Bloqueio do Plexo Lombar - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Jerry D. Vloka, Tony Tsai e Admir Hadzic

INTRODUÇÃO

O plexo lombar é uma técnica avançada de anestesia regional, praticada por relativamente poucos anestesiologistas regionais experientes. Isso ocorre porque essas técnicas têm sido difíceis de dominar e resultaram em falhas frequentes. Dogliotti destacou que “os troncos nervosos do plexo lombar que correm para a extremidade inferior estão a uma grande distância um do outro, tanto que para produzir anestesia são necessários múltiplos procedimentos com injeções separadas, para cada tronco nervoso. ” Assim, os anestesiologistas preferiram as técnicas mais eficientes em termos de tempo, mais simples e confiáveis ​​de Espinhal or anestesia peridural. Diversas variações da técnica original foram propostas, sendo as principais diferenças nessas várias abordagens o nível de bloqueio e a distância da linha média para a inserção da agulha. No entanto, dada a localização profunda do plexo lombar, várias abordagens muitas vezes representam variações técnicas minúsculas em vez de modificações clinicamente relevantes. Por exemplo, acredita-se que a abordagem de Chayen resulte em uma incidência muito alta de bloqueio peridural, mas outra técnica proposta também resultou em uma incidência de 15% de bloqueio peridural. Embora a orientação por ultrassom possa permitir a visualização do plexo lombar, a técnica guiada por ultrassom ainda requer experiência e é tecnicamente desafiadora; Ultrassonografia e Considerações para o Bloqueio do Plexo Lombar Guiado por Ultrassom. Independentemente de qual técnica é seguida, certas precauções de segurança devem ser usadas para o uso bem-sucedido e seguro dessa técnica.

INDICAÇÕES
O bloqueio do plexo lombar tem sido usado para vários procedimentos de extremidades inferiores. Tem se mostrado particularmente útil para fraturas da diáfise e colo do fêmur, procedimentos no joelho e procedimentos envolvendo a parte anterior da coxa. No entanto, o bloqueio do plexo lombar sozinho não pode fornecer anestesia adequada para grandes cirurgias da extremidade inferior devido à inervação do nervo ciático. Em um relato, mesmo quando combinados plexo lombarbloqueios ciáticos são utilizados para anestesia em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho, 22% dos pacientes ainda necessitaram de anestesia geral.

ANATOMIA E MANEJO DE ANESTESIA REGIONAL
A plexo lombar consiste em cinco nervos de cada lado, o primeiro dos quais emerge entre a primeira e a segunda vértebras lombares e o último entre a última vértebra lombar e a base do sacro. À medida que as raízes L2, L3 e L4 do plexo lombar se separam de seus nervos espinhais e emergem dos forames intervertebrais, elas entram no músculo psoas maior. (Figura 1). Dentro do músculo, essas raízes se dividem em divisões anterior e posterior, que se reúnem para formar os ramos individuais (nervos) do plexo. Os principais ramos do plexo lombar são o nervo genitofemoral, nervo cutâneo femoral lateral, nervo femoral e nervo obturador (Figura 2). Dentro do músculo psoas maior, os nervos cutâneo femoral lateral e femoral estão separados do nervo obturador por uma prega muscular em mais de 50% dos pacientes; variações anatômicas também são comuns. O nervo femoral é formado pelas divisões posteriores de L2-L4 e desce do plexo lateral ao músculo psoas. As divisões anteriores das mesmas raízes unem-se para formar o outro ramo principal do plexo lombar, o nervo obturador. O leitor é referido Anestesia Regional Funcional para discussões mais aprofundadas sobre anatomia.

FIGURA 1. O músculo psoas (1) é mostrado exposto de dentro da cavidade abdominal com ramos do plexo lombar (2, 3).

FIGURA 2.O músculo psoas (1) é mostrado exposto de dentro da cavidade abdominal com ramos do plexo lombar (2, 3).

Distribuição de Anestesia
A injeção de anestésico local durante o bloqueio do plexo lombar geralmente resulta em uma dispersão do injetado dentro do corpo do músculo psoas ao redor dos ramos lombares (L2-L4), com disseminação cefálica para as raízes nervosas lombares.
O nervo femoral fornece fibras motoras para o músculo quadríceps (extensão do joelho), a pele da coxa anteromedial e a face medial da perna abaixo do joelho e do pé. O nervo obturador envia ramos motores para os adutores do quadril e uma área cutânea altamente variável na articulação medial da coxa ou joelho. Os nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral são nervos puramente cutâneos. Figura 3 ilustra a inervação cutânea do plexo lombar.

