não é necessário para que os pacientes tolerem a dor do torniquete abaixo do joelho porque essa dor é resultado da pressão e isquemia dos leitos musculares profundos.
Escolha do Anestésico Local
O bloqueio poplíteo requer um volume maior de anestésico local (20 mL) para obter anestesia de ambas as divisões do nervo. A escolha do tipo, volume e concentração do anestésico local deve ser baseada no tamanho e estado geral do paciente e se o bloqueio é planejado para anestesia cirúrgica ou controle da dor. O tipo e a concentração dos anestésicos locais e a escolha dos aditivos aos anestésicos locais influenciam o início e, principalmente, a duração do bloqueio.tabela 1).
TABELA 1. Anestésicos locais de escolha para bloqueio poplíteo.
Início (min) | Anestesia (h) | Analgesia (h) | |
---|---|---|---|
3% 2-Cloroprocaína | 10-15 | 1 | 2 |
1.5% Mepivacaína | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
1.5% mepivacaína epinefrina | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
2% lidocaína epinefrina | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
0.5% Ropivacaína | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
0.75% Ropivacaína | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
0.5 (L) Bupivacaína | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
TÉCNICAS
Abordagem Intertendinosa (Posterior)
O paciente está em decúbito ventral. O pé do lado a ser bloqueado deve ser posicionado de forma que mesmo o menor movimento do pé ou dos dedos possa ser facilmente observado. Isso é melhor alcançado permitindo que o pé se projete para fora da borda da cama.
Equipamentos necessários
Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:
- Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. pacotes de gaze
- Uma seringa de 20 mL com anestésico local
- Luvas estéreis, caneta marcadora e eletrodo de superfície
- Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. para infiltração da pele
- Uma agulha estimulante isolada de 5 cm de comprimento, bisel curto
- Estimulador de nervos periféricos
- Monitor de pressão de injeção
Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.
Marcos anatômicos
Marcos para esta abordagem são facilmente identificados, mesmo em pacientes obesos (Figura 3). Os pontos de referência devem ser rotineiramente delineados por uma caneta marcadora: (1) prega da fossa poplítea, (2) tendão do bíceps femoral (lateralmente) e (3) tendões do semitendíneo e semimembranoso (medialmente). O ponto de inserção da agulha é marcado a 7 cm acima da prega da fossa poplítea no ponto médio entre os tendões. Este ponto está logo acima do nervo ciático na fossa poplítea em quase dois terços dos pacientes.Figura 4).
Dicas NYSORA
- Confiar nos tendões (em vez de na interpretação subjetiva do “triângulo da fossa poplítea”, conforme descrito em outros lugares) fornece uma localização muito mais precisa e consistente do nervo poplíteo.
- Os pontos de referência podem ser acentuados pedindo ao paciente que flexione a articulação do joelho (Figura 5). Esta manobra aperta os músculos isquiotibiais e facilita a palpação mais precisa dos tendões.
Técnica
O praticante é melhor posicionado ao lado do paciente com a mão palpando no músculo bíceps femoral enquanto observa a resposta motora do pé e dos dedos dos pés.Figura 6A-C). A agulha é introduzida no ponto médio entre os tendões. o estimulador de nervos deve ser inicialmente configurado para fornecer corrente de 1.5 mA (2 Hz, 100 μseg). Quando a agulha é inserida no plano correto, o avanço da agulha não deve resultar em contrações musculares locais; a primeira resposta à estimulação nervosa é tipicamente a do nervo ciático (contração do pé). A corrente de estimulação é gradualmente diminuída e a agulha reposicionada até que as contrações ainda sejam vistas ou sentidas em 0.2–0.5 mA. Isso geralmente ocorre a uma profundidade de 3 a 5 cm da pele. Após aspiração negativa para sangue, 20 mL de anestésico local são injetados lentamente.
Dicas NYSORA
- Em pacientes com diabetes mellitus de longa data, neuropatia periférica, sepse ou doença vascular periférica grave. Correntes estimulantes de até 1 mA podem ser aceitas.
