Blocos de Extremidade Superior Guiados por Ultrassom - NYSORA

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Bloqueios de Extremidade Superior Guiados por Ultrassom

Técnicas de bloqueio de nervos periféricos têm sido tradicionalmente realizadas com base na identificação do nervo a partir de pontos de referência anatômicos de superfície e neuroestimulação. A variação anatômica entre os indivíduos muitas vezes dificulta essas técnicas e pode resultar em sucesso variável e complicações graves, como sangramento, lesão nervosa, toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) e pneumotórax. A ultrassonografia é a primeira modalidade de imagem a ser amplamente utilizada na prática da anestesia regional. A anestesia regional guiada por ultrassom (UGRA) usa imagens em tempo real para apreciar as variações anatômicas individuais, guiar com precisão o avanço da agulha, minimizar a dose de anestésico local e visualizar a deposição de drogas ao redor das estruturas alvo (Fig. 1). Essas vantagens sobre os métodos tradicionais resultaram em maior segurança, eficácia e eficiência do bloqueio nervoso [1, 2]. O plexo braquial e seus ramos são particularmente passíveis de exame ultrassonográfico, devido à sua localização superficial, com sondas lineares de alta frequência (> 10 MHz) fornecendo imagens de alta resolução.

 

1. ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

Fig. 1 Os componentes centrais da anestesia regional guiada por ultrassom segura. A imagem é adquirida na região anatômica desejada e otimizada através de ajustes de profundidade de campo, ganho (brilho) e foco. Uma ampla varredura anatômica permite a identificação das estruturas alvo e daquelas a serem evitadas, como vasos e pulmão, para planejar um caminho seguro da agulha. A agulha é guiada para o alvo em tempo real, mantendo a visão da ponta da agulha. A deposição de anestésico local é visualizada em tempo real. (Reproduzido com permissão de www.usra.ca)

É necessário um conhecimento profundo da anatomia do plexo braquial para facilitar a colocação do bloco e otimizar a seleção do bloco específico do paciente. As quatro “janelas” tradicionais para o bloqueio do plexo braquial são o nível interescalênico (raízes), o nível supraclavicular (troncos e divisões), o nível infraclavicular (fadões) e o nível axilar (ramos).FIG. 2). No entanto, o plexo braquial é melhor pensado como um continuum que pode ser visualizado e anestesiado em quase qualquer lugar ao longo de seu curso.

Fig.2 Plexo braquial idealizado. Várias abordagens definem bloqueios individuais do plexo braquial e sua distribuição esperada da anestesia cutânea. (Copyright 2009 Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor. Usado com permissão. Todos os direitos reservados)

O plexo braquial fornece inervação sensorial e motora para o membro superior. Origina-se dos ramos primários ventrais da quinta raiz cervical (C5) até as primeiras raízes nervosas espinhais torácicas (T1) e se estende do pescoço até o ápice da axila.FIG. 3). Contribuições variáveis ​​também podem vir dos nervos C4 a T2. Os ramos C5 e C6 normalmente se unem próximo à borda medial do músculo escaleno médio para formar o tronco superior do plexo. O ramo C7 torna-se o tronco médio e os ramos C8 e T1 unem-se para formar o tronco inferior. O processo transverso de C7 não possui tubérculo anterior, o que facilita a identificação ultrassonográfica da raiz nervosa de C7 [3, 4]. As raízes e troncos passam pelo sulco interescalênico, um marco anatômico de superfície palpável entre os músculos escalenos anterior e médio. Os três troncos sofrem separação anatômica primária em divisões anterior (flexor) e posterior (extensor) na borda lateral da primeira costela [5]. As divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral do plexo, as divisões posteriores de todos os três troncos formam o fascículo posterior e a divisão anterior do tronco inferior forma o fascículo medial. Os três cordões se dividem e dão origem aos ramos terminais do plexo, com cada cordão possuindo dois ramos terminais principais e um número variável de ramos intermediários menores. O cordão lateral contribui com o nervo musculocutâneo e o componente lateral do nervo mediano. O fascículo posterior supre a face dorsal da extremidade superior através dos nervos radial e axilar. O cordão medial contribui com o nervo ulnar e o componente medial do nervo mediano. Ramos intermediários importantes do cordão medial incluem os nervos cutâneos mediais do braço e antebraço e o nervo intercostobraquial (T2) para inervar a pele sobre o aspecto medial do braço [4, 5]. O nervo peitoral lateral (C5-7) e o nervo peitoral medial (C8, T1) suprem os músculos peitorais; o nervo torácico longo (C5-7) supre o músculo serrátil anterior; o nervo toracodorsal (C6-8) supre o músculo grande dorsal; e o nervo supraescapular supre os músculos supraespinal e infraespinal.

