Ultrassonografia paravertebral lombar e considerações para bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom

Manoj K. Karmakar

INTRODUÇÃO

O bloqueio do plexo lombar (BPL) produz anestesia dos principais componentes do plexo lombar ipsilateral, o nervo femoral (NF), nervo cutâneo femoral lateral (LFCN), e o nervo obturador (OBN). O LPB é usado como técnica única ou em combinação com um bloqueio do nervo ciático para anestesia ou analgesia em pacientes submetidos a cirurgia de quadril ou membros inferiores. Também é referido como bloqueio do compartimento do psoas (PCB) ou bloqueio do plexo lombar posterior (PLB). O termo PCB foi originalmente cunhado por Chayen e colegas. Eles acreditavam que ramos do plexo lombar e partes do plexo sacral estavam localizados próximos um do outro em um “compartimento” entre os músculos psoas maior e quadrado lombar no nível da vértebra L4 e poderiam ser identificados usando “perda de resistência”. ” No entanto, o plexo lombar está localizado dentro da substância do músculo psoas e o anestésico local é injetado em um plano fascial na face posterior do músculo psoas durante um BPL.

O BPL é tradicionalmente realizado usando pontos de referência anatômicos de superfície e estimulação nervosa periférica. Os principais desafios na realização do BPL com marcos anatômicos e estimulação de nervos periféricos estão relacionados à profundidade em que o plexo lombar está localizado. Pequenos erros na estimativa do ponto de referência ou do ângulo de inserção da agulha podem fazer com que a agulha de bloqueio seja direcionada para longe do plexo, resultando em inserção profunda inadvertida da agulha ou lesão renal ou vascular.
Portanto, o monitoramento em tempo real da injeção da agulha e do anestésico local durante um BPL é desejável e pode melhorar a precisão e a segurança da técnica. Embora a fluoroscopia e a tomografia computadorizada possam ser usadas para melhorar a precisão durante um BPL, elas são impraticáveis ​​em um ambiente de sala de cirurgia movimentada, caras e, mais importante, associadas à exposição à radiação. Ultrasound (US) está sendo cada vez mais usado para guiar bloqueios de nervos periféricos, e é lógico que o BPL guiado por ultrassom (USG) seja de interesse devido à disponibilidade cada vez maior de máquinas de US, que produzem imagens de alta qualidade, na cirurgia quarto. A US tem sido usada para visualizar a anatomia relevante, medir a profundidade do processo transverso, guiar a agulha de bloqueio para o aspecto posterior do músculo psoas ou do plexo lombar em tempo real e monitorar o contato agulha-nervo10 ou a dispersão do anestésico local durante um LPB. Compreender a sonoanatomia da região paravertebral lombar é um pré-requisito para o uso de US para BPL. Este capítulo descreve brevemente as técnicas usadas para realizar a ultrassonografia paravertebral lombar, a sonoanatomia relevante e as considerações práticas para o uso de US para BPL.

ANATOMIA BRUTA

O plexo lombar é formado pela união dos ramos primários anteriores de L1, L2 e L3 e a maior parte de L4.Figura 1) dentro da substância do músculo psoas (Figuras 2, 3, 4 e 5). Também recebe uma contribuição variável de T12 (nervo subcostal) e L5 (ver Figura 1). O plexo lombar está localizado em um plano fascial intramuscular ou “compartimento”, também conhecido como compartimento do psoas, dentro do terço posterior do músculo psoas.Figura 6) e está intimamente relacionado com os processos transversos lombares.

FIGURA 1. Plexo lombar e seus três componentes principais: os nervos cutâneo femoral lateral, obturador e femoral. Observe a estreita relação anatômica do plexo lombar com os processos transversos da vértebra e a cadeia simpática lombar.

FIGURA 2. Localização das raízes nervosas lombares na substância do músculo psoas e sua relação com o processo transverso das vértebras lombares. Observe também a formação do espaço paravertebral lombar entre a parte anterior maior (carnosa) do músculo psoas, que se origina da superfície anterolateral do corpo vertebral, e a parte posterior mais fina (acessória) do músculo, que se origina da face anterior. aspecto dos processos transversos.

FIGURA 3. Imagem de dissecção de cadáver humano mostrando os nervos do plexo lombar dentro da substância do músculo psoas. O músculo psoas foi dividido longitudinalmente para expor os nervos do plexo lombar dentro do aspecto posterior do músculo.

FIGURA 4. Cortes anatômicos multiplanares de cadáveres mostrando a relação anatômica da raiz nervosa lombar e do plexo lombar com o músculo psoas (PM). (UMA) Corte transversal do corpo vertebral de L4 e processo transverso, correspondente ao nível em que é realizada a varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo transverso (PMOTS-TP). (B) Corte anatômico transversal de cadáver imediatamente inferior ao processo transverso de L4 e pela parte inferior do corpo vertebral de L4, correspondendo ao nível em que o transverso oblíquo paramediano varre o espaço intertransverso e ao nível do processo articular (PMOTS -AP) é executado. (C) Corte anatômico sagital de cadáver mostrando a relação do plexo lombar com o processo transverso (TP) e PM. (D) Corte anatômico coronal de cadáver mostrando como as raízes nervosas lombares, após saírem do forame intervertebral, seguem um curso caudal íngreme e entram na substância do PM mais caudalmente. O “marcador de referência” da aplicação Java é visto como uma “cruz verde”, que representa o mesmo ponto anatômico nos cortes anatômicos multiplanares do cadáver. AP, processo articular; ES, espaço peridural; ESM, músculo eretor da espinha; LF, ligamentum flavum; LPVS, espaço paravertebral lombar; NR, raiz nervosa; QLM, músculo quadrado lombar; TP, processo transverso; VB, corpo vertebral.

