Bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom

Arthur Atchabahian, Ine Leunen, Catherine Vandepitte e Ana M. Lopez

FATOS

• Indicações: Cirurgia do fêmur, patela, tendão do quadríceps e joelho; analgesia para fratura de quadril
• Posição do transdutor: transversal, prega femoral
• Objetivo: O anestésico local se espalha adjacente ao nervo femoral
• Anestésico local: 10–15 mL

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A técnica guiada por ultrassom (US) do bloqueio do nervo femoral permite que o profissional monitore a dispersão do anestésico local e a colocação da agulha e faça os ajustes apropriados para obter a disposição desejada do anestésico local. A US também pode reduzir o risco de punção da artéria femoral. Embora estimulação nervosa não é necessária para o sucesso, a resposta motora observada durante a estimulação nervosa geralmente fornece informações de segurança contributivas caso a relação agulha-nervo seja perdida apenas pelo US.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

A orientação começa com a identificação da artéria femoral ao nível da prega femoral. Comumente, a artéria femoral e a artéria profunda da coxa são vistas. Neste caso, o transdutor deve ser movido proximalmente até que apenas a artéria femoral seja vista (Figura 1a, b). O nervo femoral é lateral ao vaso e coberto pelo fáscia ilíaca; é tipicamente hiperecoico e de forma aproximadamente triangular ou oval.Figura 2a, b). O nervo é envolvido por duas camadas da fáscia ilíaca. O nervo femoral normalmente é visualizado a uma profundidade de 2 a 4 cm.

FIGURA 1. Nervo femoral (FN) visto distalmente (A) e na prega femoral (B) Observe que o FN é melhor visualizado em B, antes da retirada da artéria profunda da coxa (DAT). A veia femoral (VF) é medial à artéria.

FIGURA 2. (UMA) Anatomia transversal do nervo femoral (FN) ao nível da prega femoral. O FN é visto na superfície do músculo iliopsoas coberto pela fáscia ilíaca (setas brancas). A artéria femoral (AF) e a veia femoral (FV) são vistas envolvidas dentro de sua própria bainha fascial vascular criada por uma das camadas da fáscia lata. (B) Sonoanatomia do FN no triângulo femoral. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do nervo femoral.

ANATOMIA 3D

DICAS

• A identificação do nervo femoral geralmente é facilitada pela leve inclinação do transdutor cranial ou caudalmente. Este ajuste ajuda a destacar a imagem do nervo, tornando-o distinto do fundo.
• A aplicação de pressão no transdutor geralmente otimiza a imagem do nervo femoral, mas pode colapsar as veias, obscurecendo-as do olho do examinador. A pressão do transdutor também pode comprimir o espaço interfacial e interferir na distribuição adequada do anestésico local. Portanto, a pressão do transdutor deve ser liberada e a vasculatura reavaliada antes da injeção.

Leia mais sobre Otimizando uma imagem de ultrassom.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O bloqueio do nervo femoral resulta em anestesia da parte anterior e medial da coxa até e incluindo o joelho, bem como uma faixa variável de pele na parte medial da perna e do pé. Também inerva as articulações do quadril, joelho e tornozelo (Figura 3).

FIGURA 3. Distribuição esperada do bloqueio do nervo femoral. Distribuição osteotomal esquerda, distribuição dermatomal direita.

EQUIPAMENTO

O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo femoral inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–18 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 50 a 100 mm, calibre 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Monitor de pressão de injeção
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Esse bloqueio de nervo normalmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com a cama ou mesa achatada para maximizar o acesso do operador à área inguinal. O transdutor é colocado transversalmente na prega femoral, sobre o pulso da artéria femoral, e movido lentamente na direção lateral-medial para identificar a artéria.

FIGURA 4. A obesidade é comum em pacientes que apresentam indicação de bloqueio do nervo femoral. Tapar o tecido adiposo ajuda a otimizar a exposição ao sulco femoral em pacientes com obesidade mórbida.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente à face lateral do nervo femoral, abaixo da fáscia ilíaca ou entre as duas camadas da fáscia ilíaca, que circundam o nervo femoral. A deposição adequada do anestésico local é confirmada pela observação do nervo femoral sendo deslocado pelo injetável ou pela disseminação do anestésico local acima ou abaixo do nervo, envolvendo-o e separando-o das camadas da fáscia ilíaca.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio do nervo femoral com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). FA, nervo femoral; FV, veia femoral; FN, nervo femoral.

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TÉCNICA

Com o paciente em decúbito dorsal, a pele sobre a prega femoral é desinfetada e o transdutor é posicionado para identificar a artéria e o nervo femorais. Se o nervo não for imediatamente aparente lateral à artéria, basculante o transdutor proximal ou distal geralmente ajuda a visualizar e destacar o nervo do músculo ilíaco e o tecido adiposo mais superficial. Ao fazê-lo, deve-se fazer um esforço para identificar o músculo ilíaco e sua fáscia, bem como a fáscia lata, porque a injeção sob uma bainha fascial errada pode resultar em bloqueio nervoso falha. Uma vez identificado o nervo femoral, uma pápula cutânea de anestésico local é feita a 1 cm de distância da borda lateral do transdutor. A agulha é inserida no plano numa orientação lateral para medial e avançada em direção ao nervo femoral (Figura 5).