Fig.3 Representação anatômica da organização do membro embrionário do plexo braquial. (Copyright Elsevier Netter Images. Usado com permissão)

O plexo cervical superficial (C1-4) situa-se próximo ao plexo braquial e dá origem ao nervo frênico (C3-5), que fornece inervação motora ao diafragma e situa-se ventralmente ao músculo escaleno anterior; o nervo supraclavicular (C3-4) fornece sensação da “capa” do ombro até a borda lateral da escápula.

 

2. BLOCO INTERESCALANO

Anatomia

As raízes do plexo braquial encontram-se no sulco interescalênico definido pelos músculos escalenos anterior e médio. Em pacientes magros, esse sulco muitas vezes pode ser palpado ao longo da borda lateral do músculo esternocleidomastoideo ao nível da cartilagem tireoide (C6).

Ajuda cognitiva: vista transversal do plexo braquial ao nível da vértebra C6.
Para informações adicionais, consulte NYSORA Compendium: Interscalene Braquial Plexo Block

indicação

O bloqueio interescalênico continua sendo a abordagem de escolha para fornecer anestesia e analgesia para cirurgia do ombro, pois atinge as raízes proximais do plexo (C4-C7). O espaço interescalênico não é um plano fascial contido, pois a dispersão do anestésico local se estende proximalmente para incluir o nervo supraclavicular do plexo não braquial (C3-C4), que fornece inervação sensorial para a “capa” do ombro e o nervo frênico (C3-C5). 6), que supre o hemidiafragma ipsilateral [5]. As raízes C6 e C8 são consistentemente bloqueadas com essa abordagem, oferecendo, portanto, analgesia/anestesia confiável do ombro. A fraqueza do deltóide e do bíceps é um achado típico. As raízes mais caudais do plexo (C1-T7) são geralmente poupadas por esta abordagem [XNUMX].

Auxílio cognitivo: Distribuição da anestesia com bloqueio interescalênico do plexo braquial. Esquerda: dermátomos, meio: miótomos, direita: osteótomos.
Para informações adicionais, consulte NYSORA Compendium: Interscalene Braquial Plexo Block

Procedimento

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça virada 45° para o lado contralateral e o braço aduzido ao lado. Recomenda-se uma sonda linear de alta frequência (>10 MHz). Como o plexo é geralmente muito superficial (<3 cm), uma agulha de bloqueio de calibre 22 e 50 mm é suficiente. Uma imagem transversal das raízes do plexo na área interescalênica é obtida na face lateral do pescoço em um plano axial oblíquo ao nível da cartilagem cricóide (C6) (FIG. 4). Os músculos escalenos anterior e médio definem o sulco interescalênico, localizado profundamente ao músculo esternocleidomastoideo lateral à artéria carótida e à veia jugular interna [8].