A parte anterior maior (carnuda) do músculo psoas origina-se da superfície anterolateral do corpo vertebral e do disco intervertebral, enquanto a parte posterior (acessória) mais fina do músculo psoas origina-se da face anterior dos processos transversos. Figura 2).
As duas partes do músculo se fundem para formar a massa principal do músculo psoas, mas perto dos corpos vertebrais, elas são separadas por uma fáscia ou espaço. Figura 2) que contém a raiz nervosa lombar, ramos da artéria lombar (Figuras 6 e a 7) e a veia lombar ascendente. Este espaço em forma de cunha próximo ao forame intervertebral é chamado de espaço paravertebral lombar (LPVS) (ver Figuras 4,5 e 6). Depois de sair do forame intervertebral, a raiz nervosa lombar entra no LPVS (ver Figuras 4,5 e 6), após o qual, em vez de entrar no músculo psoas no mesmo nível vertebral, toma um curso caudal íngreme (ver Figuras Figuras 4,5 e 6) e entra no compartimento do psoas no nível vertebral abaixo (ver Figuras Figuras 4,5 e 6). Isso explica por que a contribuição de L3 para o plexo lombar fica oposta ao forame intervertebral de L4 e à raiz do nervo L4. Figuras 4 e 5). Não se sabe se o SVLP é contínuo com o compartimento do psoas no mesmo nível vertebral, mas a ocorrência de disseminação peridural após um bloqueio do plexo lombar sugere que sim. Uma vez formado o plexo, ele é visualizado como uma forma triangular, estreita cranialmente e mais larga em sua porção caudal. Figura 5). Os nervos que se originam do plexo também exibem uma distribuição em leque, com o LFC sendo o mais externo, o OBN o mais interno e o FN no meio. As posições do LFC e FN dentro do compartimento do psoas são relativamente consistentes, mas a posição do OBN é variável e pode até situar-se em uma dobra do músculo psoas separada daquela que envolve os outros dois nervos.Figura 8). A profundidade da pele ao plexo lombar também varia com o sexo e o índice de massa corporal (IMC).

FIGURA 5. Imagens de ressonância magnética (RM) ponderadas em T1 multiplanares mostrando a relação anatômica da raiz nervosa lombar e do plexo lombar com o músculo psoas (PM). (UMA) Vista transversal ao nível do corpo vertebral de L4 e do processo transverso, correspondendo ao nível em que é realizada a varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo transverso (PMOTS-TP). (B) Vista transversal logo abaixo do processo transverso de L4 e através da metade inferior do corpo da vértebra L4 e do processo articular (inferior), correspondendo ao nível em que a varredura oblíqua transversa paramediana no nível do processo articular (PMOTS- PA) é executado. Observe a raiz nervosa de L4 hipointensa à medida que sai do forame intervertebral (FIV) e entra no espaço paravertebral lombar hiperintenso (LPVS). Também visto na face posterior do músculo psoas está o nervo L3 do plexo lombar, que é circundado por uma camada ou gordura hiperintensa e situado dentro de um compartimento intramuscular (o “compartimento psoas”). (C) Vista sagital da região paravertebral lombar no nível vertebral L3-L5 mostrando o curso caudal íngreme das raízes nervosas lombares. (D) Vista coronal no nível vertebral L3-L5 mostrando o curso caudal íngreme dos nervos espinhais lombares após eles emergirem da FIV. ESM, músculo eretor da espinha; ITS, espaço intratecal; VCI, veia cava inferior; LPVS, espaço paravertebral lombar; NR, raiz nervosa; QLM, músculo quadrado lombar; VB, corpo vertebral.

FIGURA 6. Anatomia transversal da região paravertebral lombar ao nível vertebral L4. Observe a origem e a ramificação da artéria lombar.

FIGURA 7. Imagens de US com Doppler colorido da região paravertebral lombar nos planos (A) transverso e (B) sagital. Observe o ramo dorsal da artéria lombar na face posterior do músculo psoas nas ultrassonografias transversa e sagital e a artéria espinhal na ultrassonografia transversal. PMSS, varredura sagital paramediana; PMTOS, varredura oblíqua transversa paramediana.

FIGURA 8. Posição do (1) nervo cutâneo femoral lateral; (2) nervo femoral; e (3) nervo obturador no compartimento do psoas. Observe que enquanto as posições de 1 e 2 são bastante consistentes, a posição de 3 pode variar e pode até estar em uma dobra intramuscular separada (c) ou compartimento separado do compartimento do psoas.

Para uma revisão mais abrangente da distribuição do plexo lombar, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

SONOANATOMIA PARA BLOCO DO PLEXO LOMBAR

considerações gerais

A profundidade do plexo lombar exige o uso de US de baixa frequência (5-10 MHz) e transdutores de matriz curva para obter imagens da anatomia paravertebral lombar. A US de baixa frequência fornece boa penetração, mas não tem resolução espacial nas profundidades (5-9 cm) nas quais a anatomia relevante para o BPL está localizada. A falta de resolução espacial muitas vezes compromete a capacidade de localizar os nervos do plexo lombar dentro do músculo psoas. No entanto, melhorias recentes na tecnologia dos EUA, as capacidades de processamento de imagem das máquinas dos EUA, a disponibilidade de imagem composta e imagem harmônica de tecido (THI) e o uso de novos protocolos de US têm contribuído para melhorar a imagem da região paravertebral lombar.

