Bloco Paravertebral Torácico Guiado por Ultrassom

O mecanismo exato pelo qual uma injeção paravertebral torácica produz anestesia e analgesia ipsilateral, segmentar, torácica ainda não está claro. Uma injeção paravertebral torácica pode permanecer localizada no espaço injetado [10], ou pode se espalhar para espaços contíguos acima e abaixo [8, 11, 12], o espaço intercostal lateralmente [3, 11-13], o espaço epidural medialmente [ 11, 13], ou uma combinação dos acima [3]. É assim que os nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais, incluindo o ramo primário posterior, em vários níveis torácicos contíguos são afetados [3]. O papel da disseminação epidural na extensão do bloqueio sensorial após injeção paravertebral torácica ainda não está claro. Vários graus de disseminação epidural têm ocorrido na maioria (70%) dos pacientes [13]. No entanto, o volume de injetado que entra no espaço epidural é apenas uma pequena fração do total injetado [12] e confinado ao lado da injeção [13]. O bloqueio sensorial também é unilateral e maior após a disseminação epidural do que após a disseminação apenas paravertebral [13]. As evidências atuais, portanto, sugerem que a disseminação epidural após a injeção paravertebral torácica contribui para a extensão de um BPT [3].

Existem diversas técnicas de realização do BPT, podendo ser realizado com o paciente sentado, em decúbito lateral (com o lado a ser bloqueado para cima) ou em decúbito ventral [3]. A técnica mais usada envolve a obtenção de “perda de resistência”. [14] No dermátomo apropriado sob precauções assépticas, uma agulha Tuohy 22 G (para injeção única) ou uma agulha Tuohy 18 ou 16 G, se um cateter for inserido, é introduzida 2.5 cm lateralmente o ponto mais alto do processo espinhoso e avançado perpendicularmente à pele em todos os planos até o contato com o processo transverso. Por segurança, é imperativo localizar o processo transverso antes que a agulha avance mais para evitar a inserção profunda da agulha e possível punção pleural inadvertida. Uma vez que o processo transverso é localizado, a agulha é retirada para o tecido subcutâneo e re-avançada em direção cefálica para passar pelo espaço entre os dois processos transversos até que a perda de resistência seja obtida à medida que a agulha atravessa o LCS, geralmente dentro de 1.5 a 2 cm. do processo transverso. Ocasionalmente, um pop sutil também pode ser sentido. Ao contrário da localização do espaço peridural, a perda de resistência sentida quando a agulha entra no TPVS é subjetiva e indefinida [14-16]. Mais frequentemente, geralmente é uma mudança de resistência, em vez de uma doação definitiva. É a experiência do autor que a perda de resistência é melhor apreciada se se usar uma seringa de vidro cheia de ar. Luyet et ai. [17] demonstraram recentemente a presença de um gap entre as porções medial e lateral do LCA em cadáveres, o que eles propõem ser uma possível razão para não ser capaz de provocar perda de resistência em todos os casos [17].

Alternativamente para TPVB, a agulha de bloqueio também pode ser avançada por uma distância pré-determinada fixa (1-2 cm) uma vez que a agulha é percorrida no processo transverso sem provocar perda de resistência [18]. Esta variação tem sido usada de forma muito eficaz com complicações mínimas, incluindo pneumotórax [18]. Outras técnicas que foram usadas para realizar o TPVB incluem “a abordagem medial”, “técnica de medição de pressão”, “bloqueio paravertebral-peridural”, “orientação de fluoroscopia” e “colocação de cateter paravertebral sob visão direta na toracotomia”. [3] Não se sabe se o avanço da agulha superior ou inferior ao processo transverso afeta a extensão geral e a qualidade do BPT [3].

