Bloqueio do Plexo Cervical - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai e Cedric Bouts

INTRODUÇÃO

A anestesia do plexo cervical foi desenvolvida no início do século 20 com duas abordagens principais sendo usadas. Em 1912, Kappis descreveu uma abordagem posterior do plexo cervical e braquial, que tentou bloquear os nervos em seu ponto de emergência da coluna vertebral. A abordagem posterior foi defendida porque a artéria e a veia vertebrais situam-se anteriormente ao plexo. No entanto, a agulha deve passar pelos músculos extensores do pescoço, o que causa desconforto considerável, e o longo trajeto da agulha é mais perigoso. Consequentemente, esta técnica não é recomendada como rotina para bloqueio do plexo cervical ou braquial.

Em 1914, Heidenhein descreveu a abordagem lateral, que serviu de base para as técnicas subsequentes de anestesia do plexo cervical. Victor Pauchet também descreveu uma abordagem lateral para bloquear o plexo cervical em 1920 e recomendou-a sobre a abordagem posterior. Winnie revisitou a abordagem lateral do bloqueio do plexo cervical em 1975 e descreveu uma técnica simplificada de injeção única. A abordagem lateral é atualmente a abordagem mais comumente usada e será descrita neste capítulo.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

Os bloqueios do plexo cervical profundo e superficial podem ser usados ​​em uma variedade de procedimentos cirúrgicos, incluindo cirurgia superficial no pescoço e ombros e cirurgia da tireoide. Seu uso é mais comum na endarterectomia carotídea, na qual um paciente acordado se automonitora para garantir o fluxo sanguíneo cerebral adequado durante o pinçamento da artéria carótida.Figura 1). Desde a descrição da primeira endarterectomia carotídea em 1954 por Eastcott, o número dessas operações vem crescendo anualmente. A anestesia regional é uma escolha anestésica viável para a cirurgia carotídea, embora o debate continue se melhora os resultados do paciente. O maior estudo randomizado até hoje sobre esse tópico (estudo GALA) não mostrou diferença nas taxas de AVC ou mortalidade em 30 dias, uma conclusão que foi apoiada por uma meta-análise recente.

Figura 1. Endarterectomia carotídea. A imagem mostra a artéria carótida aberta e pinçada e uma placa dentro de sua parede.

O bloqueio do plexo cervical superficial pode ser usado para muitas cirurgias superficiais na região do pescoço, incluindo dissecção de linfonodos, excisão de cistos de fenda tireoglosso ou branquial, endarterectomia carotídea e cirurgia de acesso vascular.

Comparações de bloqueios do plexo cervical superficial vs profundo para endarterectomia carotídea mostraram equivalência ou favoreceram o bloqueio superficial devido ao menor risco de complicações.

Embora os bloqueios do plexo cervical profundo e superficial possam ser realizados separadamente, eles têm sido usados ​​por alguns também em combinação para anestesia e analgesia pós-operatória em cirurgia de cabeça e pescoço.

As contra-indicações para a realização de um bloqueio do plexo cervical incluem a recusa do paciente, infection, e cirurgia prévia ou radioterapia no pescoço. Da mesma forma, devido ao risco de paresia do nervo frênico, o bloqueio do plexo cervical profundo é relativamente contraindicado em pacientes com paralisia do nervo frênico contralateral e comprometimento pulmonar significativo.

ANATOMIA FUNCIONAL DO BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL PROFUNDO

A plexo cervical é formado pelas divisões anteriores dos quatro nervos cervicais superiores (Figura 2). O plexo está situado na superfície anterior das quatro vértebras cervicais superiores, repousando sobre os músculos elevador do ângulo da escápula e escaleno médio, e é coberto pelo músculo esternocleidomastóideo.

Figura 2. Anatomia do plexo cervical.

As raízes dorsais e ventrais se combinam para formar os nervos espinhais à medida que saem pelo forame intervertebral. A primeira raiz cervical é primariamente um nervo motor e é de pouco interesse para anestesia locorregional. Os ramos anteriores do segundo ao quarto nervos cervicais formam o plexo cervical. Os ramos do plexo cervical superficial inervam a pele e as estruturas superficiais da cabeça, pescoço e ombro.Figura 3). Os ramos do plexo cervical profundo inervam as estruturas mais profundas do pescoço, incluindo os músculos da região anterior do pescoço e o diafragma, que é inervado pelo nervo frênico. O terceiro e quarto nervos cervicais enviam um ramo para o nervo acessório espinhal, ou diretamente para a superfície profunda do trapézio, para suprir fibras sensoriais para esse músculo. O quarto nervo cervical pode enviar um ramo para baixo para se juntar ao quinto nervo cervical e participar da formação do plexo braquial.

