Bloqueios dos nervos femorais e genitofemorais versus raquianestesia para pacientes ambulatoriais submetidos à cirurgia de remoção da veia safena longa

A remoção da veia safena longa (LSVS) é frequentemente usada para tratar varizes da extremidade inferior. Quase 50,000 flebectomias de veia safena são realizadas nos EUA anualmente [1]. Como esses procedimentos resultam em trauma cirúrgico relativamente pequeno, a velocidade de recuperação da anestesia pode influenciar significativamente o tempo de alta para casa. As técnicas anestésicas mais prevalentes, anestesia geral e neuroaxial, estão associadas a algumas complicações e apresentam efeitos colaterais que as tornam pouco ideais no ambiente ambulatorial. Para anestesia geral, incluem náuseas e vômitos pós-operatórios [2,3], dor nas costas [4], dor de garganta [5] e mialgias [6]. Por outro lado, dor nas costas pós-operatória [7], cefaleia pós-punção dural[8,9], resolução lenta do bloqueio ou o desenvolvimento de hipotensão postural [10], podem complicar o curso pós-operatório da anestesia neuroaxial e resultar em alta tardia . Ao limitar a anestesia à região que está sendo operada, a anestesia de bloqueio nervoso pode evitar muitas das desvantagens da anestesia geral e neuroaxial.

No entanto, apesar das vantagens potenciais, o bloqueio neuronal continua sendo pouco utilizado em pacientes ambulatoriais. O objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que o bloqueio do nervo femoral com infiltração do nervo genitofemoral fornece analgesia suficiente e características de recuperação superiores à raquianestesia para procedimentos de retirada de veia safena longa realizados em ambiente ambulatorial.

68 pacientes ambulatoriais submetidos a LSVS foram randomizados para receber bloqueio do nervo femoral (FNB) ou raquianestesia. Todos os pacientes receberam midazolam 1-2 mg, e alguns receberam fentanil 0-100 µcg por via intravenosa antes da introdução do anestésico. Doses adicionais de midazolam e fentanil foram administradas conforme necessário para aliviar a ansiedade ou desconforto não relacionado à instrumentação cirúrgica (posicionamento, desconforto durante a verificação da pressão arterial, etc.). Em caso de queixas específicas relacionadas ao procedimento cirúrgico (ou seja, dor à instrumentação), foi utilizada infiltração com anestésico local em vez de suplementação intravenosa.

O bloqueio do nervo femoral foi realizado com o paciente em decúbito dorsal, Figura 1. Utilizando um estimulador de nervo periférico (DualStim®; DX, Professional Instruments, Huston, TX), com o eletrodo negativo conectado à agulha e o eletrodo de referência conectado à lateral da coxa, buscou-se as contrações do músculo quadríceps femoral.

Após as contrações terem sido obtidas a 0.6 mA, a corrente foi diminuída por um único operador usando uma unidade controlada pelo pé (Hadzic A, Vloka JD.: Patente US Nº de Série 08/419, 419 para “Aparelho para Localização e Anestesia Nervos Periféricos e um Método para Isso”), em uma corrente estimulante de 0.4 mA ou menos, 30 mL de cloroprocaína a 3% foram injetados.

A solução de cloroprocaína foi alcalinizada pela adição de 1 mEq de bicarbonato de sódio no frasco de 30 mL de solução de cloroprocaína a 3% preparada comercialmente (Abbott Labs, Chicago, IL).

Ramos do nervo genitofemoral foram bloqueados por injeção subcutânea de 7 mL de lidocaína a 1%, Figura 2.

A raquianestesia foi realizada por via mediana, com o paciente na posição sentada, visando o interespaço L2-3 ou L3-4. Após a infiltração da pele com 3 mL de lidocaína a 1%, uma agulha espinhal de calibre 24 de 90 mm de comprimento (ponta de lápis, Gertie MarxTM Spinal Needle, IMD, Inc.Park City, UT) foi inserida através de um introdutor de calibre 20. Após aspiração de aproximadamente 0.5 mL de líquido cefalorraquidiano, foram injetados 65 mg de lidocaína hiperbárica a 5% e os pacientes imediatamente posicionados em decúbito dorsal. O nível sensorial da raquianestesia foi avaliado 10 minutos após a injeção subaracnóidea.

Todos os anestésicos foram administrados na sala de cirurgia e todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião, utilizando a mesma técnica cirúrgica.

Com o paciente em decúbito dorsal, foi feita uma incisão de 1-2 cm sobre a junção da veia safeno-femoral. A veia safena longa foi identificada e seus ramos foram ligados. Após a divisão rente à veia femoral comum, um stripper interno foi passado retrógrado e recuperado através de uma incisão na perna medial proximal. Após a ligadura da veia safena longa distal, a veia safena longa superior foi descolada da virilha para a perna proximal no sentido cefálico-caudad. As incisões foram fechadas com grampos.