Fig.4 Bloco interescalênico. A inserção superior esquerda mostra a distribuição esperada da anestesia conseqüente ao bloqueio interescalênico. As raízes convergem para formar troncos na borda medial do músculo escaleno médio. A artéria vertebral situa-se medialmente ao músculo escaleno anterior e anterior ao plexo. A visão clássica do ultrassom mostra as raízes superiores hipoecoicas (provavelmente C5–C7) empilhadas umas sobre as outras, dentro do sulco interescalênico. A inserção superior direita mostra a proximidade do plexo braquial às principais artérias e ao canal espinhal. (Copyright 2009 Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor. Usado com permissão. Todos os direitos reservados)

As raízes nervosas interescalênicas são melhor visualizadas no nível C5-7, onde têm uma aparência redonda ou oval em corte transversal. A anatomia compacta da região do pescoço e a natureza hipoecoica dos nervos e vasos tornam prudente localizar primeiro os troncos do plexo no nível supraclavicular, onde a relação anatômica com a artéria subclávia é altamente confiável. As raízes interescalênicas podem então ser localizadas usando um método de “rastreamento” na direção cefálica. Os níveis radiculares individuais são identificados usando os pontos de referência ósseos das vértebras cervicais. Ao contrário das vértebras cervicais mais proximais, a vértebra C7 não possui um tubérculo anterior.FIG. 5), de modo que os processos transversos das vértebras cervicais C6 e C7 podem ser facilmente diferenciados pela presença (em C6) ou ausência (em C7) de um tubérculo anterior. O Doppler colorido pode ser usado para identificar a artéria e veia vertebral localizadas adjacentes ao processo transverso, que se situa profundamente ao espaço interescalênico. O processo transverso da vértebra C6 tem tubérculos anterior e posterior (FIG. 6). O tubérculo anterior de C6 (tubérculo de Chassaignac) é a mais proeminente de todas as vértebras cervicais; é limitado pela artéria carótida anteriormente e pela artéria vertebral posteriormente. Dados recentes sugerem que a orientação por ultrassom reduz o número de passagens da agulha necessárias para realizar um bloqueio interescalênico e alcança uma anestesia mais consistente do tronco inferior [9, 10].

Fig.5 (a, b) A vértebra C7. A raiz nervosa C7 é posterior à artéria vertebral (asterisco) ao passar entre o músculo escaleno anterior (Sc. A) e o músculo escaleno médio (Sc. M). As raízes nervosas de C6 (split) e C5 também são visíveis. Observe que C7 não possui um tubérculo anterior. (Reproduzido com permissão de www.usra.ca)

Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 5. Sc. A, músculo escaleno anterior; Sc. M, músculo escaleno médio.

Fig.6 (a, b), A vértebra C6. A raiz nervosa C6 é visível entre os tubérculos anterior e posterior. A raiz nervosa C5 também é visível mais superficialmente. (Reproduzido com permissão de www.usra.ca)

Um dos efeitos colaterais mais comuns do bloqueio interescalênico é a paralisia do nervo frênico, resultando em paresia hemidiafragmática transitória [11]. Embora geralmente seja assintomática em pacientes saudáveis, pode ser mal tolerada em pacientes com reserva respiratória limitada. Como resultado, o bloqueio interescalênico é relativamente contraindicado em pacientes com doença respiratória significativa. Um bloqueio interescalênico guiado por ultrassom pode fornecer analgesia pós-operatória adequada com apenas 5 mL de anestésico local. Há uma diminuição da incidência e gravidade da paresia hemidiafragmática com o bloqueio de baixa dose, em comparação com a dose mais comumente usada de 20 mL da mesma solução anestésica local [12]. Uma alternativa ao bloqueio interescalênico para pacientes nos quais a paresia hemidiafragmática é uma preocupação é a combinação de um bloqueio do nervo supraescapular e um bloqueio do nervo axilar [13].