Figura 3.. Inervação da cabeça e pescoço

A inervação cutânea dos bloqueios do plexo cervical profundo e superficial inclui a pele do pescoço anterolateral e as áreas anteauricular e retroauricular.Figura 3). Para ler mais sobre a distribuição do plexo cervical, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional. 

Marcos anatômicos

Os três pontos de referência a seguir para um bloqueio do plexo cervical profundo são identificados e marcados (Figura 4):

1. Processo mastóide
2. Tubérculo de Chassaignac (o processo transverso da sexta vértebra cervical)
3. A borda posterior do músculo esternocleidomastóideo

Figura 4. Marcos anatômicos para o plexo cervical. São mostradas estimativas dos processos transversos C2-C3-C4-C5-C6.

Para estimar a linha de inserção da agulha que recobre os processos transversos, o processo mastóide (MP) e o tubérculo de Chassaignac, que é o processo transverso da sexta vértebra cervical (C6), são identificados e marcados.Figura 5).

Figura 5. Palpação do processo transverso de C6.

O processo transverso de C6 geralmente é facilmente palpado atrás da cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo no nível logo abaixo da cartilagem cricóide.Figura 6). Em seguida, uma linha é traçada conectando o MP ao tubérculo de Chassaignac. Posicione a mão palpadora logo atrás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. Uma vez que esta linha é desenhada, rotule os locais de inserção sobre o C2, C3 e C4, que estão localizados respectivamente na linha MP-C6 2 cm, 4 cm e 6 cm, respectivamente, caudal ao processo mastóide.

Figura 6. Palpação do processo mastóide.

Também é possível realizar uma única injeção no nível C3, que é considerado seguro e eficaz.

• As distâncias especificadas para espaçamento ao longo dos processos transversos em vários níveis são, na melhor das hipóteses, estimativas.
• Uma vez identificados dois processos transversos vizinhos, o espaçamento entre os outros processos transversos segue um padrão semelhante.

Equipamentos necessários

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

• Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. compressas de gaze
• Seringa(s) de 20 mL com anestésico local
• Luvas estéreis e caneta de marcação
• Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. para infiltração da pele
• Uma agulha de 1.5 pol. de comprimento, calibre 22 e chanfro curto

Saiba mais sobre Equipamento para Anestesia Regional.

Técnica

Após a limpeza da pele com solução antisséptica, o anestésico local é infiltrado por via subcutânea ao longo da linha estimando a posição dos processos transversos. A agulha deve entrar em contato com o tubérculo posterior do processo transverso, onde os nervos espinhais nos níveis individuais estão localizados logo na frente do processo transverso.

A agulha de bloqueio é conectada a uma seringa com anestésico local por meio de um tubo flexível. A agulha de bloqueio é inserida entre os dedos palpadores e avançada em um ângulo perpendicular à pele. Uma ligeira orientação caudal da agulha evita a inserção inadvertida da agulha em direção à medula espinhal cervical. A agulha nunca deve ser orientada cefálica. A agulha é avançada lentamente até que o processo transverso seja contatado (Figura 7). Nesse ponto, a agulha é retirada 1 a 2 mm e estabilizada para injeção de 4 mL de anestésico local por nível após aspiração negativa de sangue. A agulha de bloqueio é então removida e o procedimento é repetido em níveis consecutivos.

Figura 7. Inserção de agulha para bloquear um único nível cervical durante o bloqueio cervical profundo.

Dinâmica de Blocos e Gerenciamento Perioperatório

Embora a colocação do bloqueio cervical profundo possa ser desconfortável para o paciente, a sedação excessiva deve ser evitada. Durante a cirurgia, o manejo das vias aéreas pode ser difícil devido à proximidade do campo cirúrgico. Cirurgias como endarterectomia carotídea requerem que o paciente seja cooperativo para avaliação neurológica intraoperatória. A sedação excessiva e a consequente falta de cooperação do paciente podem levar à inquietação e movimentação do paciente no intraoperatório.

O tempo de início para este bloqueio é de 10 a 15 minutos. O primeiro sinal de início é a diminuição da sensação na distribuição dos respectivos componentes do plexo cervical. Deve-se notar que devido ao arranjo complexo da cobertura neuronal das várias camadas na área do pescoço, bem como a cobertura cruzada do lado contralateral, a anestesia obtida com o bloqueio do plexo cervical é muitas vezes incompleta e seu uso muitas vezes requer um conhecimento cirurgião especializado em complementar o bloqueio com anestésico local, conforme necessário.