Após a operação, os pacientes foram levados para a unidade de recuperação pós-anestésica SRPA (Recuperação da Fase 1) para observação. A recuperação foi avaliada usando um escore de recuperação pós-anestésica (escore de Aldrete) [11] e critérios clínicos (sinais vitais estáveis, capaz de sentar sem tontura e/ou náusea, alerta e orientado, tolerável ou sem dor). As avaliações foram feitas na chegada à SRPA e a cada 15 minutos até a alta da SRPA para a unidade de curta permanência SSU (Fase 2 de recuperação). Os pacientes preencheram os critérios de transferência da SRPA para a SSU após permanecerem um mínimo de 30 minutos na SRPA e atingirem um escore de alta pós-anestésica de 9 ou mais. O tempo de SRPA foi calculado a partir do momento da admissão do paciente na SRPA até a transferência para a UPA. Na SSU, os pacientes foram avaliados quanto à prontidão para alta (prontidão domiciliar) a cada 30 minutos. A prontidão domiciliar foi definida como: sinais vitais estáveis, capacidade de deambular e vestir-se com assistência mínima, capacidade de tolerar líquidos por via oral com o mínimo de náuseas e vômitos e capacidade de urinar. O tempo de SSU foi definido como o tempo desde a admissão na (SRPA) para observação e, em seguida, transferido para a unidade de curta permanência (SSU) antes da alta hospitalar. O tempo de internação foi definido a partir do momento em que o paciente entrou na sala de cirurgia até que os critérios de prontidão domiciliar fossem atendidos. O tratamento da dor na SRPA consistiu na administração intravenosa de sulfato de morfina 1 a 2 mg a cada 5 a 10 minutos se os pacientes sentissem dor e solicitassem medicação para dor, enquanto na UPA os pacientes receberam paracetamol 300 mg com codeína 30 mg sob demanda. As decisões sobre a necessidade de tratamento da dor, transferência para a UBS e alta domiciliar foram tomadas por anestesiologistas e enfermeiros cegos aos objetivos do estudo. Os pacientes foram instruídos a tomar 300 mg de acetaminofeno com 30 mg de codeína a cada 3-4 horas, conforme necessário para dor em casa.

Os dados coletados incluíram: dados demográficos do paciente, tempo desde o início da anestesia (paciente na sala de cirurgia) até a incisão cirúrgica, tempo desde a introdução do bloqueio até a incisão cirúrgica, tempo de permanência na SRPA e na SSU, complicações pós-operatórias, incidência de dor necessidade de terapia e necessidade de analgésicos no hospital e em casa nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Os pacientes do estudo foram chamados 24 horas após a cirurgia por um médico cego para o tipo de anestesia. Suas respostas a perguntas sobre experiências durante a colocação do bloqueio, cirurgia, recuperação, dor pós-operatória e desenvolvimento de quaisquer complicações foram registradas. Foram feitas perguntas específicas sobre a presença de dor nas costas, cefaleia, parestesias nas pernas e quantidade de analgésicos tomados em casa nas primeiras 24 horas de pós-operatório. A satisfação dos pacientes com a técnica anestésica foi obtida na mesma entrevista telefônica, perguntando aos pacientes se escolheriam o mesmo tipo de anestesia para outra operação ou recomendariam a seus amigos.

As análises estatísticas incluíram os testes t de Student e qui-quadrado. Valores de p inferiores a 0.05 foram considerados significativos.

Trinta e seis pacientes receberam BNF com cloroprocaína 3% alcalinizada 3% e 32 pacientes receberam raquianestesia com lidocaína hiperbárica 5% (nível médio obtido foi T10). A média de idade da população estudada foi de 46 +/- 12 anos, sem diferenças significativas nas características demográficas entre os grupos (tabela 1). Nenhum paciente perdeu o seguimento.

Após a entrada na sala cirúrgica (início dos cuidados anestésicos), o tempo médio para o início da cirurgia foi de 21 +/- 5 minutos no BNF e 20 +/- 6 minutos no grupo espinhal (não significativo (NS)). Após a conclusão dos bloqueios, o tempo médio de incisão foi de 8 +/- 5 minutos no BNF e 10 +/- 6 minutos no grupo espinhal (NS). As doses médias de analgesia/sedação intravenosa foram fentanil 105 +/- 60 mcg e midazolam 2.8 +/- 1.5 mg no grupo FNB e fentanil 49 +/- 54 mcg e midazolam 2.5 +/- 0.9 mg no grupo espinhal (p

A incidência de dor que necessitou de tratamento antes da alta hospitalar e a incidência de complicações pós-operatórias são apresentadas na Tabela1. Significativamente menos pacientes necessitaram de tratamento da dor no grupo FNB do que no grupo raquianestesia (p

Cinco (16%) pacientes do grupo raquianestesia relataram dor de cabeça 24 horas após a operação versus nenhum no grupo BNF (pTabela 2 descreve os motivos da recusa da raquianestesia no futuro.