FIGURA 3. Distribuição de anestesia e analgesia após bloqueio bem sucedido do plexo lombar.

Escolha do Anestésico Local
O bloqueio do plexo lombar requer um volume relativamente grande de anestésico local. A escolha do tipo e concentração do anestésico local deve ser baseada no planejamento do bloqueio para anestesia cirúrgica ou controle da dor. Devido à natureza vascular da área e ao potencial para injeção intravascular inadvertida, rápida absorção dos leitos musculares profundos e propagação epidural, então injeções rápidas e fortes devem ser evitadas. A epinefrina é quase rotineiramente usada como marcador vascular. O anestésico local mais utilizado para esse bloqueio em nossa instituição para procedimentos de curta duração é a 2-cloroprocaína alcalinizada a 3% com epinefrina 1:300,000 em pacientes submetidos à artroscopia do joelho. Algumas escolhas comuns de anestésicos locais para este bloqueio estão listadas na Tabela 1.

Técnica
O paciente está em decúbito lateral com leve inclinação para frente (Figura 4). O pé do lado a ser bloqueado deve ser posicionado sobre a perna dependente para que as contrações do músculo quadríceps e/ou patela possam ser vistas facilmente.

FIGURA 4. Posição do paciente para bloqueio do plexo lombar.

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

• Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. pacotes de gaze
• Seringas de 20 mL com anestésico local
• Luvas estéreis, caneta marcadora e eletrodo de superfície
• Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. para infiltração da pele
• Uma agulha estimulante isolada de 10 cm de comprimento, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Monitor de pressão de injeção

Mais informações sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos.

Pontos de referência para o bloqueio do plexo lombar incluem Figura 5:
1. Linha média (processos espinhosos)
2. Crista ilíaca
3. Inserção da agulha rotulada 4 cm lateral à interseção dos pontos de referência 1 e 2

Após a limpeza com solução antisséptica, a pele é anestesiada por infiltração de anestésico local por via subcutânea. Os dedos da mão palpadora são pressionados contra os músculos paravertebrais para estabilizar o ponto de referência e diminuir a distância pele-nervo. A agulha é inserida em um ângulo perpendicular à pele (Figura 6 A e B). O estimulador de nervos deve ser inicialmente ajustado para fornecer uma intensidade de corrente de 1.5 mA. À medida que a agulha avança, as contrações locais dos músculos paravertebrais são obtidas primeiro a uma profundidade de alguns centímetros. A agulha é então avançada até que as contrações do músculo quadríceps sejam obtidas (geralmente na profundidade de 6 a 8 cm). Após a obtenção das contrações, a corrente deve ser diminuída para obter estimulação entre 0.5 e 1.0 mA. Nesse ponto, 25 a 35 mL de anestésico local são injetados lentamente com aspiração frequente para descartar a colocação intravascular inadvertida da agulha. É importante notar que, embora a orientação por ultrassom tenha permitido a redução do volume e da dose de anestésicos locais para a maioria dos procedimentos de bloqueio de nervo, esse não é o caso no bloqueio do plexo lombar.

FIGURA 5. Marcos para bloqueio do plexo lombar.

FIGURA 6. A e B. Inserção de agulha para bloqueio do plexo lombar. A agulha é inserida perpendicularmente ao plano do corpo ou com uma leve orientação medial (imagem) (A). A técnica de colocação de cateter é precedida por uma técnica de agulha semelhante (B).

• A estimulação em correntes inferiores a 0.5 mA não deve ser procurada porque a estimulação com uma corrente baixa pode indicar a colocação da agulha dentro de uma manga dural. Uma injeção dentro dessa bainha pode resultar na disseminação do anestésico local em direção ao espaço epidural ou subaracnóideo.

Quando a inserção da agulha não resultar em estimulação do músculo quadríceps, as manobras descritas na Tabela 2 devem ser seguidas.

Dinâmica de Blocos e Gerenciamento Perioperatório
Um bloqueio do plexo lombar é desconfortável para os pacientes devido à passagem da agulha por vários planos musculares e é necessária uma pré-medicação adequada. Normalmente, usamos midazolam 2-4 mg após o posicionamento do paciente e alfentanil 500-750 mcg imediatamente antes da inserção da agulha. O tempo de início típico para este bloqueio é de 15 a 25 minutos, dependendo do tipo, concentração e volume do anestésico local e do nível em que a agulha é colocada. Por exemplo, embora um início quase imediato da anestesia na região anterior da coxa e no joelho possa ser alcançado com uma injeção no nível de L3, é necessário tempo adicional para que o anestésico local bloqueie a lateral da coxa (L1) ou o nervo obturador (L5). O primeiro sinal do início de um bloqueio é geralmente a perda de sensibilidade no território do nervo safeno (pele medial abaixo do joelho).