O BPT é tradicionalmente realizado usando pontos anatômicos de superfície e, embora seja uma técnica cega, é tecnicamente simples [3] e tem uma alta taxa de sucesso [3, 5, 19, 20], e a taxa geral de complicações é relativamente baixa [3] , 5, 19-21]. Recentemente, houve um aumento no interesse no uso do ultrassom para bloqueios neuroaxiais periféricos [22–24] e centrais [25–27]. No entanto, os dados sobre o uso de ultra-som para BPT são limitados com apenas algumas publicações sobre o assunto até o momento [17, 28-32].

Pusch et ai. [32] usaram ultrassonografia para medir a distância da pele ao processo transverso e pleura em mulheres que foram programadas para receber um único tiro TPVB em T4 para cirurgia de mama e encontraram uma boa correlação entre a profundidade de inserção da agulha da pele para o transverso processo e aquela medida por ultra-som [32]. Eles também encontraram uma boa correlação entre a distância medida por ultrassom da pele ao PP e a eventual distância da pele ao espaço paravertebral que foi medida após a colocação da agulha [32]. Hara et ai. foram o primeiro grupo a descrever o TPVB guiado por ultrassom (USG) (injeção única), que eles realizaram com sucesso em 25 mulheres submetidas à cirurgia de mama [31]. Eles realizaram uma varredura sagital sobre a área paravertebral no nível de T4 e foram capazes de delinear os processos transversos, os ligamentos (ligamentos intertransversos e costotransversos) e a pleura e também foram capazes de medir a distância da pele a essas estruturas antes do bloqueio colocação [31]. A agulha de bloqueio foi inserida, guiada por ultrassom, no eixo curto do feixe de ultrassom (técnica fora do plano) até entrar em contato com o processo transverso [31]. A perda de resistência à solução salina foi então provocada pelo avanço da agulha acima do processo transverso, sem orientação por ultrassom, e a dispersão da injeção do anestésico local foi visualizada em tempo real usando ultrassom [31]. Hara et ai. relatam turbulência no nível da injeção em todos (100%) casos e deslocamento anterior da pleura parietal em quatro (16%) casos [31]. Como todas as injeções resultaram em um bloqueio bem-sucedido, essas alterações ultrassonográficas podem ser consideradas como evidência objetiva de uma injeção paravertebral correta durante o USG TPVB. Outra observação interessante que Hara et al. feito em sua coorte de pacientes é que enquanto eles foram capazes de delinear a pleura parietal no nível T4 em todos os seus pacientes, não foi possível fazê-lo no nível T1 em nenhum paciente [31]. A razão exata para essa diferença não é clara, mas pode estar relacionada à maior profundidade do espaço paravertebral na região torácica superior em comparação com a região médio-torácica [33] e ao uso de ultra-som de alta frequência que não tem penetração e, portanto, não a capacidade de visualizar estruturas em uma profundidade como a pleura. Pesquisas futuras devem investigar se o ultrassom de baixa frequência, que penetra mais profundamente nos tecidos, pode contornar esse problema na região torácica superior.

Luyet et ai. recentemente descreveram um estudo em cadáver no qual investigaram a viabilidade de realizar USG TPVB e colocação de cateter [17]. Os autores realizaram uma varredura sagital da região paravertebral no nível torácico médio (T4-T8) usando ultra-som de baixa frequência (2-5 MHz) [17]. Eles foram capazes de delinear a anatomia paravertebral subjacente (processo transverso, ligamento costotransverso e pleura) e observaram que as melhores visões da anatomia paravertebral foram obtidas com o transdutor levemente inclinado obliquamente, ou seja, com a parte superior do transdutor direcionada ligeiramente medialmente no eixo sagital [17]. Uma agulha Tuohy 18 G foi então inserida no plano do feixe de ultrassom (técnica no plano) e avançada sob orientação de ultrassom até o TPVS [17]. A correta posição da agulha no espaço paravertebral foi confirmada pela injeção de soro fisiológico e observação da distensão do espaço paravertebral [17], semelhante ao relatado por Hara et al. [31] Um cateter foi então inserido através da agulha de Tuohy e 10 ml de um meio de contraste diluído foram injetados através do cateter, após o que foram realizadas tomografias axiais da coluna torácica. O próprio cateter não pôde ser visualizado, e vários tipos de dispersão de contraste foram observados nas tomografias: paravertebral, epidural (apenas), intercostal, pré-vertebral e pleural [17]. A incidência de punção pleural (5%) com a técnica de US descrita [17] parece ser maior do que a relatada após técnicas baseadas em pontos de referência (punção pleural 1.1%) [21]. No entanto, antes de qualquer conclusão, devemos ter em mente que este foi um estudo em cadáver e os resultados podem não se traduzir na prática clínica. Outras pesquisas clínicas avaliando a técnica de colocação de cateter paravertebral USG conforme descrito por Luyet et al. [17] é garantido.