- Quando uma pequena mudança na posição da agulha (por exemplo, 1 mm) resulta em uma mudança da resposta motora do nervo poplíteo (flexão plantar do pé) para o nervo fibular comum (dorsiflexão do pé), a ponta da agulha está acima da divergência do ciático nos nervos tibial e fibular comum.
- A entrada da agulha na bainha ciática está quase sempre associada a um “clique fascial”. O profissional experiente deve usar este sinal como uma pista valiosa em conjunto com as informações de estimulação nervosa para determinar a posição correta da agulha.
- A ausência de alta pressão de injeção de abertura é essencial para garantir a colocação da agulha extrafascicular, pois a resposta motora pode estar ausente após a injeção.
Existem dois tipos de respostas motoras que podem ser obtidas com a estimulação do nervo ciático ao nível da fossa poplítea. A estimulação do nervo fibular comum resulta em dorsiflexão e eversão do pé, enquanto a estimulação do nervo tibial resulta em flexão e inversão plantar.Figura 7). À medida que a corrente de estimulação está sendo diminuída, a contração do dedão do pé geralmente permanece a única resposta motora observada com correntes de <0.5 mA. Qualquer uma das respostas é adequada quando a resposta ainda está presente com intensidade de corrente de 0.2–0.4 mA (0.1 ms), desde que seja usado um grande volume de anestésico local. Algumas respostas comuns à estimulação nervosa e o curso de ação para obter a resposta adequada são mostrados em Tabela 2.
TABELA 2. Bloqueio poplíteo intertendinoso: solução de problemas.
Resposta Obtida | Interpretação | Problema | Ação Corretiva |
---|---|---|---|
Contração local do músculo bíceps | Estimulação direta do músculo bíceps femoral | Colocação muito lateral da agulha | Retire a agulha e redirecione ligeiramente medialmente (5–10 graus) |
Contração local dos músculos semitendinoso/membranoso | Estimulação direta dos músculos semitendinoso/membranoso | Colocação muito medial da agulha | Retirar a agulha e redirecionar ligeiramente lateralmente (5–10 graus) |
Contração dos músculos da panturrilha sem movimento do pé ou do dedo do pé | Estimulação dos ramos musculares do nervo ciático | Esses pequenos ramos estão frequentemente fora da bainha ciática | Desconsidere e continue avançando a agulha até que as contrações do pé/dedos sejam obtidas |
Punção vascular | O sangue na seringa indica mais comumente a colocação na artéria ou veia poplítea | Colocação da agulha muito medial ou muito profunda | Retirar e redirecionar lateralmente |
Contato ósseo | A agulha encontra o fêmur | Inserção de agulha muito profunda - ou o nervo foi perdido ou a resposta motora não foi apreciada | Retire a agulha lentamente e procure a contração do pé; se as contrações não forem vistas, reinsira em outra direção |
Dinâmica de Blocos e Gerenciamento Perioperatório
A abordagem intertendínea do bloqueio poplíteo está associada a um desconforto relativamente menor do paciente, pois a agulha passa apenas pelo tecido adiposo da fossa poplítea. Independentemente disso, sedação e analgesia adequadas são sempre importantes para garantir um paciente calmo e tranquilo. Midazolam 1–2 mg após o posicionamento do paciente e alfentanil 250–500 mcg ou 5 mg de cetamina imediatamente antes da colocação do bloqueio são suficientes para a maioria dos pacientes. Um tempo de início típico para este bloqueio é de 10 a 25 minutos, dependendo do tipo, concentração e volume do anestésico local utilizado. Os primeiros sinais de início do bloqueio geralmente são que o paciente relata que o pé “está diferente” ou que não consegue mexer os dedos. A anestesia sensorial da pele com este bloqueio é frequentemente a última a se desenvolver. A anestesia inadequada da pele, apesar do aparente início oportuno do bloqueio, é comum porque pode levar até 30 minutos para que o bloqueio completo se desenvolva. No entanto, a infiltração local no local da incisão geralmente é tudo o que é necessário para permitir que a cirurgia prossiga.