FIGURA 5. Posição do transdutor e inserção da agulha usando uma técnica no plano para bloquear o nervo femoral na prega femoral.

If estimulação nervosa (0.5 mA, 0.1 ms), a passagem da agulha pela fáscia ilíaca e o contato da ponta da agulha com o nervo femoral geralmente estão associados a uma resposta motora do grupo muscular do quadríceps. Além disso, uma passagem de agulha pela fáscia ilíaca é frequentemente sentida. Uma vez que a ponta da agulha esteja adjacente (seja acima, abaixo ou lateral) ao nervo (Figura 6), e após aspiração cuidadosa, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar a colocação adequada da agulha (Figuras 7 e 8). A injeção adequada afastará o nervo femoral da injeção.

Reposições de agulhas e injeções adicionais são feitas somente quando necessário. Variações anatômicas têm sido descritas com posições aberrantes do nervo femoral. Em um paciente adulto, 10 a 15 mL de anestésico local são adequados para um bloqueio nervoso bem-sucedido.

FIGURA 6. Imagem de ultra-som do caminho da agulha para bloquear o nervo femoral. A agulha perfura a fáscia ilíaca lateralmente ao nervo femoral (FN) e a ponta da agulha é avançada ao longo da borda profunda do nervo. FA, artéria femoral.

FIGURA 7. Trajeto da agulha simulado e propagação do anestésico local (área sombreada em azul) para bloquear o nervo femoral (FN). FA, artéria femoral.

FIGURA 8. Trajetos de agulha simulados e dispersão de anestésico local para bloquear o nervo femoral (FN). (UMA) A ponta da agulha é avançada entre a fáscia ilíaca e o nervo e o anestésico local é depositado superficialmente ao nervo. (B) A ponta está localizada lateralmente ao nervo femoral, entre as duas camadas que circundam o nervo. FA, artéria femoral.

DICAS

• Nunca injete contra alta resistência à injeção, pois isso pode sinalizar um colocação de agulha intrafascicular ou posição da ponta da agulha em um plano fascial errado.
• A propagação circunferencial do anestésico local ao redor do nervo não é necessária para este bloqueio do nervo. Um pool de anestésico local imediatamente adjacente às faces posterolateral ou anterior é suficiente.
• Localize a veia femoral, liberando a pressão no transdutor, usando Doppler colorido se necessário. A veia femoral é tipicamente medial à artéria, mas ocasionalmente pode situar-se profundamente ou mesmo lateral a ela. Muitas vezes, é comprimido pela sonda durante a execução do bloqueio nervoso; estar ciente da posição da veia ajuda a diminuir o risco de injeção intravascular inadvertida.
• A aplicação de pressão forte no transdutor comprimirá o tecido abaixo dele, tornando a injeção mais difícil e possivelmente interferindo na propagação entre as camadas fasciais.
• Após a artroscopia do quadril, os pontos de referência podem ser deslocados por extravasamento de fluido, com a artéria e o nervo significativamente mais profundos do que sua posição pré-operatória.

BLOCO DE NERVO FEMORAL CONTÍNUO GUIADO POR ULTRASSOM

O objetivo do bloqueio do nervo femoral contínuo é a colocação do cateter na vizinhança do nervo femoral, logo abaixo da fáscia ilíaca. O procedimento consiste em cinco etapas: (1) colocação da agulha; (2) injeção através da agulha para confirmar a colocação da agulha no plano tecidual adequado; (3) avanço do cateter; (4) injeção através do cateter para assegurar sua posição terapêutica; (5) fixação do cateter. Nas duas primeiras fases do procedimento, a US pode ser usada para garantir a precisão na maioria dos pacientes. A abordagem em linha da direção lateral-medial é o método mais comum, pois a abordagem fora do plano apresenta maior risco de punção do nervo femoral se a agulha for introduzida diretamente acima do nervo.Figura 9). Abordagens alternativas, como a abordagem oblíqua, também foram sugeridas.

FIGURA 9. Bloqueio contínuo do nervo femoral. A agulha é vista inserida no plano aproximando-se do nervo na direção lateral-medial. Embora pareça intuitivo que uma inserção longitudinal da agulha tenha vantagens, a técnica aqui demonstrada é mais simples e comumente utilizada. O cateter deve ser inserido 2–4 cm além da ponta da agulha.

Para uma descrição detalhada, consulte “Bloqueio nervoso contínuo guiado por US”.