Shibata e Nishiwaki [30] e Ben-Ari et al. [28] descrevem uma abordagem intercostal ao espaço paravertebral. Embora existam pequenas diferenças nas duas abordagens descritas acima [28, 30], basicamente envolve realizar uma varredura transversal da região paravertebral com um transdutor linear de alta frequência no nível desejado e avançar a agulha de bloqueio de uma direção lateral para medial no plano do feixe de ultrassom [28, 30] até que a ponta da agulha de bloqueio seja confirmada no ápice do TPVS [28, 30]. Em uma ultrassonografia transversal, o ápice da SVPT é identificado como um espaço hipoecoico em forma de cunha entre a pleura parietal hiperecoica anteriormente e a membrana intercostal interna posteriormente e é contínuo lateralmente com o espaço intercostal posterior [30]. Portanto, o anestésico local injetado no espaço intercostal posterior pode se espalhar medialmente ao TPVS. Uma injeção correta é confirmada pela observação do deslocamento anterior da pleura parietal [28, 30] e alargamento do ápice da SVTP. Shibata e Nishiwaki [30] sugerem que, uma vez que a agulha de bloqueio é inserida tangencialmente à pleura, esta técnica deve reduzir o risco de punção pleural [30]. No entanto, é nossa experiência que essa abordagem causa dor e desconforto significativos aos pacientes durante a inserção da agulha, principalmente quando se realiza o TPVB de injeção múltipla para cirurgia de mama, apesar de usar uma agulha de bloco de calibre fino (22 G). Isso pode ser devido à maior distância que a agulha de bloqueio precisa percorrer antes de entrar no TPVS quando comparada a uma injeção tradicional baseada em pontos de referência. Portanto, deve-se considerar sedação e analgesia para conforto do paciente ao usar essa abordagem para bloqueio ou colocação de cateter. Além disso, como a agulha de bloqueio é avançada na direção do forame intervertebral, há necessidade de estudos maiores para determinar a incidência de complicações com essa abordagem intercostal, porque as complicações neuroaxiais centrais após BPT são mais comuns com uma agulha direcionada medialmente [3].

Mais recentemente O'Riain et al. [29] em um cadáver e estudo clínico descreveram uma técnica em plano de realização de USG TPVB. Um transdutor linear de alta frequência (10-5 MHz) foi posicionado em um ponto 2.5 cm depois da ponta do processo espinhoso no eixo longitudinal produzindo uma varredura sagital paramediana do TPVS [29]. Os autores descrevem os processos transversos contíguos como duas linhas escuras [29]. O PP era profundo ao processo transverso e também visto como uma estrutura hiperecoica que se movia com a respiração [29]. O SCL foi menos bem definido, mas foi visto como uma coleção de bandas ecogênicas lineares intercaladas com áreas hipoecóicas entre dois processos transversos contíguos [29]. O TPVS foi visto como um espaço hipoecoico entre o SCL e PP [29]. Para o bloqueio, o ponto médio do transdutor foi posicionado a meio caminho entre dois processos transversos contíguos, e uma agulha de Tuohy (18 G) foi inserida no plano e em orientação cefálica até atravessar o LCS [29]. A solução salina foi injetada para confirmar a posição da agulha, demonstrando o deslocamento anterior do PP e para facilitar a colocação do cateter [29]. Os autores comentam que foi difícil rastrear a ponta da agulha que avança, o que eles atribuem ao ângulo agudo de inserção da agulha [29]. No entanto, eles conseguiram colocar um cateter paravertebral com sucesso em oito das dez tentativas nos cadáveres e em todos os pacientes do estudo clínico (n = 9) apresentaram evidência de anestesia da parede torácica e forneceram analgesia pós-operatória [29].