ANATOMIA FUNCIONAL DO BLOCO DO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

O superficial plexo cervical inerva a pele do pescoço anterolateral (ver Figura 3). Os ramos terminais emergem como quatro nervos distintos da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. O nervo occipital menor é geralmente um ramo direto do tronco principal do segundo nervo cervical. A parte restante maior deste caule então se une a uma parte do terceiro nervo cervical para formar um tronco que dá origem aos nervos auricular maior e cervical transverso. Outra parte do terceiro nervo cervical desce para se unir com a maior parte do quarto nervo cervical para formar um tronco supraclavicular, que então se divide nos três grupos de nervos supraclaviculares.

Marcos anatômicos

Uma linha que se estende do processo mastóide até C6 é desenhada como descrito acima (Figura 8). O local de inserção da agulha é marcado no ponto médio desta linha. É aqui que os ramos do plexo cervical superficial emergem por trás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.

Figura 8. Bloqueio do nervo supraclavicular. Uma injeção inicial de 3 mL de anestésico local é depositada no ponto médio do músculo esternocleidomastóideo, seguida de 7 mL injetados subcutaneamente em direção caudal e cefálica ao longo da borda posterior do músculo.

Escolha do Anestésico Local

O bloqueio do plexo cervical superficial requer 10–15 mL de anestésico local (3–5 mL por cada redirecionamento/injeção). Como o bloqueio motor não é procurado com essa técnica, uma concentração mais baixa de anestésico local de ação prolongada é mais frequentemente usada (por exemplo, ropivacaína 0.2-0.5% ou bupivacaína 0.25%). Uma concentração mais alta, no entanto, pode resultar em maior taxa de sucesso e maior duração do bloqueio. tabela 1 mostra as opções de anestesia local, com tempo de início e duração da anestesia e analgesia.

Equipamentos necessários

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

• Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. compressas de gaze
• Seringa de 20 mL com anestésico local
• Luvas estéreis, caneta de marcação
• Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. para infiltração de bloqueio

Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.

Técnica

Os pontos de referência anatômicos e o ponto de inserção da agulha são marcados conforme descrito acima. Após a limpeza da pele com uma solução antisséptica, uma pápula cutânea é levantada no local da inserção da agulha usando uma agulha de calibre 25. Usando uma técnica de “leque” com redirecionamento superior-inferior da agulha, o anestésico local é injetado ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo 2-3 cm abaixo e depois acima do local de inserção da agulha. O objetivo é conseguir o bloqueio de todos os quatro ramos principais do plexo cervical superficial.

O objetivo da injeção é infiltrar o anestésico local por via subcutânea e atrás do músculo esternocleidomastóideo. A inserção profunda da agulha deve ser evitada (por exemplo, >1–2 cm).

Dinâmica de Blocos e Gerenciamento Perioperatório

O bloqueio do plexo cervical superficial está associado a um pequeno desconforto do paciente, portanto, pouca ou nenhuma sedação deve ser necessária.

Semelhante ao bloqueio do plexo cervical profundo, a cobertura sensorial do pescoço é complexa e deve-se esperar um grau de cobertura cruzada dos ramos do plexo cervical do lado oposto do pescoço. O tempo de início desse bloqueio é de 10 a 15 minutos; o primeiro sinal do bloqueio é a diminuição da sensibilidade na distribuição do plexo cervical superficial.

A orientação por ultrassom também pode ser usada ao realizar o bloqueio do plexo cervical superficial, embora os estudos até o momento não tenham demonstrado vantagem sobre uma técnica baseada em pontos de referência.

COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR

Complicações podem ocorrer com bloqueios profundos e superficiais do plexo cervical.tabela 2). Infecção, contusão formação, bloqueio do nervo frênico, toxicidade anestésica local, ferimento no nervo, e subaracnóide inadvertida ou anestesia peridural tudo pode ocorrer ao executar esses blocos. Em um grande estudo prospectivo de 1000 bloqueios para cirurgia da artéria carótida, Davies e colaboradores relataram apenas 6 bloqueios (0.6%) mostrando evidências de injeção intravascular. Outras complicações possíveis incluem ataques isquêmicos transitórios durante a cirurgia ou no pós-operatório e bloqueio do nervo laríngeo recorrente. Tal como acontece com outros bloqueios nervosos, o risco de complicações pode ser diminuído por técnica meticulosa e atenção aos detalhes.

RESUMO

Em resumo, os bloqueios do plexo cervical estão em uso clínico há quase um século. Embora tenham sido feitas modificações nas abordagens descritas pela primeira vez, a abordagem mais comum continua sendo a abordagem lateral para bloqueio do plexo cervical profundo.

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