Técnicas de varredura de ultrassom

Ultrassonografia para LPB pode ser realizado no eixo transversal ou sagital (Figuras 9 e a 10) e com o paciente em decúbito lateral, sentado ou em decúbito ventral. Uma desvantagem de realizar BPL com o paciente em decúbito ventral é que essa posição prejudica a visualização da contração do músculo quadríceps que é utilizada como ponto final para a colocação da agulha. O autor prefere realizar a US com o paciente em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado para cima (ver Figura 9). Os seguintes pontos anatômicos são identificados e marcados na pele do lado não dependente das costas: espinha ilíaca póstero-superior, crista ilíaca, processos espinhosos lombares (linha média; ver Figura 9) e linha intercristal (ver Figura 9).

FIGURA 9. Posição do paciente e do transdutor de US durante (A) uma varredura sagital paramediana (PMSS) e (B) uma varredura oblíqua transversa paramediana (PMTOS) da região paravertebral lombar. Para a PMSS, o transdutor de US é colocado sobre a linha “sagital scan”, que é uma linha 4 cm lateral e paralela à linha média (paramediana), ao nível da crista ilíaca. Para o PMTOS, o transdutor de US é colocado lateralmente à linha de varredura sagital e sobre a linha intercristal. Observe como o transdutor está inclinado medialmente para o PMTOS. PSIS, espinha ilíaca póstero-superior.

FIGURA 10. Plano de imagem de US durante uma varredura sagital e transversal da região paravertebral lombar para bloqueio do plexo lombar. Uma imagem de um transdutor de US e o plano do feixe de US foi sobreposta em seções anatômicas transversais da região paravertebral lombar para ilustrar como o feixe de US é insonado durante (UMA) varredura sagital paramediana ao nível do processo transverso (PMSS-TP); (B) varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo transverso (PMTOS-TP); e (C) varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo articular (PMTOS-AP).

A seguir, uma linha paralela à linha média, que cruza a linha intercristal em um ponto 4 cm lateral à linha média (paramediana), correspondente ao ponto em que a agulha de bloqueio é inserida durante um BPL baseado em pontos de referência, também é marcada (sagital linha de varredura; consulte Figura 9). O nível vertebral alvo para o exame de US (L3/4/5) é então identificado conforme descrito anteriormente. Isso envolve a visualização da junção lombossacral (gap L5-S1) em uma ultrassonografia sagital e, em seguida, a contagem cranial para localizar a lâmina e os processos transversos das vértebras L3, L4 e L5.
Uma quantidade generosa de gel de ultrassom é aplicada na pele sobre a região paravertebral lombar para acoplamento acústico. Para simplificar a orientação da imagem, independentemente do lado da imagem, o marcador de orientação do transdutor de US é direcionado cranialmente durante uma varredura sagital e lateralmente (para fora) durante uma varredura transversal. Para uma varredura sagital (Figuras 9, 10, 11 e 12), o transdutor de US é posicionado sobre a linha de varredura sagital (consulte Figura 9a) com seu marcador de orientação direcionado cranialmente. Para uma varredura transversal (Figuras 9,10, 13 e 14), o transdutor de US é posicionado 4 cm lateralmente à linha média ao longo da linha intercristal e logo acima da crista ilíaca (ver Figura 9b). O transdutor também é direcionado ligeiramente medialmente (varredura oblíqua transversa paramediana [PMTOS]; consulte Figura 9b) de modo a produzir uma visão oblíqua transversal da região paravertebral lombar (ver figuras 13 e a 14).

FIGURA 11. Ultrassonografia sagital da região paravertebral lombar mostrando o plexo lombar como uma estrutura hiperecoica na face posterior do músculo psoas (PM) entre os processos transversos L4 e L5. Observe também os tendões intramusculares hiperecoicos dentro da massa do músculo psoas. ESM, músculo eretor da espinha; tendão im = tendão intramuscular.

FIGURA 12. Ultrassonografia sagital da região paravertebral lombar mostrando as sombras acústicas dos processos transversos lombares (L3, L4 e L5), que produzem um padrão ultrassonográfico chamado “sinal do tridente”. O músculo psoas é visto na janela acústica intermediária.

Durante um PMTOS, o feixe US pode ser insonado tanto no nível do processo transverso (PMTOS-TP; veja Figuras 10b e a  13 ou através do espaço intertransverso ao nível do processo articular (PMTOS-AP: ver Figuras 10c e a  14). Alternativamente, uma varredura transversal pode ser realizada colocando o transdutor de US mais anteriormente no flanco e acima da crista ilíaca.Figuras 15, 16, 17, 18, e a 19), conforme descrito por Sauter e colegas com o “método do trevo”.

FIGURA 13. Varredura oblíqua transversa paramediana da região paravertebral lombar ao nível do processo transverso (PMTOS-TP). Observe como a sombra acústica do processo transverso obscurece a parte posterior do músculo psoas e o forame intervertebral e como partes do canal espinhal e estruturas neuroaxiais (dura e espaço intratecal) são vistas através do espaço interlaminar.

FIGURA 14. Varredura oblíqua transversa paramediana da região paravertebral lombar direita através do espaço intertransverso lombar e ao nível do processo articular, mostrando o plexo lombar como uma estrutura hiperecoica discreta dentro de um espaço intramuscular hipoecoico (o compartimento do psoas) na face póstero-medial do psoas músculo.

FIGURA 15. (UMA) Posição do paciente (decúbito lateral) e transdutor de US durante uma varredura transversal no flanco para o método Shamrock. (B) Transdutor de US e plano do feixe de US sobrepostos a uma seção anatômica transversal da região paravertebral lombar, ilustrando como o feixe de US é insonado (eixo do exame) e as estruturas são visualizadas durante o exame.

FIGURA 16. Ultrassonografia transversal da região paravertebral lombar durante o método Shamrock, com o feixe de US insonado ao nível do processo transverso.