Além dos dados descritos acima, o autor não tem conhecimento de nenhum outro dado publicado que descreva a sonoanatomia relevante para BPT ou a técnica de realização de USG TPVB em tempo real no cenário clínico. A seção a seguir é um resumo do trabalho do autor no USG TPVB.

Considerações básicas

A ultrassonografia para BPVT pode ser realizada no eixo transversal (varredura axial) ou longitudinal (varredura sagital) com o paciente sentado (preferência do autor), em decúbito lateral ou em decúbito ventral. A posição prona é útil em pacientes que se apresentam para um procedimento de dor crônica, quando a fluoroscopia também pode ser usada em conjunto com a ultrassonografia. Atualmente, não existem dados que demonstrem um eixo ideal para a varredura ou a intervenção. Muitas vezes é uma questão de preferência e experiência individual. O transdutor utilizado para a ultrassonografia depende do hábito corporal do paciente. O ultrassom de alta frequência oferece melhor resolução do que o ultrassom de baixa frequência, mas sua penetração é fraca. Além disso, se for necessário fazer uma varredura em profundidade usando ultrassom de alta frequência, o campo de visão também será significativamente estreito. Nessas circunstâncias, pode ser preferível usar um transdutor de ultrassom de baixa frequência (2–5 MHz) com feixe divergente e amplo campo de visão. O autor prefere usar um transdutor linear de alta frequência (13–6 MHz) para varredura da região paravertebral torácica porque o processo transverso, o ligamento costotransverso e a pleura na região torácica média estão localizados em uma profundidade relativamente rasa em pacientes que ele cuida em sua prática clínica. Também é prática do autor realizar uma varredura scout (pré-visualização) antes da intervenção guiada por ultrassom. Os objetivos do exame scout são visualizar a anatomia, identificar qualquer anormalidade ou variação assintomática subjacente, otimizar a imagem, medir distâncias relevantes ao processo transverso e à pleura e identificar a melhor localização e trajetória possíveis para a inserção da agulha. Uma quantidade generosa de gel de ultrassom é aplicada à pele sobre a região paravertebral torácica no nível da injeção para acoplamento acústico antes do exame, e gel de ultrassom estéril deve ser usado durante a intervenção de USG. A imagem de ultrassom é otimizada fazendo os seguintes ajustes na unidade de ultrassom: (a) selecionando uma predefinição apropriada (pequenas peças ou músculo-esquelético predefinido), (b) definir uma profundidade de varredura apropriada (4–6 cm), (c) selecionar a opção de otimização “geral” (faixa de frequência média) do transdutor de banda larga, (d) ajustar o “foco” para a direita profundidade correspondente à área de interesse e, finalmente, (e) ajustar manualmente as configurações de “ganho”, mapa de “faixa dinâmica” e “compressão” para obter a melhor imagem possível. Imagens compostas e imagens harmônicas teciduais, quando disponíveis, são úteis para melhorar a qualidade das imagens.