Bloqueio Poplíteo Contínuo
O bloqueio poplíteo contínuo é uma técnica avançada de anestesia regional, sendo necessária experiência adequada com a técnica de injeção única para garantir sua eficácia. A técnica é semelhante à injeção de injeção única; entretanto, é necessária uma leve angulação cefálica da agulha para facilitar a inserção do cateter. Esta técnica pode ser usada para cirurgia e controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos a uma ampla variedade de cirurgias na parte inferior da perna, pé e tornozelo.
Ilfeld relatou excelente analgesia pós-operatória com cateter contínuo na fossa poplítea e bomba de infusão portátil para pacientes ambulatoriais submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores moderadamente dolorosa. Os pacientes que receberam ropivacaína apresentaram uma diminuição significativa nos distúrbios do sono, no uso de opioides orais e nos efeitos adversos relacionados aos opioides, e tiveram um alto índice de satisfação com a técnica.
Klein et ai. examinaram a eficácia e as complicações do bloqueio do nervo poplíteo de longa duração após alta hospitalar. Este estudo prospectivo incluiu 1791 pacientes que receberam bloqueio de nervo de extremidade superior ou inferior com ropivacaína a 0.5% e receberam alta no dia da cirurgia. Os resultados mostraram que o bloqueio do nervo poplíteo de longa duração pode ser utilizado no ambulatório com alto grau de eficácia, segurança e satisfação.
Chelly et ai. documentaram os benefícios da técnica de infusão contínua do nervo ciático poplíteo lateral para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à redução aberta e fixação interna do tornozelo. A infusão contínua de ropivacaína 0.2% foi associada a uma redução significativa do consumo de morfina em 29% e 62% durante os dias 1 e 2 de pós-operatório, respectivamente.
Técnica
Após a inserção, a agulha de bloqueio é avançada lentamente com uma leve direção cranial enquanto busca uma resposta motora. Após obter uma resposta motora adequada a uma corrente de 0.5 mA, é injetado um bolus de anestésico local (10-15 ml) e o cateter avançou 5 cm além da ponta da agulha (Figura 8). O cateter é aspirado para verificar a colocação intravascular inadvertida e, em seguida, uma infusão pode ser iniciada. Um típico regime de infusão é ropivacaína 0.2% a 5 mL/h com bolus de 5 mL/q60min controlado pelo paciente.
Dicas NYSORA
- A dor irruptiva em pacientes em infusão contínua é sempre controlada pela administração de um bolus de anestésico local. Aumentar apenas a taxa de infusão nunca é adequado.
- Pacientes recebendo contínuo bloqueio nervoso A infusão também deve receber prescrição de um protocolo alternativo de controle da dor oral ou intravenosa (por exemplo, analgesia intravenosa controlada pelo paciente [IV PCA]), pois pode ocorrer analgesia incompleta e deslocamento do cateter, deixando o paciente sem uma opção de reserva.
Abordagem poplítea (lateral)
A principal vantagem da abordagem lateral, descrita por Jerry Vloka, é que o paciente não precisa ser posicionado em decúbito ventral.
Anatomia da Anestesia Regional
O nervo ciático está localizado entre os músculos bíceps e semitendíneo (ver Figura 4). Durante a realização do bloqueio, a estimulação do nervo fibular comum geralmente é obtida primeiro (65%) porque esse nervo está posicionado mais lateral e superficialmente que o nervo tibial.
Posicionamento do paciente
O paciente está em decúbito dorsal. O pé do lado a ser bloqueado deve ser posicionado de forma que mesmo o menor movimento do pé ou dos dedos possa ser facilmente observado. Isto é melhor conseguido colocando o pé em um apoio para os pés.
