Bloqueios Cutâneos para Extremidade Superior - Landmarks e Técnica de Estimulação de Nervos - NYSORA

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Bloqueios Cutâneos para Extremidade Superior – Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Joseph M. Neal e Yavuz Gurkan

INTRODUÇÃO

Embora a maioria das anestesias regionais de membros superiores seja realizada por meio de várias abordagens ao plexo braquial, há ocasiões em que nervos terminais individuais ou seus ramos são bloqueados seletivamente. Geralmente, existem três casos em que o anestesiologista deseja realizar esses bloqueios nervosos seletivos. Primeiro, alguns sítios cirúrgicos são parcialmente inervados por nervos sensoriais que não fazem parte do plexo braquial ou não são anestesiados de forma consistente com bloqueios de plexo. Este capítulo descreve como e quando anestesiar o mais comum desses nervos—o supraclavicular, o supraescapular e o intercostobraquial. A segunda indicação é quando o bloco de todo o bloqueio do plexo braquial não é necessário para o procedimento planejado. Nesse caso, a anestesia ou analgesia cutânea seletiva da extremidade superior pode envolver o bloqueio de nervos terminais.nervos radial, mediano ou ulnar) ou seus ramos (nervos cutâneos antebraquiais laterais e mediais) distalmente no cotovelo. Uma indicação final e controversa para bloqueios seletivos de nervos de extremidades superiores é seu uso como complemento de um bloqueio incompleto do plexo braquial.

Ao considerar a aplicação desses vários blocos, o leitor é lembrado de que a inervação da extremidade superior é frequentemente variável e sobreposta. Portanto, quando confrontado com a escolha de realizar um único bloqueio de nervo versus bloquear vários nervos adjacentes, é aconselhável errar no lado de bloqueios múltiplos, particularmente naquelas áreas cutâneas adjacentes que representam potencial inervação cruzada.Figuras 1 e 2). A anatomia relevante será coberta com a descrição específica do bloqueio nervoso.

FIGURA 1. Inervação cutânea do membro superior. Pacientes reais demonstram grande variação no padrão descrito de inervação e cruzamento significativo entre os nervos.

FIGURA 2. Distribuição idealizada da inervação cutânea do braço e antebraço.

Seleção anestésica e adjuvante local

Anestésicos locais para bloqueios nervosos de membros superiores individuais são selecionados pela duração desejada da anestesia e/ou analgesia. Se forem selecionados anestésicos locais de ação intermediária (lidocaína ou mepivacaína), a duração pode ser aumentada com epinefrina adjuvante (2.5 mcg/mL). Nenhum dos adjuvantes aumenta significativamente a duração se for escolhido um anestésico local de ação prolongada, como bupivacaína ou ropivacaína.

INDICAÇÕES DE BLOQUEIO DE NERVOS SUPRACLAVICULARES

O nervo supraclavicular fornece inervação sensorial para a “capa” do ombro (Figura 3). Comumente anestesiado como componente de bloqueio do plexo cervical para cirurgia carotídea, o nervo supraclavicular também pode exigir bloqueio para cirurgia envolvendo o ombro ou a área supraclavicular. A dispersão do anestésico local em um bloqueio do plexo interescalênico geralmente bloqueia o plexo cervical e, portanto, é adequado para bloquear o nervo supraclavicular, mas o nervo frequentemente não é anestesiado com um bloqueio do plexo braquial supraclavicular.

FIGURA 3. Os nervos supraclaviculares, derivados das raízes nervosas C3-C4, não fazem parte do plexo braquial e fornecem inervação sensorial da “capa” do ombro.

Anatomia

O nervo supraclavicular é derivado dos ramos ventrais da terceira e quarta raízes nervosas cervicais (C3-C4); é assim separado do plexo braquial. O nervo torna-se superficial à medida que penetra no ventre médio do músculo esternocleidomastóideo, formando depois três ramos.Figura 3). Esses ramos fornecem inervação sensorial para a área do cabo, que se estende da linha média até os deltóides e da segunda costela anteriormente até o topo da escápula posteriormente.