Varredura Transversal da Região Paravertebral Torácica

Para uma varredura transversal da região paravertebral torácica, o transdutor de ultrassom é posicionado lateralmente ao processo espinhoso com o marcador de orientação direcionado para o lado direito do paciente (Fig. 4). Em uma ultrassonografia transversal, os músculos paraespinhais são claramente delineados e ficam superficiais ao processo transverso (Figs. 5 e 6). O processo transverso é visto como uma estrutura hiperecoica, anterior à qual existe uma sombra acústica escura que obscurece completamente a SVTP (Fig. 5). Lateralmente ao processo transverso, vê-se a pleura hiperecoica que se move com a respiração e exibe o típico “sinal de deslizamento do pulmão”, [34] que é a aparência ultrassonográfica das superfícies pleurais se movendo uma em relação à outra dentro do tórax. Artefatos da cauda do cometa, que são artefatos de reverberação, também podem ser vistos profundamente na pleura e dentro do tecido pulmonar e são frequentemente sincronizados com a respiração [34]. Um espaço hipoecoico também é visto entre a pleura parietal e a membrana intercostal interna (Figs. 5 e 6), que é a extensão medial do músculo intercostal interno e é contínua medialmente com o LCS (Fig. 7). Esse espaço hipoecoico representa o limite medial do espaço intercostal posterior ou ápice da SVPT, e os dois se comunicam (Figs. 5, 6 e 7). Portanto, o anestésico local injetado medialmente na SVTP pode frequentemente ser visto se espalhar lateralmente para distender esse espaço ou vice-versa; anestésico local injetado lateralmente neste espaço pode se espalhar medialmente para o espaço paravertebral e é a base da abordagem intercostal para USG TPVB [28, 30] onde a agulha é inserida no plano do feixe de US de uma direção lateral para medial (ver abaixo, Técnica 3). A partir da posição de varredura descrita acima (ou seja, sobre o processo transverso), se deslizar o transdutor ligeiramente cranial ou caudalmente, é possível realizar uma varredura transversal da região paravertebral com o feixe de ultrassom sendo insonado entre os dois processos transversos. O sinal de ultra-som agora não é impedido pelo processo transverso ou pela junção costotransversa, e partes da pleura parietal e a “verdadeira” SVPT podem agora ser visualmente tênues (Figs. 6 e 8). O SCL que forma a borda posterior do SVPT também é visível e se funde lateralmente com a membrana intercostal interna, que forma a borda posterior do espaço intercostal posterior (Fig. 8). A comunicação entre o TPVS e o espaço intercostal posterior também é claramente visualizada (Fig. 8).

Fig. 4. A orientação do transdutor de ultra-som e como o feixe de ultra-som é insonado durante uma varredura transversal da região paravertebral torácica é mostrado. O processo transverso (TP) geralmente projeta uma sombra acústica (representada em preto), que obscurece a visibilidade ultrassonográfica do TPVS. (A imagem na inserção mostra a posição do transdutor de ultrassom em relação à coluna).

Fig. 5. Ultrassonografia transversal da região paravertebral torácica com o feixe de ultrassom sendo insonado sobre o processo transverso. (Observe como a sombra acústica do TP obscurece o TPVS. O espaço hipoecoico entre a pleura parietal e o ligamento costotransverso lateral e a membrana intercostal interna representa lateralmente o ápice do TPVS ou o limite medial do espaço intercostal posterior).

Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 5. TP, processo transverso.

Fig. 6. Vista 3D multiplanar do TPVS. (Observe como os três planos de corte (transversal vermelho, sagital verde e coronal azul) são obtidos. Músculos paraespinhais PSM, ligamento costotransverso superior do SCL, espaço paravertebral torácico TPVS, processo transverso TP).

Fig. 7. Anatomia da região paravertebral torácica mostrando os vários ligamentos paravertebrais e suas relações anatômicas com a SVTP.

Fig. 8. Ultrassonografia transversal da região paravertebral torácica com o feixe de ultrassom sendo insonado entre dois processos transversos adjacentes. (Observe que a sombra acústica do processo transverso agora é menos óbvia, e partes do SVPT e a reflexão anteromedial da pleura são agora visíveis. O ligamento costotransverso superior (SCL) que forma a borda posterior do SVPT também é visível, e se funde lateralmente com a membrana intercostal interna, que forma a borda posterior do espaço intercostal posterior. A comunicação entre o SVPT e o espaço intercostal posterior também é claramente vista).