A lesão mecânica do nervo pode se manifestar como sintomas neurológicos, como dor persistente, perda da função motora e parestesias transitórias ou permanentes. O plexo braquial acima da clavícula tem uma proporção muito alta de tecido conjuntivo neural para não neural, portanto, é necessário um alto nível de cuidado, pois postula-se que as raízes nervosas podem estar em risco aumentado de lesão mecânica [14, 15]. A injeção intraneural inadvertida durante a prática de anestesia regional é mais comum do que se pensava anteriormente [16]. Uma área emergente de estudo está se concentrando na definição do plano ideal de deposição do anestésico local, para estar perto o suficiente dos alvos neurais para produzir anestesia de condução, mas também longe o suficiente para evitar injeção intraneural inadvertida.FIG. 7) [17, 18]. A anestesia peridural ou raquidiana não intencional e a lesão da medula espinhal são complicações muito raras do bloqueio interescalênico [19].

Fig.7 (a) Bloco interescalênico “convencional” no qual a ponta da agulha está localizada entre duas raízes. (b) Posição mais conservadora da ponta da agulha entre as raízes do plexo braquial e o músculo escaleno. A injeção mais conservadora resulta em uma propagação “meia-lua” do anestésico local. AS, músculo escaleno anterior; MS, músculo escaleno médio. (Reproduzido com permissão de Sites et al. [18]

A proximidade da artéria vertebral com as raízes nervosas requer um alto nível de vigilância ao realizar o bloqueio interescalênico. A artéria tem calibre semelhante às raízes nervosas e também aparece hipoecoica no ultrassom. Mesmo uma injeção muito pequena de anestésico local na artéria vertebral pode resultar em toxicidade direta do sistema nervoso central e convulsão. O uso rotineiro do Doppler colorido para auxiliar na identificação da anatomia vascular pode ajudar a prevenir essa complicação.

 

3. BLOCO SUPRACLAVICULAR

Anatomia

Na região supraclavicular, o plexo braquial apresenta-se de forma mais compacta ao nível dos troncos (superior, médio e inferior) e suas respectivas divisões anterior e posterior. Isso explica sua reputação tradicional de curta latência e anestesia completa e confiável [20]. O plexo braquial está localizado lateral e posterior à artéria subclávia, pois ambos cruzam sobre a primeira costela e sob a clavícula em direção à axila.

Auxílio cognitivo: Anatomia do plexo braquial e da artéria subclávia. BPS, bainha do plexo braquial; CL, clavícula; ASM, músculo escaleno anterior; SA, artéria subclávia; SV, veia subclávia; SSA, artéria supraescapular; ATC, artéria cervical transversa; DSA, artéria escapular dorsal.
Para obter informações adicionais, consulte o NYSORA Compendium: Supraclavicular Braquial Plexus Block.

indicação

A abordagem supraclavicular do plexo braquial é indicada para cirurgias do braço, antebraço ou mão.

Auxílio cognitivo: Distribuição da anestesia com bloqueio supraclavicular do plexo braquial. Esquerda: dermátomos, meio: miótomos, direita: osteótomos.
Para obter informações adicionais, consulte o NYSORA Compendium: Supraclavicular Braquial Plexus Block.

Procedimento

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça virada 45° contralateralmente e o braço aduzido ao lado e levemente esticado para “abrir” a fossa supraclavicular. Recomenda-se uma sonda linear de alta frequência (>10 MHz). O plexo geralmente é superficial (<3 cm da superfície da pele), portanto, uma agulha de bloqueio de calibre 22 e 50 mm é suficiente na maioria dos pacientes. Uma visão transversal da artéria subclávia e do plexo braquial é obtida pela varredura sobre a fossa supraclavicular em um plano oblíquo coronal paralelo à clavícula, direcionando o feixe de ultrassom em direção à cavidade torácica.FIG. 8). A artéria subclávia é o marco ultrassonográfico primário, ascendendo do mediastino e atravessando lateralmente a superfície pleural na cúpula do pulmão e posteriormente na primeira costela. Os troncos nervosos hipoecóicos são encontrados cefálicos à primeira costela e póstero-laterais à artéria subclávia, aparecendo como um “cacho de uvas”.