Técnica

o bloqueio do nervo supraclavicular é realizado com 5 a 10 mL de um anestésico local de ação intermediária ou longa, dependendo da necessidade de analgésicos. Três mililitros são depositados com uma agulha afiada de calibre 22 a 25 no meio do ventre do esternocleidomastóideo. O anestésico local remanescente é então injetado por via subcutânea em direção cefálica e caudal ao longo da borda posterior do esternocleidomastóideo.

Complicações

As complicações do bloqueio do nervo supraclavicular são incomuns. A veia jugular externa deve ser evitada para prevenir hematoma.

BLOQUEIO NERVOSO SUPRASCAPULAR

Indicações

O bloqueio do nervo supraescapular (BNSE) pode ser usado como adjuvante à cirurgia artroscópica do ombro e à artroplastia total do ombro. Quando combinado com anestesia geral para artroscopia do ombro, o BNSE melhora a analgesia, reduz os efeitos colaterais relacionados aos opioides e acelera a alta hospitalar, embora o BNSE não seja superior ao bloco interescalênico nesta configuração. Para cirurgia aberta anterior do ombro, SSNB suplementar não afeta o resultado quando combinado com bloqueio interescalênico.

FIGURA 4. O bloqueio do nervo supraescapular é realizado pela injeção de anestésico local na incisura supraescapular.

Anatomia

O nervo supraescapular (C4-C5) se ramifica do tronco superior do plexo braquial e, portanto, geralmente é anestesiado por um bloco interescalênico. Atravessa a incisura supraescapular e continua lateralmente ao longo da borda superior da espinha escapular.Figura 5). O nervo supraclavicular fornece inervação sensorial para 70% da articulação póstero-superior do ombro, articulação acromioclavicular e parte da axila anterior em até 10% dos pacientes. O nervo supraescapular fornece inervação motora para os músculos supraespinal e infraespinal, mas mínima ou nenhuma inervação cutânea sobre a escápula ou ombro posterior.

FIGURA 5. Bloqueio do nervo supraescapular. O nervo supraescapular é bloqueado quando emerge da incisura supraescapular. Direcionar a agulha caudalmente reduz substancialmente o risco de pneumotórax.

Técnica

Os pontos de referência da superfície são identificados desenhando uma linha ao longo da borda superior da espinha escapular e, em seguida, dividindo-a ao meio com uma segunda linha traçada paralelamente à espinha vertebral. De onde essas duas linhas se cruzam, a incisura supraescapular está subjacente a um ponto de aproximadamente 2 a 3 cm em direção ao meio do quadrante superior/externo. Figura 5). Um 1.5 pol. A agulha de calibre 22 é colocada nesta marca de entrada e direcionada caudalmente no plano sagital até entrar em contato com a espinha escapular, seguida de injeção de 10 mL de anestésico local de longa ação. Se um nervo periférico estimulador, o nervo supraescapular é identificado pela resposta motora da rotação externa do ombro.

Complicações

O pneumotórax pode resultar de uma agulha que passa pela incisura supraescapular e entra no espaço pleural. Essa complicação é amplamente evitável direcionando a agulha em uma direção caudal, em vez de anterior.

Dicas NYSORA

  • O bloqueio do nervo supraescapular é um coadjuvante analgésico valioso para a artroscopia do ombro realizada com o paciente sob anestesia geral.
  • O bloqueio do nervo supraescapular não agrega valor aos procedimentos abertos do ombro nos quais o bloqueio interescalênico é o anestésico primário.
  • O bloqueio do nervo supraescapular é provavelmente um complemento valioso para o bloqueio interescalênico durante a artroplastia total do ombro ou no paciente ocasional que apresenta dor no local da porta artroscópica anterior.