Varredura Sagital da Região Paravertebral Torácica

Durante uma varredura sagital da região paravertebral torácica, o transdutor de ultrassom é posicionado 2–3 cm lateral à linha média com seu marcador de orientação direcionado cranialmente (Fig. 9). Na ultrassonografia sagital, os processos transversos são vistos como estruturas hiperecogênicas e arredondadas profundamente aos músculos paraespinhais e projetam uma sombra acústica anteriormente (Figs. 10 e 11). Entre as sombras acústicas de dois processos transversos adjacentes, há uma janela acústica produzida por reflexões do LTCT e ligamentos intertransversos, o espaço paravertebral e seu conteúdo, o PP e o tecido pulmonar (na direção posterior para a anterior) (Figs. 10 e 11). É observação do autor que a pleura e o espaço paravertebral não são claramente delineados em uma varredura sagital verdadeira (Fig. 9), o que pode ser devido à perda de resolução espacial em profundidade ou devido à “anisotropia”, porque o ultrassom feixe não está sendo insonado em ângulo reto com a pleura devido à sua reflexão anteromedial próxima aos corpos vertebrais. Em uma investigação recente, nosso grupo demonstrou objetivamente que a visibilidade ultrassonográfica do LCA, do espaço paravertebral e da pleura é melhor quando o feixe ultrassonográfico é insonado em um eixo levemente oblíquo, ou seja, com o transdutor ultrassonográfico ligeiramente inclinado lateralmente ou para fora (dados a publicar) (Fig. 12). O autor acredita que ao fazer isso o feixe de ultra-som encontra menos obstrução óssea dos processos transversos e o feixe também está mais em ângulo reto com a pleura, explicando porque o espaço paravertebral e a pleura parietal são melhor visualizados (Fig. 12). Portanto, o “eixo oblíquo sagital paramediano” é, na opinião do autor, o eixo ideal para a imagem ultrassonográfica sagital da SVPT. No entanto, isso só permite visualizar a parte apical do espaço paravertebral. Além disso, com a tecnologia de ultrassom atual, o autor não conseguiu visualizar o nervo intercostal no espaço paravertebral, mas os vasos intercostais são mais facilmente visíveis usando o ultrassom Doppler (Fig. 13).

Fig. 9. A orientação do transdutor de ultrassom e como o feixe de ultrassom é insonado durante uma varredura sagital paramediana da região paravertebral torácica é mostrada. (A imagem na inserção mostra a posição do transdutor de ultrassom em relação à coluna durante a varredura).

Fig. 10. Ultrassonografia sagital paramediana da região paravertebral torácica. (Observe que, embora a pleura e o TPVS sejam visíveis, eles não estão claramente delineados. TP processo transverso).

Fig. 11. Uma vista 3D renderizada do TPVS. O volume 3D adquirido foi renderizado de tal forma que a anatomia sagital do TPVS está sendo visualizada do lado lateral (espaço intercostal). (Observe que a parte apical do TPVS é claramente delineada entre o SCL e a pleura parietal).

Fig. 12. Ultrassonografia oblíqua sagital paramediana da região paravertebral torácica. A imagem na inserção mostra como o transdutor é ligeiramente inclinado lateralmente (para fora) durante a varredura. (Observe que a pleura, SCL e TPVS estão agora claramente delineados (mesmo paciente da Fig. 10). TP processo transverso, membrana intercostal interna IIM).

Fig. 13. Ultrassonografia oblíqua sagital paramediana da região paravertebral torácica mostrando o sinal Doppler colorido da artéria intercostal no espaço paravertebral. Processo transverso TP.

6. TÉCNICAS DE USG TPVB

Hoje não há dados ou consenso sobre a melhor ou mais segura abordagem para USG TPVB. O USG TPVB em tempo real pode ser realizado usando qualquer uma das três abordagens diferentes descritas abaixo.