Sonoanatomia Sagital

Em uma ultrassonografia sagital, os processos transversos lombares são identificados por sua reflexão hiperecoica e uma imagem anterior sombra acústica (Vejo Figuras 11 e a  12), que é típico do osso. A sombra acústica dos processos transversos produz um padrão ultrassonográfico denominado “sinal do tridente” (ver Figuras 11 e a  12) devido à sua semelhança na forma com um tridente (em latim, tridens ou tridentis).

O músculo psoas é visualizado através da janela acústica (ver Figuras 11 e a  12) do tridente como múltiplas estrias hiperecóicas longitudinais contra um fundo hipoecóico típico do músculo (ver Figura 11). Os nervos do plexo lombar são vistos como estruturas hiperecogênicas longitudinais na face posterior do músculo psoas. Figura 11) Deve-se notar que nem todas as sombras ou estriações hiperecoicas dentro do músculo psoas são nervos porque o músculo psoas contém tendões intramusculares, que também produzem sombras hiperecoicas (Figura 20).

FIGURA 17. Ultrassonografia transversal da região paravertebral lombar durante o método shamrock, com o feixe de US insonado através do espaço intertransverso e ao nível do processo articular da vértebra. ESM, músculo eretor da coluna; ITS, espaço intratecal; VCI, veia cava inferior; PM, músculo psoas; QLM, músculo quadrado lombar; VB, corpo vertebral.

FIGURA 18. Imagem de US biplanar da região paravertebral lombar obtida pelo método shamrock, com o feixe de US insonado através do espaço intertransverso lombar e ao nível do processo articular. Observe que o eixo transversal (UMA) é o plano de aquisição de dados primário e que a imagem ortogonal correspondente ao longo do plano de aquisição de dados secundário (linha pontilhada com ponta de seta azul em [a]) é uma vista coronal (B) mostrando os nervos do plexo lombar dentro do músculo psoas.

FIGURA 19. Imagem com Doppler colorido da região paravertebral lombar obtida pelo método shamrock. Observe o sinal Doppler na face posterior do músculo psoas do ramo dorsal da artéria lombar.

FIGURA 20. Ultrassonografias mostrando tendões intramusculares dentro do músculo psoas. Eles são vistos como (UMA) estrias hiperecoicas em um ultra-som sagital ou (B) como múltiplos speckles hiperecóicos em uma ultrassonografia transversal. PMTOS-AP, varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo articular.

No entanto, os nervos do plexo lombar podem ser diferenciados dos tendões intramusculares, pois são mais espessos que as fibras musculares, fazem um curso oblíquo através do músculo psoas (ver Figura 11), e são melhor visualizados após a injeção de anestésico local. Um transdutor de US posicionado lateralmente produzirá uma ultrassonografia sagital “sub-ótima” sem o “tridente” de US, mas com o pólo inferior do rim, que fica anterior ao músculo quadrado lombar e pode atingir o nível L3-L4 em alguns pacientes.

Sonoanatomia Transversal

Kirchmair e colegas foram os primeiros a descrever a sonoanatomia transversa detalhada da região paravertebral lombar relevante para BPL. No entanto, eles não conseguiram delinear o plexo lombar nos cadáveres e voluntários que examinaram, o que atribuíram à perda de resolução espacial devido ao uso de US de baixa frequência. O grupo do autor demonstrou recentemente que é possível delinear com precisão a raiz nervosa lombar, o espaço paravertebral lombar, o plexo lombar e o compartimento do psoas usando uma varredura oblíqua transversa paramediana (descrito anteriormente).

Em um PMTOS-TP típico (consulte Figura 10b), o músculo eretor da espinha, processo transverso, músculo psoas maior, músculo quadrado lombar e superfície ântero-lateral do corpo vertebral são claramente visualizados. Figura 13).
O músculo psoas parece hipoecóico, mas múltiplas áreas de hiperecogenicidade também estão intercaladas na parte central do músculo (ver Figura 13). Essas manchas hiperecoicas representam as fibras do tendão intramuscular do músculo psoas e são mais pronunciadas abaixo do nível da crista ilíaca.
A veia cava inferior (VCI; no lado direito) e a aorta (no lado esquerdo) também são identificadas anteriormente ao corpo vertebral. Figura 13) e são pontos de referência úteis a serem observados durante a execução de um PMTOS. O polo inferior do rim, que pode se estender até o nível L3-L4, está intimamente relacionado às superfícies anteriores dos músculos quadrado lombar e psoas e é frequentemente visto como uma estrutura oval que se move sincronizadamente com a respiração no espaço retroperitoneal.Figura 21). A sombra acústica do processo transverso obscurece o aspecto posterior do músculo psoas durante um PMTOS-TP (ver Figura 13). Portanto, a raiz nervosa lombar e o plexo lombar raramente são visualizados através da janela de varredura PMTOS-TP. No entanto, o canal espinhal, com a dura-máter e o espaço intratecal, pode ser visualizado durante um PMTOS-TP (ver Figura 13) devido ao sinal de US entrando no canal espinhal através do espaço interlaminar (ver Figura 13). Ser capaz de visualizar as estruturas neuraxiais durante uma varredura paravertebral lombar pode ser útil para documentar a disseminação epidural após um BPL.

FIGURA 21. Varredura oblíqua transversa paramediana da região paravertebral lombar direita através do espaço intertransverso e ao nível do processo articular (PMTOS-AP). A raiz nervosa lombar é vista emergindo do forame intervertebral. Observe também que o pólo inferior do rim direito é visto anterior ao músculo psoas neste ultra-som.