Fig.8 Bloqueio supraclavicular. A inserção mostra a distribuição esperada da anestesia conseqüente ao bloqueio supraclavicular. Os troncos começam a divergir nas divisões anterior e posterior à medida que o plexo braquial segue abaixo da clavícula e sobre a primeira costela. O plexo é posterior e lateral à artéria subclávia e ambos recobrem a primeira costela em grande aproximação à pleura e ao pulmão. A visão clássica do ultrassom mostra os troncos hipoecoicos agrupados lateralmente à artéria subclávia e sobre a primeira costela, que projeta uma sombra acústica à medida que o feixe de ultrassom é atenuado pelo osso. Observe que a pleura não impede a passagem do feixe de ultrassom na mesma medida. (Copyright 2009 Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor. Usado com permissão. Todos os direitos reservados)

É fundamental para o desempenho seguro do bloqueio supraclavicular e a prevenção do pneumotórax reconhecer adequadamente a sonoanatomia das estruturas acima. Embora tanto a costela quanto a superfície pleural apareçam como superfícies lineares hiperecogênicas na imagem ultrassonográfica, várias características podem ajudar a diferenciar uma da outra. Uma área escura e anecóica está subjacente à primeira costela, enquanto a área sob a pleura geralmente apresenta uma qualidade cintilante com um sinal de “cauda de cometa”. A superfície pleural move-se tanto com respiração normal quanto com pulsação da artéria subclávia, enquanto a costela não tem movimento apreciável [21].

Uma vez que a imagem é otimizada, uma agulha é avançada no plano na direção medial ou lateral. O anestésico local é administrado dentro do compartimento do plexo, garantindo a disseminação para os troncos superior, médio e inferior. O tronco inferior geralmente é encontrado no que tem sido chamado de “bolsa de canto” (FIG. 9) imediatamente acima da primeira costela e lateral à artéria subclávia [22]. Ele pode precisar ser especificamente direcionado para garantir o bloqueio de tronco inferior.

Fig.9 Bloqueio supraclavicular com a ponta da agulha na “bolsa do canto” entre a artéria subclávia (a) e a primeira costela. (Reproduzido com permissão de www.usra.ca)

O bloqueio supraclavicular permaneceu impopular por várias décadas antes da introdução da orientação por ultrassom devido ao risco significativo de pneumotórax. A capacidade de visualizar consistentemente a primeira costela e a pleura em tempo real durante a execução do bloqueio pode minimizar esse risco, embora estudos comparativos diretos não tenham sido feitos. Uma série de casos de 3000 bloqueios perivasculares supraclaviculares guiados por estimulador de nervo estima o risco de pneumotórax em 0.1% [23, 24].

A incidência de paresia hemidiafragmática no bloqueio do nervo supraclavicular guiado por ultrassom não foi claramente estabelecida, mas é consideravelmente menor do que a incidência de 50% associada à técnica de estimulação nervosa [25, 26]. Em uma série de 510 casos consecutivos de bloqueio supraclavicular guiado por ultrassom em pacientes sem disfunção respiratória, paresia hemidiafragmática sintomática ocorreu em 1% dos casos [21]. Deve-se ter cautela ao realizar este bloqueio em pacientes que seriam intolerantes à perda da contribuição do diafragma ipsilateral. Outras complicações incomuns nesta série de casos foram síndrome de Horner (1%), punção vascular não intencional (0.4%) e déficit sensorial transitório (0.4%). O volume mínimo de anestésico necessário para bloqueio supraclavicular UGRA em 50% dos pacientes é de 23 mL, que é semelhante aos volumes recomendados para técnicas tradicionais de localização de nervos [27]. O uso concomitante de estimulação nervosa não parece melhorar a eficácia do bloqueio do plexo braquial guiado por ultrassom [28].