Varredura Transversal com Inserção de Agulha de Eixo Curto (Técnica 1)

Nesta técnica, é realizada uma varredura transversal da região paravertebral torácica no nível desejado, conforme descrito acima, e a agulha de bloqueio é inserida no eixo curto do feixe de ultrassom.FIG. 14). Durante a varredura, a profundidade do processo transverso e da pleura é determinada. A direção de inserção da agulha com essa abordagem é semelhante àquela quando se realiza um BPT usando pontos anatômicos de superfície. Como a agulha é inserida no eixo curto, ela é visualizada apenas como um ponto brilhante, e o objetivo dessa abordagem é guiar a agulha até o TP. Uma vez que o TP é contatado, a agulha é ligeiramente retirada e re-avançada por uma distância predeterminada de 1.5 cm para passar sob o processo transversal para o TPVS. Após aspiração negativa de sangue ou LCR, a dose calculada de anestésico local é injetada em alíquotas. Após a injeção é comum observar alargamento do ápice da SVPT e deslocamento anterior da pleura pelo anestésico local (FIG. 14). O anestésico local também pode se espalhar para o espaço intercostal posterior lateralmente. O alargamento dos espaços paravertebrais contíguos pelo anestésico local injetado também pode ser visualizado em uma varredura sagital.

Fig. 14. TPVB guiado por ultrassom usando uma varredura transversal em que a agulha de bloqueio é inserida no eixo curto do plano de ultrassom (Técnica 1). (Observe o alargamento do espaço paravertebral e o deslocamento anterior da pleura pelo anestésico local na ultrassonografia transversal. O anestésico local também se espalha para o espaço intercostal posterior lateralmente. A imagem na inserção mostra como o transdutor é orientado e a direção em que a agulha é inserida. ligamento costotransverso superior do SCL).

Varredura oblíqua sagital paramediana com inserção de agulha no plano (Técnica 2)

Nesta abordagem, uma varredura oblíqua sagital paramediana é realizada conforme descrito acima (FIG. 12), e a agulha de bloqueio é inserida no plano do feixe de ultrassom (FIG. 15). É experiência do autor que, embora a agulha de bloqueio seja inserida no plano do feixe de ultrassom, muitas vezes é bastante desafiador visualizar a agulha com essa abordagem. Isso está de acordo com o relatado por O'Riain et al. [29]. Isso pode ocorrer porque a agulha de bloqueio é frequentemente inserida em um ângulo bastante agudo e o feixe de ultrassom também é insonado com uma leve inclinação oblíqua (para fora) para visibilidade ideal do TPVS. Portanto, é prática do autor avançar a agulha de bloqueio sob a orientação do ultrassom para entrar em contato com a borda inferior do PG, após o que a agulha é ligeiramente retirada e reavançada para passar sob a borda inferior do PG. Um bolus de teste de solução salina normal (2-3 ml) é então injetado e a evidência ultrassonográfica (descrita acima) é procurada para garantir que a ponta da agulha esteja no TPVS. Uma dose calculada de anestésico local é então injetada em alíquotas. Após a injeção é comum observar deslocamento anterior da pleura, alargamento do espaço paravertebral e aumento da ecogenicidade da pleura (Fig. 16) que são sinais objetivos de uma injeção correta na SVTP. O autor também observou, em tempo real, a propagação do anestésico local injetado para os espaços paravertebrais contíguos (FIG. 16) confirmando relatos anteriores de que os TPVSs contíguos se comunicam entre si [3].

Fig. 15. TPVB guiado por ultrassom usando uma varredura oblíqua sagital paramediana (Técnica 2). A longa seta branca representa a direção na qual a agulha é inserida, e a imagem na inserção mostra como a agulha de bloqueio é inserida no longo eixo do plano de ultrassom. Visualizar a agulha de bloqueio com essa abordagem pode ser muito desafiador. Processo transverso TP, ligamento costotransverso superior do SCL, membrana intercostal interna do LII.

Fig. 16. Ultrassonografia oblíqua sagital paramediana do TPVS após injeção de anestésico local (Técnica 2). (Observe o alargamento do espaço paravertebral e o deslocamento da pleura. O anestésico local também se espalhou para o espaço paravertebral contíguo a partir do nível da injeção. TP processo transverso).