Em geral, a área inguinal é bastante móvel e o nervo femoral é raso, ambos predispondo ao deslocamento do cateter. Quanto mais lateral for o ponto de partida para a inserção da agulha para o bloqueio contínuo do nervo femoral, mais longo será o cateter dentro do músculo ilíaco, o que pode ajudar a prevenir o deslocamento, pois o músculo tende a estabilizar um cateter melhor do que o tecido adiposo. Um regime de infusão empírica comum para bloqueio do nervo femoral em um paciente adulto é ropivacaína 0.2% a uma taxa de infusão de 5 mL/h com um bolus de 5 mL/h controlado pelo paciente.
Leia mais sobre Bloqueio do nervo do canal adutor guiado por ultrassom
Um vídeo complementar relacionado a este bloco pode ser encontrado em Vídeo de bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom

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Leitura adicional

• Gurnaney H, Kraemer F, Ganesh A: Ultra-som e estimulação do nervo para identificar uma localização anormal do nervo femoral. Reg Anesth Pain Med 2009;34:615.
• Chin KJ, Tse C, Chan V: Identificação ultra-sonográfica de um nervo femoral anômalo: a fáscia ilíaca como um marco chave. Anestesiologia 2011;115:1104.
• Szđcs S, Morau D, Sultan SF, Iohom G, Shorten G: Uma comparação de três técnicas (anestésico local depositado circunferencial vs. acima vs. abaixo do nervo) para bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom. BMC Anestesiol 2014;14:6.
• Muhly WT, Orebaugh SL: Avaliação ultrassonográfica da anatomia dos vasos em relação ao nervo femoral na prega femoral. Surg Radiol Anat 2011;33:491–494.
• Hocking G: Posicionamento anômalo da artéria e veia femorais – mesmo pontos de referência “constantes” podem ser inconsistentes. Anaesth Intensive Care 2011;39: 312–313.
• Davis JJ, Swenson JD, Kelly S, Abraham CL, Aoki SK: Alterações anatômicas na região inguinal após artroscopia do quadril: implicações para o bloqueio do nervo femoral. J Clin Anesth 2012;24:590–592.
• Mariano ER, Kim TE, Funck N, et al: Uma comparação randomizada de imagem de eixo longo e curto para inserção de cateter perineural femoral guiado por ultrassom no plano. J Ultrasound Med 2013;32:149–156.
• Fredrickson MJ, Danesh-Clough TK; Colocação de cateter femoral guiado por ultrassom: uma comparação randomizada das técnicas no plano e fora do plano. Anestesia 2013;68:382–390.
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• Fredrickson M: Alinhamento “oblíquo” da sonda da agulha para facilitar a colocação do cateter femoral guiado por ultrassom. Reg Anesth Pain Med 2008;33: 383–384.
• Farag E, Atim A, Ghosh R, et al: Comparação de três técnicas para inserção de cateter do nervo femoral guiado por ultrassom: um estudo randomizado e cego. Anestesiologia 2014;121:239–248.
• Gandhi K, Lindenmuth DM, Hadzic A, et al: O efeito de cateteres perineurais estimulantes versus convencionais na analgesia pós-operatória após a localização do nervo femoral guiada por ultrassom. J Clin Anesth 2011;23:626–631.
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Bloqueio do nervo femoral de injeção única

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• Oberndorfer U, Marhofer P, Bösenberg A, et al: Orientação ultrassonográfica para bloqueios dos nervos ciático e femoral em crianças. Br J Anaesth 2007;98: 797–801.
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• Reid N, Stella J, Ryan M, Ragg M: Uso de ultrassom para facilitar o bloqueio preciso do nervo femoral no departamento de emergência. Emerg Med Australas 2009;21:124–130.
• Salinas FV: Ultra-som e revisão de evidências para bloqueios de nervos periféricos de membros inferiores. Reg Anesth Pain Med 2010;35(Supl 2):S16–25.
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• Locais BD, Beach M, Gallagher JD, Jarrett RA, Sparks MB, Lundberg CJ: Um bloqueio do nervo femoral assistido por ultrassom de injeção única fornece analgesia poupadora de efeitos colaterais quando comparado com morfina intratecal em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho. Anesth Analg 2004;99:1539–1543.
• Sites BD, Beach ML, Chinn CD, Redborg KE, Gallagher JD: Uma comparação da perda sensorial e motora após um bloqueio do nervo femoral realizado com ultrassom versus ultrassom e estimulação nervosa. Reg Anesth Pain Med 2009;34:508–513.
• Soong J, Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT: A importância do ângulo do transdutor para a visibilidade ultra-sonográfica do nervo femoral. Reg Anesth Pain Med 2005;30:505.
• Szucs S, Morau D, Iohom G: Bloqueio do nervo femoral. Med Ultrasson 2010; 12:139-144.
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• Tsui B, Suresh S: Imagem de ultra-som para anestesia regional em bebês, crianças e adolescentes: uma revisão da literatura atual e sua aplicação na prática de bloqueios de extremidades e tronco. Anestesiologia 2010;112:473–492.
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Bloqueio Contínuo do Nervo Femoral

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