Neste estudo, o BNF resultou em recuperação mais rápida, menos complicações e melhor satisfação do paciente do que a raquianestesia em pacientes ambulatoriais submetidos à LSVS.

FNB resulta em anestesia na coxa ântero-medial e aspecto medial da perna. Essa distribuição abrange todo o campo operatório, exceto a região inguinal, onde a inervação sensitiva é derivada dos ramos do nervo genitofemoral. Como a recuperação rápida e a capacidade de deambulação são essenciais na cirurgia ambulatorial, escolhemos a cloroprocaína para o FNB. Trinta mL de cloroprocaína a 3% alcalinizada resultaram em um rápido início da anestesia que permitiu que a operação decorresse em média oito minutos após a introdução do bloqueio. O primeiro sinal de bloqueio bem-sucedido foi a incapacidade do paciente de estender a perna na articulação do joelho. Isto foi então seguido pelo início da anestesia cirúrgica na distribuição descrita. Uma hora após a realização do bloqueio, o componente motor do bloqueio havia se dissipado, permitindo a deambulação precoce. O bloqueio sensorial remanescente após BNF com cloroprocaína a 3% proporcionou analgesia pós-operatória mais duradoura, evidenciada pela diminuição da necessidade de analgésicos na SRPA/SSU e nas primeiras 12 horas de pós-operatório em pacientes no BNF do que no grupo raquianestesia.

Embora a dor à injeção de cloroprocaína tenha sido tradicionalmente considerada como uma das desvantagens do uso desse anestésico local para bloqueio neuronal, nenhum de nossos pacientes relatou desconforto à injeção, apesar da pré-medicação relativamente leve. É possível que a dor na injeção seja devido ao pH ácido da cloroprocaína preparada comercialmente, que pode ser reduzida ou evitada ajustando o pH.

Taylor et ai. relataram o uso bem sucedido de FNB para operação LSVS em 1981 [12]. Os autores utilizaram 20 mL de lidocaína a 1% para BNF e infiltração de anestésico local na junção safeno-femoral, mas os tempos de recuperação não foram relatados. Desde então, os autores, em resposta posterior a um comentário, recomendaram o uso de bupivacaína a 0.5% para a mesma operação [13]. Em nossa experiência, a lidocaína a 1% e a bupivacaína a 0.5% resultam em bloqueio motor quando usadas para BNF, frequentemente durando mais de três horas quando lidocaína a 1% é usada e mais de 56 horas quando usada bupivacaína a 0.5%. Como o bloqueio motor interfere na deambulação precoce, consideramos essas técnicas menos adequadas para a cirurgia ambulatorial moderna.

A incidência relativamente alta de dor nas costas leve a moderada (53%) e dor nas costas com componente radicular (16%) após raquianestesia com lidocaína hiperbárica a 5% é preocupante. O aparecimento desses sintomas após a raquianestesia tem sido atribuído à perda do tônus ​​muscular protetor durante o posicionamento na mesa de centro cirúrgico e ao uso de lidocaína hiperbárica a 5% [7]. Na época em que nosso projeto foi iniciado, as preocupações com o uso da lidocaína hiperbárica em raquianestesia não eram amplamente divulgadas. Os sintomas sugestivos de irritação radicular transitória em dois de nossos pacientes, novamente, levam à questão da adequação do uso de lidocaína para raquianestesia em pacientes ambulatoriais[7].

Como a FNB não resulta em anestesia completa da extremidade inferior como a raquianestesia, os pacientes frequentemente expressam ansiedade quando o cirurgião está manipulando a perna mesmo na ausência de estímulos cirúrgicos. Assim, embora a qualidade da anestesia não pareça diferir entre os grupos, os pacientes do grupo FNB receberam significativamente mais fentanil. A tranquilização verbal e sedativos administrados por via intravenosa de curta duração antes do início da manipulação cirúrgica são muito importantes aqui, assim como na maioria das outras técnicas de anestesia regional. Além disso, ocasionalmente pode ser necessária a infiltração local da área da incisão na virilha. Deve-se reconhecer, entretanto, que o desconforto na manipulação cirúrgica nesta área se deve ao bloqueio incompleto do nervo genitofemoral e não à falha no bloqueio do nervo femoral.

Em resumo, o manejo anestésico ideal para cirurgia ambulatorial requer que a anestesia seja manuseada rapidamente, com efeitos anestésicos pós-operatórios residuais mínimos e efeitos colaterais que possam interferir na alta hospitalar precoce. Nossos resultados mostram que o BNF usando cloroprocaína a 3% resulta em excelente anestesia em pacientes ambulatoriais submetidos a LSVS. Quando comparada à raquianestesia com lidocaína hiperbárica a 5%, essa técnica resultou em uma recuperação mais favorável, maior satisfação do paciente e menos complicações.

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13. Taylor EW, Fielding JW, Keighley MR, Alexander-Williams J. Comentário ao pé da letra: Remoção da veia safena longa sob anestesia local. Ann R Coll de Surg of Engl 1981;63:364.