Varredura Transversal com Inserção de Agulha no Plano ou a Abordagem Intercostal ao TPVS (Técnica 3)

Nesta abordagem, uma varredura transversal é realizada conforme descrito acima, e a agulha de bloqueio é inserida no plano do feixe de ultrassom de uma direção lateral para medial.FIG. 17) até que a ponta da agulha de bloqueio seja vista no espaço intercostal posterior ou no ápice da SVTP. Um bolus de teste de solução salina normal (2-3 ml) é então injetado e a evidência ultrassonográfica (descrita acima) é procurada para garantir que a ponta da agulha esteja na parte apical da SVPT. Uma dose calculada de anestésico local é então injetada lentamente em alíquotas. É comum observar alargamento do espaço paravertebral e deslocamento anterior da pleura parietal durante a injeção (FIG. 17). Em comparação com as outras técnicas descritas acima, a agulha de bloqueio é melhor visualizada com essa abordagem, pois é inserida no plano do feixe de ultrassom. No entanto, como a agulha é inserida de lateral para medial, ou seja, em direção ao forame intervertebral, pode predispor a uma maior incidência de disseminação peridural ou injeção intratecal inadvertida [3]. Mais pesquisas são necessárias para confirmar a segurança e eficácia desta técnica na prática clínica. Além disso, uma vez que a agulha de bloqueio atravessa a maior quantidade de tecido mole, essa abordagem também parece causar a maior quantidade de desconforto e dor ao paciente durante a colocação do bloqueio e necessita de grandes doses de sedação intravenosa e analgesia durante injeções paravertebrais em vários níveis.

Fig. 17. Ultrassonografia transversal do TPVS após injeção de anestésico local (Técnica 3). (Observe o alargamento do espaço paravertebral, o deslocamento anterior da pleura e a dispersão do anestésico local (AL) para o espaço intercostal posterior lateralmente. A seta branca longa representa a direção na qual a agulha de bloqueio é inserida. A figura na inserção mostra como a agulha de bloqueio é inserida no plano do feixe de ultrassom de uma direção lateral para medial. Processo transverso TP, espaço paravertebral torácico TPVS).

 

7. CONCLUSÃO

Melhorias recentes na tecnologia de ultrassom e nas capacidades de processamento de imagem das máquinas de ultrassom tornaram possível a imagem de partes do TPVS. Ser capaz de delinear a anatomia relevante do TPVS antes e durante um TPVB em tempo real pode oferecer várias vantagens. O ultrassom é não invasivo, seguro e simples de usar, não envolve radiação e parece ser uma alternativa promissora às técnicas tradicionais baseadas em pontos de referência para BPT. Usando o ultrassom, é possível visualizar a anatomia paravertebral antes da colocação do bloco e determinar a profundidade do processo transverso e da pleura. Este último define a profundidade máxima segura para inserção da agulha e pode ajudar a reduzir a incidência de punção pleural. A orientação por ultrassom durante o TPVB também permite que a agulha de bloqueio seja avançada com precisão para o TPVS e visualize a distribuição do anestésico local durante a injeção em tempo real. Isso pode se traduzir em melhores resultados técnicos, maiores taxas de sucesso e redução de complicações relacionadas à agulha. No entanto, há a necessidade de estabelecer um eixo ideal para imagens de ultra-som e inserção da agulha, porque a visualização da agulha de bloqueio durante o USG TPVB pode ser bastante desafiadora. A ultrassonografia também é uma excelente ferramenta de ensino para demonstrar a anatomia relevante para o TPVB e tem o potencial de melhorar a curva de aprendizado dessa técnica. Atualmente, existem dados limitados sobre o uso do ultrassom para BPT, e mais pesquisas são necessárias para estabelecer seu papel na prática clínica.

Reconhecimento: Todas as figuras neste artigo foram reproduzidas com permissão de http://www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

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