 

4. BLOCO INFRACLAVICULAR

Anatomia

Ao nível do plexo infraclavicular, os fascículos localizam-se posteriormente aos músculos peitoral maior e menor ao redor da segunda parte da artéria axilar; o fascículo lateral do plexo situa-se superior e lateralmente, o fascículo posterior encontra-se posterior e o fascículo medial encontra-se posterior e medial à artéria. A abordagem infraclavicular é a mais profunda das janelas para o plexo braquial, com os fascículos a aproximadamente 4-6 cm da pele [29].

Auxílio cognitivo: cordões do plexo braquial e sua relação com a artéria axilar.
Para informações adicionais, consulte o NYSORA Compendium: Infraclavicular Braquial Plexus Block.

indicação

Essa abordagem do plexo braquial tem indicações semelhantes ao bloqueio supraclavicular [30].

Auxílio cognitivo: Distribuição da anestesia com bloqueio do plexo braquial infraclavicular. Esquerda: dermátomos, meio: miótomos, direita: osteótomos.
Para informações adicionais, consulte o NYSORA Compendium: Infraclavicular Braquial Plexus Block.

Procedimento

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço aduzido ao lado ou abduzido 90° no ombro. Ambas as sondas lineares e curvas podem ser usadas para obter imagens do plexo nesta área perto do processo coracóide em um plano parasagital [31]. Em crianças ou adultos magros, uma sonda de 10 MHz pode ser usada [32]. Para muitos adultos, no entanto, pode ser necessária uma sonda de resolução mais baixa (por exemplo, 4–7 MHz) para obter a penetração de imagem necessária de até 5–6 cm. Geralmente, é necessária uma agulha de bloqueio de calibre 22 e 80 mm. A artéria e veia axilares podem ser facilmente identificadas em uma visão transversal, digitalizando em um plano parassagital.FIG. 10). Os três fascículos adjacentes do plexo braquial aparecem hiperecogênicos, com o fascículo lateral mais comumente superior na posição das 9h às 12h em relação à artéria, o fascículo medial inferior à artéria (posição das 12-3h), e o cordão posterior posterior à artéria (posição 5–9 horas) [33]. A abdução do braço em 110° e rotação externa do ombro afasta o plexo do tórax e aproxima-o da superfície da pele, muitas vezes melhorando a identificação dos cordões [34]. Uma agulha de bloqueio geralmente é inserida no plano com o feixe de ultrassom orientado ao longo do plano parassagital em direção cefalocaudal. A orientação medial da agulha em direção à parede torácica deve ser evitada, pois o pneumotórax continua sendo um risco com essa abordagem [35]. A deposição de anestésico local em forma de “U” posterior à artéria fornece anestesia consistente aos três cordões [36, 37] (FIG. 11). Bloqueios infraclaviculares guiados por ultrassom de baixa dose (16 ± 2 mL) podem ser realizados sem comprometer o sucesso do bloqueio ou o tempo de início [38]. As vantagens de anestesiar o plexo braquial no nível infraclavicular são a capacidade de anestesiar consistentemente o braço, incluindo os nervos axilar e musculocutâneo, com risco limitado de pneumotórax e paresia hemidiafragmática [39].

Fig.10 Bloqueio infraclavicular. A inserção mostra a distribuição esperada da anestesia conseqüente ao bloqueio infraclavicular. Os fascículos assumem sua posição característica lateral, posterior e medial à segunda parte da artéria axilar nesta ilustração da abordagem coracóide. O cordão medial frequentemente situa-se entre a artéria e a veia axilares (às 4 horas). Há uma variação considerável na relação da artéria com os cordões, conforme ilustrado pelos cordões codificados por cores na inserção superior direita (cordão lateral, verde; cordão medial, azul; cordão posterior, laranja). A saturação de cor se correlaciona com a frequência esperada do cordão que reside em um local específico: quanto mais profunda a saturação, mais frequentemente o cordão é encontrado nessa posição. (Copyright 2009 Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor. Usado com permissão. Todos os direitos reservados)