Equipamentos necessários
O equipamento é idêntico ao da abordagem intertendinosa posterior, exceto pelo uso de agulha estimuladora de 10 cm.
Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.
Marcos anatômicos
Pontos de referência para a abordagem lateral do bloqueio poplíteo incluem a prega da fossa poplítea, músculo vasto lateral e músculo bíceps femoral.Figura 9). O local de inserção da agulha é marcado no sulco entre os músculos vasto lateral e bíceps femoral, 8 cm proximal à prega poplítea.Figura 10).
Técnica
O operador deve estar sentado, de frente para o lado a ser bloqueado. A altura da cama do paciente é ajustada para permitir uma posição ergonômica e maior precisão durante a colocação do bloco. Essa posição também permite que o operador monitore simultaneamente o paciente e as respostas a estimulação nervosa. O local de inserção da agulha é limpo com solução antisséptica e infiltrado com anestésico local.
Uma agulha de calibre 10 de 22 cm é conectada a um estimulador de nervo inserido em um plano horizontal entre os músculos vasto lateral e bíceps femoral, e avançado para entrar em contato com o fêmur (ver Figura 10). O contato com o fêmur é importante porque fornece informações sobre a profundidade do nervo (tipicamente 1 a 2 cm além da distância pele-fêmur), bem como sobre o ângulo em que a agulha precisará ser redirecionada posteriormente para estimular o nervo. .
A intensidade da corrente é inicialmente fixada em 1.5 mA. Mantendo os dedos das mãos palpadoras firmemente pressionados e imóveis no sulco, a agulha é então retirada na pele, redirecionada 30 graus posteriormente ao ângulo em que o fêmur foi contatado e avançada em direção ao nervo.Figura 11).
Quando o nervo ciático não está localizado na primeira passagem da agulha, a agulha é retirada ao nível da pele e o seguinte procedimento é seguido:
Dicas NYSORA
- Certifique-se de que o estimulador de nervos esteja funcional e conectado corretamente ao paciente e à agulha e que esteja configurado para fornecer corrente de intensidade desejada.
- Certifique-se de que a perna não esteja girada externamente na articulação do quadril e que o pé forme um ângulo de 90 graus com o plano horizontal da mesa. Qualquer desvio desse ângulo altera a relação do nervo ciático com o fêmur e o músculo bíceps femoral.
- Visualize mentalmente o plano da inserção inicial da agulha e redirecione a agulha em uma direção ligeiramente posterior (angulação posterior de 5 a 10 graus).
- Se a manobra acima falhar, retire a agulha e reinsira com um redirecionamento posterior adicional de 5 a 10 graus.
- Se as manobras acima falharem, retire a agulha da pele e reinsira 1 cm abaixo do local de inserção inicial; em seguida, repita os passos acima.
- A falha em obter resposta do pé à estimulação nervosa deve levar à reavaliação dos pontos de referência e da posição da perna. Além disso, a corrente de estimulação deve ser aumentada para 2 mA.
Depois que a estimulação inicial do nervo ciático é obtida, a corrente de estimulação é gradualmente diminuída até que a resposta motora do pé ou dos dedos dos pés ainda seja vista ou sentida em 0.5 mA. Isso geralmente ocorre a uma profundidade de 5 a 7 cm. A entrada da agulha na bainha com uma agulha de ponta estilo Touhy é frequentemente acompanhada por um “clique” perceptível. Nesse ponto, a agulha deve ser estabilizada e, após aspiração negativa de sangue, 20 mL de anestésico local são injetados lentamente. As mãos devem ser mantidas o mais imóveis possível para evitar a injeção fora da bainha do nervo ciático.
Bloqueio Poplíteo Contínuo Através da Abordagem Lateral
A técnica de bloqueio poplíteo contínuo por via lateral é semelhante à técnica de injeção única, exceto pelo uso de agulha de ponta estilo Tuohy de 10 cm. Quando a agulha é direcionada para o nervo ciático, uma leve angulação cranial deve ser feita para facilitar a inserção do cateter.Figura 12). Após obter as contrações apropriadas a 0.2–0.5 mA, um bolus de anestésico local é injetado e o cateter avançou 5–7 cm além da ponta da agulha. O manejo do cateter é semelhante ao da técnica intertendinosa.