Em contraste, durante um PMTOS através do espaço intertransverso lombar e ao nível do processo articular (PMTOS-AP) (ver Figura 10c), além dos músculos eretores da espinha, psoas e quadrado lombar, o forame intervertebral, o processo articular e a raiz nervosa lombar são claramente delineados. Figura 14). O LPVS também é visto como um espaço hipoecoico adjacente ao forame intervertebral (ver Figura 14), e a raiz do nervo lombar pode ser vista saindo do forame para entrar no espaço paravertebral (ver Figura 14).
Depois de sair do forame intervertebral, a raiz nervosa lombar não entra no músculo psoas diretamente oposto ao forame intervertebral do qual emerge (ver Figura 14), mas segue um curso caudal íngreme (ver Figura 14), entrando no músculo psoas no nível vertebral abaixo para se juntar ao plexo lombar. O plexo lombar é visto como uma estrutura hiperecóica separada dentro de um espaço hipoecóico, o compartimento do psoas, na face posterior do músculo psoas. Figura 14). Em um ultra-som transversal produzido pelo método shamrock (ver Figura 15), os músculos psoas, eretores da espinha e quadrado lombar também são claramente visualizados (ver Figuras 16, 17, 18 e a 19). A disposição anatômica dos três músculos ao redor do processo transverso – isto é, o músculo psoas encontrando-se anteriormente, o músculo eretor da espinha posterior e o músculo quadrado lombar no ápice (ver Figura 16) – produz um padrão ultrassonográfico que foi comparado à forma de um “trevo”, com os músculos representando suas três folhas. A raiz do nervo lombar também pode ser visualizada próximo ao ângulo entre o corpo vertebral e o processo transverso (ver Figura 16) e o plexo lombar dentro do aspecto posterior do músculo psoas, tipicamente cerca de 2 cm anterior ao processo transverso (ver Figuras 17 e 18). A partir desta posição, se o transdutor for suavemente inclinado caudalmente, a sombra acústica do processo transverso de L4 desaparece, e o feixe de US passa a ser insonado através do espaço intertransverso e ao nível do processo articular da vértebra L4, semelhante ao observado com um PMTOS-AP (ver Figura 17). Como resultado, além dos músculos psoas, eretores da espinha e quadrado lombar, o forame intervertebral e o plexo lombar também podem ser visualizados. Figura 17).

BLOCO DE PLEXO LOMBAR GUIADO POR ULTRASSOM

Embora seja possível definir a anatomia relevante para BPL com varreduras sagitais e transversais, não se sabe qual abordagem é melhor para BPL-USG. Portanto, não é possível fazer recomendações de uma técnica ideal a ser usada para LPB USG. O autor acredita que a escassez de dados na USG LPB reflete apenas o maior grau de habilidade necessária para realizar a US, interpretar as ultrassonografias e realizar a intervenção, que é em profundidade. Portanto, o USG LPB deve ser considerado um bloqueio de nível avançado de habilidade e realizado somente após a aquisição do nível apropriado de treinamento e habilidade.
Além disso, como nem sempre é possível delinear com precisão os nervos do plexo lombar dentro do músculo psoas nos exames de US, é prudente usar estimulação nervosa periférica em conjunto com US (guia dupla) para localização do nervo durante um LPB USG.

Técnicas de bloqueio do plexo lombar guiadas por ultrassom

A seção a seguir descreve brevemente as várias técnicas usadas para USG LPB.

1. USG LPB usando a visualização Trident
Conforme descrito acima, uma varredura sagital paramediana é realizada com o paciente em decúbito lateral, com o lado a ser bloqueado para cima (ver Figura 9 e a 10). Uma vez obtida uma visão ideal do tridente lombar do US (Figura 22), uma agulha de bloqueio de nervo isolada, conectada a um estimulador de nervo, é inserida no plano a partir da extremidade caudal do transdutor de US (ver Figura 22).

FIGURA 22. Ultrassonografia sagital da região paravertebral lombar mostrando a visão em “tridente”. O músculo psoas é visto na janela acústica entre os processos transversos e é reconhecido por sua aparência estriada típica. Parte do plexo lombar também é vista como uma sombra hiperecoica na face posterior do músculo psoas entre os processos transversos das vértebras L3 e L4. A fotografia inserida mostra a orientação do transdutor de US e a direção na qual a agulha de bloqueio é introduzida (no plano) durante um LPB de USG por meio da visualização em tridente.

O objetivo é guiar a agulha de bloqueio pela janela acústica do tridente lombar de US; isto é, através do espaço entre o processo transverso de L3 e L4 na face posterior do músculo psoas maior até que o contato agulha-nervo seja visualizado ou uma contração do músculo quadríceps ipsilateral seja provocada. Após aspiração negativa, uma dose apropriada de anestésico local (20 a 25 mL de ropivacaína a 0.5% ou levobupivacaína) é injetada em alíquotas durante 2 a 3 minutos e o paciente é monitorado de perto.
A dispersão do anestésico local na face posterior do músculo psoas pode ser visualizada em tempo real, e os nervos do plexo lombar são melhor visualizados após a injeção do anestésico local (ver Figura 22).

2. USG LPB usando uma varredura transversal paramediana
Originalmente descrita por Kirchmair e colegas em cadáveres, esta técnica envolve a realização de uma varredura transversal da região paravertebral lombar para delinear o músculo psoas maior (como descrito acima) no nível L3-L4 ou L4-L5. Pode ser difícil localizar o músculo psoas no nível L4-L5, pois a crista ilíaca interfere com a colocação do transdutor, particularmente transdutores de matriz curva com uma grande pegada (60 mm). Conforme descrito acima, o autor prefere realizar um PMTOS-AP com o paciente posicionado em decúbito lateral (Figura 23), pois proporciona melhor visualização da anatomia relevante para BPL. Uma vez que uma visão PMTOS-AP ótima é obtida (veja Figura 14), uma agulha de bloqueio isolada, conectada a um estimulador de nervo, é inserida medialmente ao transdutor de US e no plano do feixe de US (técnica in-plane) (Figura 23-24a).