BLOQUEIO DO NERVO INTERCOSTOBRAQUIAL

Indicações

O bloqueio do nervo intercostobraquial é indicado para cirurgia envolvendo a parte superior medial/posterior do braço e/ou para colocação de portal artroscópico anterior. Uma indicação secundária é aliviar a sensação resultante de um torniquete pneumático aplicado na parte superior do braço. Apesar da percepção errônea comum, o bloqueio do nervo intercostobraquial não bloqueia os componentes isquêmicos e compressivos que causam a dor do torniquete; isso é realizado pelo bloqueio do plexo braquial com sedação intraoperatória suplementar – anestesia cutânea adicional não é necessária.

Anatomia

O nervo intercostobraquial origina-se da segunda raiz nervosa torácica (T2 e ocasionalmente T1). Figura 2). Como tal, não é um componente do plexo braquial e, portanto, não é anestesiado por nenhuma abordagem do plexo braquial. Juntamente com o nervo cutâneo medial do braço (um ramo intermediário do cordão medial), o nervo intercostobraquial fornece sensação cutânea à metade superior do braço medial/posterior. Também inerva uma porção da axila anterior (ver Figuras 1 e 2).

Técnica

O intercostobraquial é anestesiado pela deposição de 5 mL de anestésico local por via subcutânea superior e inferior ao longo da prega axilar através de um tubo de 1.5 pol. agulha calibre 25 (Figura 6).

FIGURA 6. Bloqueio do nervo intercostobraquial. O nervo intercostobraquial é anestesiado por injeção subcutânea de 3-5 mL de anestésico local ao longo da prega axilar.

Complicações

Devido à sua colocação superficial, as complicações do bloqueio do nervo intercostobraquial são praticamente inexistentes.

Dicas NYSORA

  • O intercostobraquial bloqueio nervoso é um complemento útil para qualquer bloqueio do plexo braquial quando a cirurgia envolve o braço superior medial/posterior, um torniquete pneumático e/ou uma porta artroscópica anterior.

BLOQUEIO DE NERVO CUTÂNEO ANTEBRAQUIAL LATERAL E MEDIAL

Indicações

O bloqueio anestésico local dos nervos cutâneos antebraquiais lateral e medial é indicado para cirurgia superficial do antebraço, como cirurgia de fístula arteriovenosa, ou como complemento ao bloqueio incompleto do plexo braquial.

Anatomia

O nervo cutâneo lateral do antebraço (LAC) é o ramo cutâneo primário do nervo musculocutâneo. Fornece inervação cutânea para a metade lateral (radial) do antebraço volar. O nervo cutâneo medial do antebraço (MAC) é um ramo intermediário do fascículo medial. Ele fornece inervação cutânea para a metade medial (ulnar) do antebraço volar, uma área comumente erroneamente percebida como inervada pelo nervo ulnar. Figuras 1 e 2).

Técnica

Considerando a sobreposição imprevisível da inervação cutânea do antebraço, é aconselhável realizar bloqueios dos nervos LAC e MAC quando a anestesia do antebraço for desejada. O bloqueio do LAC é realizado com duas injeções de anestésico local colocadas ao longo da linha intercondilar. Os primeiros 5 mL de anestésico local são injetados profundamente na margem lateral do tendão do bíceps; a segunda área de 5 mL injetada por via subcutânea e lateral do primeiro local de injeção, ao longo da prega do cotovelo (Figura 7). O MAC é bloqueado pela injeção de um meio anel de 5-7 mL de anestésico local cerca de um quarto do comprimento do braço acima do cotovelo medial.Figura 7). Quando os bloqueios do nervo LAC e/ou MAC são complementares a um bloqueio anterior incompleto do plexo braquial, os 15 a 20 mL adicionais de anestésico local devem ser bem tolerados pelos pacientes se injetados 20 a 30 minutos após o bloqueio primário.