Fig.11 Bloqueio infraclavicular com agulha aproximando-se da artéria axilar (A) cefálica. Os cordões lateral (L), medial (M) e posterior (P) estão localizados ao redor da artéria. A veia axilar (V) e os músculos peitoral maior (Pec M) e menor (Pec m), bem como a pleura, são claramente visíveis. (Reproduzido com permissão de www.usra.ca)

 

5. BLOCO AXILAR

Anatomia

A abordagem axilar do plexo braquial tem como alvo os ramos terminais do plexo, que incluem os nervos mediano, ulnar, radial e musculocutâneo. O nervo musculocutâneo geralmente parte do cordão lateral na axila proximal e é comumente poupado pela abordagem axilar, a menos que seja especificamente direcionado.

Ajuda cognitiva: nervos terminais do plexo braquial na axila. CNA, nervo cutâneo do braço; MN, nervo mediano; RN, nervo radial; UN, nervo ulnar; McN, nervo musculocutâneo; AA, artéria axilar; IcbN, nervo intercostobraquial.
Para informações adicionais, consulte NYSORA Compendium: Axillary Braquial Plexo Block.

indicação

O bloqueio axilar do plexo braquial é mais adequado para a cirurgia do membro superior distal ao cotovelo.

Auxílio cognitivo: Distribuição da anestesia com bloqueio axilar do plexo braquial. Esquerda: dermátomos, meio: miótomos, direita: osteótomos.
Para informações adicionais, consulte NYSORA Compendium: Axillary Braquial Plexo Block.

Procedimento

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço abduzido 90° na altura do ombro. Recomenda-se uma sonda linear de alta frequência (>10 MHz) e uma agulha de calibre 22 e 50 mm é suficiente. O transdutor é colocado ao longo da prega axilar, perpendicular ao longo eixo do braço no ápice da axila. Os nervos mediano, ulnar e radial geralmente estão localizados próximos à artéria axilar entre o compartimento muscular anterior do braço proximal (bíceps e coracobraquial) e o compartimento posterior (grande dorsal e redondo maior).FIG. 12). O tendão conjunto é o marco ultrassonográfico primário, surgindo da confluência dos tendões dos músculos grande dorsal e redondo maior [41]. Os ramos nervosos e a artéria axilar situam-se superficialmente a este tendão. Os ramos nervosos ao nível da axila têm ecogenicidade mista e aparência de “favo de mel”, representando uma mistura de fascículos nervosos hipoecoicos e fibras não neurais hiperecoicas. O nervo mediano é comumente encontrado anteromedial à artéria, o nervo ulnar medial à artéria e o nervo radial posteromedial a ela, ao longo do tendão conjunto.FIG. 13). O nervo musculocutâneo muitas vezes se ramifica mais proximalmente e pode estar localizado em um plano entre os músculos bíceps e coracobraquial [42]. O bloqueio separado de cada nervo individual é recomendado para garantir a anestesia completa. Semelhante a outras abordagens do plexo braquial, é útil usar uma abordagem com agulha no plano devido à localização superficial de todos os nervos terminais. A orientação por ultrassom tem sido associada a maiores taxas de sucesso do bloqueio e menores volumes de solução anestésica local necessários, em comparação com técnicas não guiadas por imagem [43, 44].

Fig.12 Bloqueio axilar. A inserção superior esquerda mostra a distribuição esperada da anestesia conseqüente ao bloqueio axilar. Os quatro nervos terminais são desenhados em sua relação clássica com a artéria axilar, que por sua vez está correlacionada com a anatomia ultrassônica que mostra os nervos hiperecogênicos. Observação: para correlacionar com a ilustração, o inserto de ultrassom é girado 90° no sentido horário em relação ao modo como normalmente é visualizado em um paciente. Há uma variação significativa na forma como os nervos terminais se relacionam com a artéria axilar. A inserção superior direita mostra essas variações como nervos codificados por cores em várias posições ao redor da artéria (nervo radial, laranja; nervo ulnar, azul; nervo mediano, verde). A saturação de cor se correlaciona com a frequência esperada do nervo que reside em um local específico; quanto mais profunda a saturação, mais freqüentemente o nervo é encontrado nessa posição. O nervo musculocutâneo (MC) situa-se no plano fascial entre os músculos coracobraquial e bíceps. (Copyright 2009 Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor. Usado com permissão. Todos os direitos reservados)