FIGURA 23. Posição do paciente, anestesiologista, sistema de US e orientação do transdutor de US durante uma varredura oblíqua transversa paramediana através do espaço intertransverso lombar e ao nível do processo articular.

FIGURA 24. Posição do transdutor de US e o plano do feixe de US, que foi sobreposto em uma seção anatômica transversal (nível vertebral L4), renderizado a partir do conjunto de dados masculino Visible Human Project®, ilustrando a anatomia paravertebral lombar relevante e como o feixe de US é insonado durante (UMA) a varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo articular (PMTOS-AP) e (B) o método do trevo. Observe a relação (no plano) da agulha de bloqueio do nervo com o feixe de US em ambos os métodos.

O ponto de inserção da agulha corresponde a um ponto 4 cm lateral à linha média e no mesmo local onde se inseriria a agulha de bloqueio durante um BPL baseado em pontos de referência (ver Figura 23). A agulha de bloqueio é lentamente avançada sob orientação de US em tempo real para o aspecto posterior do músculo psoas, e a posição correta da ponta da agulha é confirmada pela observação do contato agulha-nervo.Figura 25) e/ou uma contração do músculo quadríceps ipsilateral (principalmente o último). Há também relatos de agulha de bloqueio sendo inserida a partir da borda lateral do transdutor de US e sendo avançada no plano anteromedial em direção ao músculo psoas de lateral para medial.

FIGURA 25. Ultrassonografias da região paravertebral lombar mostrando a relação agulha-plexo lombar quando uma contração do músculo quadríceps ipsilateral é desencadeada durante um LPB USG. (UMA) Varredura oblíqua transversa paramediana ao nível do processo articular (PMTS-AP). (B) Ultrassonografia sagital no mesmo paciente, validando a precisão da observação. Observe também a direção da inserção da agulha no plano.

Como descrito acima, o plexo lombar não é visualizado ultrassonograficamente em todos os pacientes, mas, quando visualizado, é visto como uma estrutura hiperecoica na parte posterior do músculo psoas (ver Figura 25). Como a agulha de bloqueio é inserida no plano do feixe de US, ela pode ser visualizada e rastreada em tempo real (consulte Figura 25). Após aspiração negativa, uma dose apropriada de anestésico local (20 a 25 mL de ropivacaína a 0.5% ou levobupivacaína) é injetada em alíquotas durante 2 a 3 minutos e o paciente é monitorado de perto.Figura 26). Ocasionalmente, o contato agulha-nervo pode ser visualizado na imagem de US durante a inserção da agulha ou após a injeção do anestésico local (consulte Figura 25). Além disso, o plexo lombar é melhor visualizado após a injeção do anestésico local, pois o anestésico local hipoecoico circunda os nervos do plexo lombar.figuras 26 e a 27).

FIGURA 26. Ultrassonografia transversal da região paravertebral lombar durante um LPB USG e após injeção de anestésico local (AL). Observe a dispersão do AE em relação ao plexo lombar e a distensão do compartimento do psoas (setas brancas curtas) pelo AE.

FIGURA 27. Ultrassonografia sagital da região paravertebral lombar durante um LPB USG usando a varredura oblíqua transversa paramediana no nível do processo articular (PMTOS-AP) e após injeção de anestésico local. Observe o nervo do plexo lombar hiperecoico na face posterior do músculo psoas e a distribuição do AL em relação ao nervo (na frente, atrás e na direção craniocaudal) dentro do compartimento do psoas.

3. O Método do Trevo
Sauter e colegas descreveram recentemente uma abordagem alternativa para o USG LPB, que eles chamam de “método do trevo (Figura 24b).” Conforme descrito acima, uma varredura transversal é realizada no flanco e imediatamente acima da crista ilíaca, com o paciente em decúbito lateral e com o lado a ser bloqueado para cima (ver Figuras 15a,b e a 24b). Uma vez obtido o padrão ultrassonográfico do “trevo” ao nível do processo transverso de L4 (ver Figura 16), o transdutor de US é inclinado ligeiramente caudalmente até que a sombra acústica do processo transverso não seja mais visualizada (ver Figura 17).

Esta visão representa a visão transversal da anatomia relevante para BPL através do espaço intertransverso L4-5. Uma linha é então desenhada nas costas do paciente estendendo-se do centro da extremidade medial do transdutor IS até a linha média (costas). Uma agulha de bloqueio de nervo é inserida a 4 cm da linha média ao longo desta linha (Figura 28) e avançou gradualmente anteriormente sob orientação de US em tempo real (inserção de agulha no plano; Figura 29a) até que a ponta da agulha esteja próxima à raiz do nervo L3. Estimulação nervosa deve ser usado em conjunto com o US para confirmar a colocação correta da agulha, após o qual 20-30 mL de ropivacaína ou levobupivacaína 0.5% são injetados lentamente enquanto se visualiza a disseminação perineural da droga na face posterior do músculo psoas.Figura 29b).

FIGURA 28. O método de trevo de US LPB. (A) Posição do paciente (decúbito lateral), anestesiologista e transdutor de US e local e direção de inserção da agulha. (B) Trajeto simulado da agulha de bloqueio em relação ao plano do feixe de US (no plano) e anatomia paravertebral.

FIGURA 29. Ultrassonografias transversais mostrando (UMA) a direção da inserção da agulha em relação à anatomia paravertebral lombar e (B) o anestésico local (AL) se espalhou durante um LPB USG usando o método shamrock.

O desafio técnico com essa abordagem é que, embora a agulha de bloqueio seja inserida no plano, a visualização inicial da agulha pode ser muito desafiadora, uma vez que os locais para a US e a inserção da agulha estão separados por uma distância considerável (ver Figura 28). No entanto, com a experiência, a visualização da agulha pode ser facilmente realizada.