 

FIGURA 7. Bloqueios do nervo cutâneo lateral e medial do antebraço. A anestesia para o nervo cutâneo antebraquial lateral requer duas injeções. O primeiro deposita 5 mL de anestésico local imediatamente lateral à borda do tendão do bíceps. Um segundo 5 mL é então injetado por via subcutânea e lateral do primeiro local de injeção.

 

Complicações

As técnicas de anestesia dos nervos LAC e MAC envolvem apenas a injeção superficial de anestésico local; assim, o risco de lesão do nervo é muito baixo. Por esse motivo, esses bloqueios podem ser preferíveis aos bloqueios seletivos do cotovelo ou do punho como um complemento à anestesia incompleta do plexo braquial envolvendo a distribuição cutânea do antebraço volar.

Dicas NYSORA

  • Os bloqueios dos nervos cutâneos do antebraço medial e lateral são técnicas úteis para procedimentos superficiais do antebraço volar, como a criação de fístula arteriovenosa.
  • Os bloqueios nervosos também representam uma alternativa razoável para suplementação quando o bloqueio do plexo braquial proximal está incompleto.

BLOQUEIOS NERVOSOS SELETIVOS NO COTOVELO

Indicações

As técnicas proximais de bloqueio do plexo braquial são muitas vezes superiores às técnicas seletivas. bloqueio do nervo no cotovelo porque estes últimos são mais difíceis de realizar, são mais demorados e desconfortáveis, e potencialmente apresentam maior risco de complicações.

Por exemplo, o médico pode preferir o bloqueio do plexo braquial médio-umeral, onde a aplicação seletiva de clonidina ou baixa concentração de anestésicos locais de ação prolongada nos nervos mediano e ulnar prolonga a analgesia sem prolongamento concomitante do bloqueio motor. Outra razão para evitar bloqueios seletivos do cotovelo é a inervação cutânea do antebraço comumente mal compreendida. Por exemplo, o bloqueio do nervo musculocutâneo deve ser realizado na axila para realizar o bloqueio motor dos músculos bíceps e braquiorradial. Mas anestesiar a distribuição cutânea do nervo musculocutâneo é melhor realizado com um bloqueio do nervo LAC. A anestesia da pele do antebraço medial requer o bloqueio do nervo MAC, não do nervo ulnar no cotovelo. Uma terceira questão é evitar bloqueios de cotovelo para complementar bloqueios incompletos do plexo braquial porque essa prática teoricamente aumenta o risco de lesão nervosa relacionada à anestesia.

Na verdade, a única indicação para abordagens do cotovelo é bloquear os músculos flexores e extensores do antebraço quando o cirurgião deseja a imobilidade dos dedos. Bloqueios nervosos seletivos às vezes também podem ser usados ​​para dor tratamento de pequenos traumas ou cirurgia. Alguns autores relataram até mesmo cateterismo seletivo para evitar bloqueio motor desnecessário ou dormência das partes não envolvidas da extremidade superior.

Bloqueio do nervo radial

Anatomia

O nervo radial fornece sensação ao dorso do antebraço e da mão (ver Figuras 1 e 2); também inerva a musculatura do antebraço dorsal. O nervo radial desce pelo braço posterior, atravessando do lado medial para o lateral. Nos epicôndilos, o nervo radial encontra-se relativamente profundo entre os músculos braquial e braquiorradial.Figura 8).

FIGURA 8. Os nervos radial e mediano são abordados no nível dos epicôndilos. O nervo radial é encontrado aproximadamente 1.5 cm lateral ao tendão do bíceps. O nervo mediano é mais superficial e identificado por uma agulha colocada medialmente à artéria braquial.

Técnica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal para bloqueio do nervo radial com o braço supinado e abduzido. O bloqueio seletivo do nervo radial é realizado colocando-se uma agulha aproximadamente 1.5 cm lateral ao tendão do bíceps no nível dos epicôndilos. Figura 8). Três a 5 mL de anestésico local são injetados quando ocorre uma parestesia na mão. Se estiver usando um estimulador de nervos periféricos, busca-se a resposta motora da extensão do punho.