Dicas NYSORA
- Em alguns pacientes, o músculo bíceps pode estar atrófico e a aponeurose iliotibial pode ser mais proeminente. Nesses casos, o local de inserção da agulha é marcado no sulco entre o vasto lateral e o trato iliotibial.
- A flexão da perna do paciente no joelho ajuda na identificação da prega da fossa poplítea e dos músculos bíceps e vasto lateral.Figura 13).
Algumas respostas comuns durante a colocação do bloqueio usando um estimulador de nervo e o curso da ação adequada para obter espasmos do pé (tabela 3).
TABELA 3. Bloqueio poplíteo lateral: solução de problemas.
Resposta Obtida | Interpretação | Problema | Ação Corretiva |
---|---|---|---|
Contração local do músculo bíceps | Estimulação direta do músculo bíceps femoral | Colocação muito rasa da agulha | Avance a agulha mais fundo |
Contração local do músculo vasto lateral | Estimulação direta dos músculos vasto lateral | Colocação muito anterior da agulha | Retirar a agulha e reinserir posterior |
Contração dos músculos da panturrilha sem movimento do pé ou do dedo do pé | Estimulação dos ramos musculares do nervo ciático | Esses pequenos ramos estão frequentemente fora da bainha ciática | Desconsidere e continue avançando a agulha até que as contrações do pé/dedos sejam obtidas |
Punção vascular | O sangue na seringa indica mais comumente a colocação na artéria ou veia poplítea | Colocação muito profunda e anterior da colocação da agulha | Retirar e redirecionar lateralmente |
Contrações do pé ou dedos dos pés | Estimulação do nervo ciático | nenhum | Aceitar e injetar anestésico local |
COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR
Uma revisão retrospectiva de 400 cateteres poplíteos contínuos revelou um caso de infecção (formação de abscesso com necessidade de drenagem cirúrgica) e dois casos de ferimento no nervo resultando em parestesias. tabela 4 fornece instruções específicas sobre possíveis complicações e como evitá-las. Atenção especial deve ser dada quando a resposta fibular comum é desencadeada, pois a maioria das lesões neurológicas ocorre nesse nervo, provavelmente devido à sua composição, onde geralmente há um ou dois fascículos grandes que apresentam maior risco de colocação de agulha intrafascicular.
TABELA 4. Complicações do bloqueio poplíteo e medidas para preveni-las.
Infecção | • Use técnica asséptica rigorosa |
Hematoma | • Evite passagens múltiplas da agulha com uma agulha de bloqueio contínuo; o maior diâmetro da agulha e/ou desenho de Tuohy pode resultar em hematoma dos músculos bíceps femoral ou vasto lateral |
Punção vascular | • Evite a inserção muito profunda da agulha porque a bainha vascular está posicionada medialmente e mais profundamente ao nervo ciático • Quando o nervo não está localizado dentro de 2 cm após a cessação das contrações locais do músculo bíceps, a agulha deve ser retirada e reinserida em um ângulo diferente, em vez de avançar mais profundamente |
Lesão do nervo | • Use estimulação nervosa e avanço lento da agulha; não injete quando o paciente se queixa de dor ou altas pressões na injeção são atendidas; não injete quando a estimulação for obtida a uma corrente <0.2 mA (100 μseg) |
Necrose de pressão do calcanhar | • Instruir o paciente sobre os cuidados com a extremidade insensível• Use acolchoamento no calcanhar e reposicionamento frequente |
RESUMO
O bloqueio do ciático poplíteo é uma técnica útil para realizar anestesia e analgesia para cirurgia de tornozelo e pé. As abordagens posterior e lateral são altamente eficazes e aplicáveis em vários cenários clínicos.
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