AS PÉROLAS E ARMADILHAS DO BLOCO DE PLEXO LOMBAR GUIADO POR ULTRASSOM

A região paravertebral lombar é altamente vascularizada e contém as veias lombares ascendentes e as artérias lombares, que podem ser visualizadas usando cor e potência Doppler US (Vejo Figuras 7 e a 19). Há também uma rica rede de vasos sanguíneos (artérias e veias) dentro da substância do músculo psoas maior, incluindo o compartimento do psoas. O ramo dorsal da artéria lombar também está intimamente relacionado aos processos transversos e ao aspecto posterior do músculo psoas (ver Figura 7b), onde o plexo lombar está localizado.

Portanto, este vaso sanguíneo pode estar em risco de lesão relacionada à agulha durante BPL porque está diretamente no caminho da agulha que avança (consulte Figura 7). Considerando a vascularização da região paravertebral lombar, não é surpreendente que a injeção intravascular inadvertida de anestésico local e psoas contusão foram descritos após LPB. É pela mesma razão que se deve ter cautela ao considerar um BPL em pacientes com leve a moderada coagulopatia ou em pacientes recebendo tromboprofilaxia; com base em nosso entendimento atual, tais condições podem ser consideradas uma contraindicação relativa para BPL. Dito isso, há relatos do uso seguro de BPL (tanto na técnica de injeção única quanto na técnica contínua) antes do início da tromboprofilaxia pós-operatória e da retirada de cateteres em pacientes que receberam tromboprofilaxia e/ou aspirina com razão normalizada internacional (INR) de igual ou superior a 1.5. Deve-se ter cautela na interpretação de tais resultados, no entanto, porque o local em que um BPL é realizado é incompressível, e há relatos anteriores de hematoma retroperitoneal complicando BPL. Além disso, existem atualmente muito poucas indicações baseadas em evidências para BPL.

A intensidade do eco (EI) dos músculos esqueléticos está significativamente aumentada em idosos, e há uma forte correlação entre a EI dos músculos e a idade. Portanto, nas imagens de US, a região paravertebral lombar em idosos aparece mais branca e brilhante do que em pacientes mais jovens, e também há perda de contraste entre o músculo e as estruturas adjacentes, dificultando o delineamento do plexo lombar. Portanto, USG LPB no idoso pode ser muito desafiador. O mesmo também é verdade em obesos, pois o excesso de gordura pode dificultar a imagem por US da anatomia paravertebral lombar e a orientação do US durante o BPL. Gadsden e colegas também demonstraram recentemente que a injeção de anestésico local sob alta pressão (> 20 psi) durante um bloqueio do plexo lombar resulta em bloqueio sensitivo motor bilateral indesejado e uma alta incidência de bloqueio neuroaxial. Portanto, deve-se garantir que a pressão de injeção seja baixa (< 15 psi) durante o USG LPB. Ocasionalmente, pode-se também descobrir que durante a USG LPB, a ponta da agulha está na face posterior do músculo psoas, mas nenhuma resposta motora é eliciada. Isso pode não ser um fenômeno incomum, considerando que é comumente visto durante bloqueios de membros superiores. No entanto, deve-se garantir que a agulha de bloqueio não tenha sido inserida inadvertidamente na região lombar superior porque os nervos lombares superiores (L1 e L2) contribuem predominantemente para os nervos sensoriais, e estimular esses nervos pode não provocar uma resposta motora.

RESUMO

Os avanços recentes na tecnologia de US, as capacidades de processamento de imagem das máquinas de US e o desenvolvimento de novos protocolos de US para a imagem da região paravertebral lombar tornaram possível a imagem da anatomia relevante para o bloqueio do plexo lombar. Com a US, é possível visualizar a anatomia paravertebral, determinar a profundidade segura para inserção da agulha, guiar com precisão a agulha de bloqueio ao alvo em tempo real e visualizar a distribuição do anestésico local injetado. Essas vantagens podem se traduzir em maior precisão, redução de complicações relacionadas à agulha e maior sucesso. É também uma excelente ferramenta de ensino para demonstrar a anatomia da região paravertebral lombar. No entanto, o uso de US para BPL ainda está em sua infância, e é opinião do autor que USG BPL é um bloqueio de nível avançado de habilidade que deve ser realizado somente após a aquisição das habilidades necessárias de imagem e intervenção.
Dados publicados sugerem que é possível obter imagens da anatomia relevante para BPL, e várias técnicas de BPL de USG foram descritas. Pesquisas futuras são necessárias para definir o papel da US para BPL e estabelecer indicações baseadas em evidências para BPL.

Agradecimentos

Agradecimentos ao Dr. Jui-An Lin, MD, Departamento de Anestesiologia, Taipei Medical University, Taiwan, por compartilhar ultrassonografias da “técnica Shamrock” de seu arquivo (Figura 29). As seções anatômicas do cadáver são cortesia do Visible Human Server da Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, Visible Human Visualization Software (http://visiblehuman.epfl.ch) e Gold Standard Multimedia (www.gsm.org). As figuras foram reproduzidas com a gentil permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

Continue lendo: Ultrassonografia do Espaço Paravertebral Lombar e Considerações para o Bloqueio do Plexo Lombar Guiado por Ultrassonografia