Bloqueio do nervo mediano

Anatomia

O nervo mediano fornece sensação para a palma radial, os dedos proximais do polegar para o dedo longo e controle motor para os flexores do antebraço. Figuras 1 e 2). Ele passa a articulação do cotovelo imediatamente medial à artéria braquial e na frente do músculo braquial.

Técnica

O bloqueio do nervo mediano no cotovelo é realizado com um tubo de 1.5 pol. agulha que é colocada medialmente à artéria braquial ao nível dos epicôndilos (ver Figura 8). Procura-se uma resposta motora que consiste em flexão do punho e/ou oposição do polegar ou parestesia no polegar ou dedo indicador antes de injetar 3-5 mL de anestésico local.

Bloqueio do nervo ulnar

Anatomia

O nervo ulnar no cotovelo está localizado superficialmente no sulco ulnar (Figura 9). Nesse nível, o bloqueio do nervo ulnar resulta em anestesia do dedo mínimo e bloqueio motor dos músculos intrínsecos da mão.

FIGURA 9. Bloqueio do nervo ulnar no cotovelo. O antebraço é flexionado, o sulco ulnar identificado e uma agulha é colocada 1 cm proximal aos epicôndilos e direcionada distalmente.

Técnica

O paciente é colocado em decúbito dorsal para bloqueio do nervo ulnar e o antebraço é flexionado no cotovelo (ver Figura 9). Após a identificação do sulco ulnar, uma agulha curta é colocada aproximadamente 1 cm proximal aos epicôndilos e direcionada distalmente. O desfecho desejado é a parestesia do dedo mínimo ou uma resposta motora que consiste em flexão do dedo, adução do polegar e/ou desvio ulnar do punho. Sugere-se que apenas 2 a 3 mL de anestésico local sejam injetados para evitar pressão excessiva dentro do espaço fascial apertado do sulco ulnar e, assim, diminuir a possibilidade de comprometimento do fluxo sanguíneo neural.

Complicações

Bloqueios seletivos de nervos no cotovelo podem causar contusão se a artéria braquial for puncionada durante o procedimento.

Dicas NYSORA

  • Bloqueios seletivos de nervos no cotovelo podem ser recomendados para cirurgia da mão quando o bloqueio motor do antebraço é desejado e o bloqueio motor do plexo braquial proximal não é desejado.
  • Bloqueios seletivos de nervos no cotovelo para complementar o plexo braquial proximal incompleto devem ser praticados com cautela.

GESTÃO PERIOPERATIVA

Como os bloqueios nervosos cutâneos da extremidade superior requerem apenas pequenas quantidades de anestésico local, que normalmente são injetados por via subcutânea e não perto de grandes vasos, eles podem ser colocados com monitoramento padrão da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA). Os pacientes devem ser informados para proteger seu membro insensível de pressões externas ou temperaturas extremas. Finalmente, o advento da orientação por ultrassom facilitou substancialmente a realização de bloqueios cutâneos.

RESUMO

Bloqueios seletivos de nervos dos membros superiores podem ser suplementos úteis aos bloqueios do plexo braquial. Os bloqueios dos nervos supraclavicular, supraescapular e intercostobraquial são adjuvantes valiosos para a anestesia e/ou analgesia fornecida principalmente por um bloqueio de plexo ou anestesia geral. Os bloqueios dos nervos LAC e MAC podem fornecer anestesia primária para operações superficiais do antebraço ou complementar um bloqueio incompleto do plexo. Os bloqueios seletivos do cotovelo são alternativas inferiores aos bloqueios do plexo braquial. Seu uso como suplemento ao bloqueio incompleto do plexo deve ser cuidadosamente considerado.

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