Fig.13 Bloqueio axilar ao nível do tendão conjunto (TCJ). Os nervos mediano (M), ulnar (U) e radial (R) estão próximos à artéria axilar (A). O efeito de realce acústico posterior (PAE) às vezes pode ser mal interpretado como o nervo radial. Isso pode ser verificado traçando o curso do nervo radial. (Reproduzido com permissão de www.usra.ca)

6. ANESTESIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS DISTAIS NA EXTREMIDADE SUPERIOR

A anestesia de nervos individuais no braço ou antebraço distal pode ser um bloqueio suplementar útil se um único território nervoso for “perdido” com uma abordagem do plexo. Explorando ao longo da extremidade superior, esses nervos periféricos podem ser seguidos e bloqueados em muitos locais ao longo de seu curso. Geralmente, 5 mL de solução anestésica local são suficientes para bloquear qualquer um dos nervos terminais individualmente.

Algumas localizações no braço são frequentemente utilizadas: o nervo mediano pode estar localizado imediatamente proximal à prega do cotovelo e medial à artéria braquial (FIG. 14). O nervo radial pode estar localizado na face lateral da parte distal do braço, profundamente aos músculos braquial e braquiorradial e superficial ao úmero.FIG. 15). O nervo ulnar pode ser bloqueado no braço distal (proximalmente ao sulco ulnar) ou no antebraço, onde se desloca longitudinalmente, próximo à artéria ulnar (FIG. 16).

Fig.14 Bloqueio do nervo mediano no braço distal. (1) Colocação da sonda de ultrassom. (2) Estruturas anatômicas dentro da faixa do transdutor de ultrassom. (3) Imagem ultrassonográfica do nervo mediano (ponta de seta) no braço distal. Artéria braquial BA, músculo bíceps BM, músculo braquiorradial Bra, músculo braquial Brc, úmero Hum, músculo tríceps triceps

Fig.15 Bloqueio do nervo radial no braço distal. (1) Colocação da sonda de ultrassom. (2) Estruturas anatômicas dentro da faixa do transdutor de ultrassom. (3) Imagem ultrassonográfica do nervo radial (ponta de seta) no braço distal. Artéria braquial BA, músculo bíceps BM, músculo braquiorradial Bra, músculo braquial Brc, úmero Hum, músculo tríceps triceps

Fig.16 Bloqueio do nervo ulnar no braço distal. (1) Colocação da sonda de ultrassom. (2) Estruturas anatômicas dentro da faixa do transdutor de ultrassom. (3) Imagem ultrassonográfica do nervo ulnar (ponta de seta) no braço distal. Artéria braquial BA, músculo bíceps BM, músculo braquiorradial Bra, músculo braquial Brc, úmero Hum, músculo tríceps triceps

 

7. RESUMO

Este curso delineou algumas abordagens comuns de bloqueios guiados por ultrassom do plexo braquial e seus nervos terminais. A anestesia regional guiada por ultrassom é um campo em rápida evolução. Avanços recentes na tecnologia de ultrassom melhoraram a resolução de equipamentos portáteis e melhoraram a qualidade da imagem das estruturas neurais e a anatomia regional relevante para o bloqueio de nervos periféricos. A capacidade de obter imagens da anatomia em tempo real, guiar uma agulha de bloqueio sob a imagem e adaptar a dispersão do anestésico local é uma vantagem exclusiva da imagem de ultrassom em relação às técnicas tradicionais, e estudos comparativos sugerem cada vez mais vantagens em termos de eficácia e segurança.

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