BLOCO DO PLEXO LOMBAR CONTÍNUO

O bloqueio contínuo do plexo lombar é uma técnica avançada de anestesia regional, e a experiência adequada com a técnica de injeção única é um pré-requisito para garantir sua eficácia e segurança. Caso contrário, a técnica é semelhante à injeção de injeção única, exceto que a agulha de ponta estilo Tuohy é preferível. A abertura da agulha deve ser direcionada cefálica para facilitar a passagem do cateter. Essa técnica pode ser usada para o controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgias de quadril, fêmur e joelho. No entanto, como um grande volume de anestésico local é necessário para realizar a analgesia, a infusão contínua requer bolus intermitentes para o sucesso. Consequentemente, alguns acham que suas vantagens sobre o bloqueio femoral para analgesia pós-operatória são, na melhor das hipóteses, questionáveis ​​e que o bloqueio contínuo do plexo lombar não deve ser usado rotineiramente para analgesia pós-operatória. Mais informações sobre Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.

Equipamentos necessários
Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

• Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. pacotes de gaze
• Seringa de 20 mL com anestésico local
• Luvas estéreis, caneta marcadora e eletrodo de superfície
• Um de 1.5 pol. Agulha de calibre 25 para infiltração da pele
• Uma agulha estimulante isolada de 10 cm de comprimento (de preferência ponta estilo Tuohy)
• Cateter
• Estimulador de nervos periféricos

Saiba mais sobre Equipamento para Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos.

Técnica
A pele e os tecidos subcutâneos são anestesiados com anestésico local. A agulha é presa ao estimulador de nervos (1.5 mA, 2 Hz, 100 μs) e a uma seringa com o anestésico local. A mão palpadora deve ser firmemente pressionada e ancorada contra os músculos paraespinhais para facilitar a inserção da agulha e o redirecionamento da agulha quando necessário. Uma agulha de bloqueio contínuo de 10 cm, estilo Tuohy, é inserida em um ângulo perpendicular e avançada até que a resposta de contração do quadríceps seja obtida em uma corrente de 0.5–1.0 mA. Nesse ponto, o volume inicial de anestésico local é injetado (por exemplo, 15 a 25 mL) e o cateter é inserido aproximadamente 8 a 10 cm além da ponta da agulha. A agulha é então retirada de volta ao nível da pele, enquanto o cateter é simultaneamente avançado. Este método evita a remoção inadvertida do cateter e a colocação intravascular e intratecal por teste de aspiração negativo.

Infusão Contínua
Contínuo infusão é iniciado após um bolus inicial de anestésico local diluído através do cateter. Para isso, utilizamos rotineiramente ropivacaína 0.2% (15–20 mL). A infusão é mantida a 10 mL/h ou 5 mL/h quando uma dose de analgesia controlada pelo paciente (PCA) é planejada (5 mL/q60min). As Figuras 7 e 8 mostram a dispersão de 20 mL de uma solução de contraste dentro da bainha do psoas.

FIGURA 7. Distribuição de 20 mL de injetável após bloqueio do plexo lombar. Uma distribuição fusiforme típica dentro do músculo psoas é vista.

FIGURA 8. Uma imagem de ressonância magnética demonstrando a distribuição do anestésico local após o bloqueio do plexo lombar. (A, anterior; I, inferior; IC, crista ilíaca; P, músculo psoas; SP, processo espinhoso; VCI, veia cava inferior.)

COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR

O bloqueio do plexo lombar é uma técnica avançada com potencial para complicações graves. As complicações mais comuns relatadas com o bloqueio do plexo lombar são disseminação peridural com risco de anestesia neuroaxial alta, hipotensão, toxicidade anestésica local, raquianestesia ou iliopsoas ou hematoma renal. Embora as concentrações plasmáticas de anestésicos locais não sejam significativamente maiores após o bloqueio do plexo lombar em comparação com outros bloqueios de nervos periféricos, existe o potencial de rápida absorção e canalização intravascular devido aos grandes volumes necessários para esse bloqueio e localização intramuscular da agulha. Além disso, é melhor evitar esse bloqueio em pacientes anticoagulados devido à risco de hematoma. A Tabela 3 fornece algumas instruções gerais e específicas sobre possíveis complicações e métodos a serem evitados.

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