REFERÊNCIAS

• Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL: Extensão do bloqueio com várias abordagens ao plexo lombar. Anesth Analg 1989;68: 243–248
• de Leeuw MA, Zuurmond WW, Perez RS: O bloqueio do compartimento do psoas para cirurgia do quadril: passado, presente e futuro. Prática de Anestesiologia 2011;2011:159541.
• Ilfeld BM, Mariano ER, Madison SJ, et al: Bloqueios contínuos do nervo femoral versus plexo lombar posterior para analgesia após artroplastia de quadril: um estudo randomizado e controlado. Anesth Analg 2011;113: 897–903.
• Stevens RD, Van GE, Flory N, Fournier R, Gamulin Z: O bloqueio do plexo lombar reduz a dor e a perda de sangue associada à artroplastia total do quadril. Anestesiologia 2000;93:115–121.
• Ho AM, Karmakar MK: Bloqueio combinado do plexo lombar paravertebral e do nervo ciático parassacral para redução de fratura de quadril em paciente com estenose aórtica grave. Can J Anaesth 2002;49:946–950.
• Chayen D, Nathan H, Chayen M: O bloco do compartimento do psoas. Anestesiologia 1976;45:95-99.
• Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral S, Mitterschiffthaler G: Um estudo da anatomia paravertebral para bloqueio do plexo lombar posterior guiado por ultrassom. Anesth Analg 2001;93:477–481.
• Farny J, Drolet P, Girard M: Anatomia da abordagem posterior ao bloqueio do plexo lombar. Can J Anaesth 1994;41:480–485.
• Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A: Sonoanatomia relevante para bloqueio do plexo lombar em voluntários correlacionados com imagens anatômicas e de ressonância magnética transversais. Reg Anesth Pain Med 2013;38:391–397.
• Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Hadzic A: Bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom usando uma varredura transversal através do espaço intertransverso lombar: uma série de casos prospectiva. Reg Anesth Pain Med 2015;40:75–81.
• Kirchmair L, Lirk P, Colvin J, Mitterschiffthaler G, Moriggl B: Plexo lombar e músculo psoas maior: nem sempre como esperado. Reg Anesth Pain Med 2008;33:109–114.
• Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Abordagens do plexo lombar: sucesso, riscos e resultados. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 150–162.
• Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterschiffthaler G: Orientação por ultrassom para o bloqueio do compartimento do psoas: um estudo de imagem. Anesth Analg 2002;94:706–710.
• Aida S, Takahashi H, Shimoji K: Hematoma subcapsular renal após bloqueio do plexo lombar. Anestesiologia 1996;84:452–455.
• Aveline C, Bonnet F: Hematoma retroperitoneal tardio após falha no bloqueio do plexo lombar. Br J Anaesth 2004;93:589–591.
• Weller RS, Gerancher JC, Crews JC, Wade KL: Hematoma retroperitoneal extenso sem déficit neurológico em dois pacientes submetidos a bloqueio do plexo lombar e posteriormente anticoagulados. Anestesiologia 2003; 98:581-585.
• Karmakar MK, Ho AM, Li X, Kwok WH, Tsang K, Kee WD: bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom através da janela acústica do tridente de ultrassom lombar. Br J Anaesth 2008;100:533–537.
• Doi K, Sakura S, Hara K: Uma abordagem posterior modificada para bloqueio do plexo lombar usando uma imagem de ultra-som transversal e uma abordagem da borda lateral do transdutor. Anaesth Intensive Care 2010;38: 213–214.
• Sauter AR, Ullensvang K, Bendtsen TF, Boerglum J: The “Shamrock Method” – uma técnica nova e promissora para bloqueios do plexo lombar guiados por ultrassom [carta]. Br J Anaesth 26 de fevereiro de 2013. http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B9814. Acesso em 6 de julho de 2015.
• Bendtsen TF, Pedersen EM, Haroutounian S, et al: O deslocamento paralelo suprassacral vs bloqueio do plexo lombar com orientação por ultrassom em voluntários saudáveis ​​– um estudo controlado randomizado. Anestesia 2014;69: 1227–1240.
• Morimoto M, Kim JT, Popovic J, Jain S, Bekker A: Bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom para redução aberta e fixação interna de fratura de quadril. Prática de Dor 2006;6:124–126.
• Madison SJ, Ilfeld BM, Loland VJ, Mariano ER: Inserção de cateter perineural do plexo lombar posterior apenas por orientação por ultrassom. Acta Anesthesiol Scand 2011;55:1031–1032.
• Chin KJ, Karmakar MK, Peng P: Ultrassonografia da coluna torácica e lombar do adulto para bloqueio neuroaxial central. Anestesiologia 2011;114:1459–1485.
• Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT: Acesso epidural paramediano guiado por ultrassom em tempo real: avaliação de uma nova técnica no plano. Br J Anaesth 2009;102:845–854.
• Karmakar MK, Li X, Kwok WH, Ho AM, Ngan Kee WD: Sonoanatomia relevante para bloqueios neuroaxiais centrais guiados por ultrassom via abordagem paramediana na região lombar. Br J Radiol 2012;85:e262–e269.
• Klein SM, d'Ercole F, Greengrass RA, Warner DS: Enoxaparina associada a hematoma do psoas e plexopatia lombar após bloqueio do plexo lombar. Anestesiologia 1997;87:1576–1579.
• Chelly JE, Schilling D: Tromboprofilaxia e bloqueios de nervos periféricos em pacientes submetidos à artroplastia articular. J Artroplastia 2008;23:350–354.
• Chelly JE, Szczodry DM, Neumann KJ: Razão normalizada internacional e valores de tempo de protrombina antes da remoção de um cateter de plexo lombar em pacientes que receberam varfarina após artroplastia total do quadril. Br J Anaesth 2008;101:250–254.
• Li X, Karmakar MK, Lee A, Kwok WH, Critchley LA, Gin T: Avaliação quantitativa da intensidade do eco do nervo mediano e músculos flexores do antebraço em jovens e idosos. Br J Radiol 2012;85:e140–e145.
• Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, Xu D, Somasundarum L, Flisinski KA: O bloqueio do plexo lombar usando injeção de alta pressão leva à disseminação contralateral e epidural. Anestesiologia 2008;109: 683–688.