INTRODUÇÃO

Pacientes com doença sistêmica coexistente podem estar em maior risco de complicações perioperatórias específicas relacionadas à cirurgia e anestesia. A anestesia regional é muitas vezes considerada como sendo particularmente benéfica para os pacientes. No entanto, as mudanças fisiológicas que ocorrem com algumas técnicas de anestesia regional devem ser compreendidas e vistas dentro do contexto da fisiopatologia de um paciente individual, para que a técnica utilizada proporcione o máximo benefício ao paciente e reduza o risco de complicações. Este capítulo enfoca a fisiopatologia das doenças sistêmicas frequentemente encontradas pelo anestesiologista regional e discute a interação entre as técnicas comuns de anestesia regional e a doença do paciente.

DOENÇA PULMONAR

Pacientes cirúrgicos com comprometimento pulmonar coexistente correm risco de complicações pulmonares intra ou pós-operatórias, independentemente da técnica anestésica. Um crescente corpo de evidências sugere que a anestesia regional pode estar associada a melhores resultados pulmonares em comparação com a anestesia geral. No entanto, o bloqueio anestésico regional pode trazer riscos em alguns pacientes. Uma compreensão completa da fisiologia respiratória e das implicações das técnicas anestésicas regionais é crucial para o uso seguro e eficaz da anestesia regional nesses pacientes.

Anestesia Epidural e Espinhal

A maioria dos efeitos pulmonares da anestesia neuroaxial deve-se ao bloqueio motor da musculatura intercostal e abdominal. Se ocorrer absorção sistêmica significativa de anestésico local, também pode ser observada alguma depressão respiratória mioneural central e direta, embora isso desempenhe um papel menor no geral. Como a anestesia neuroaxial produz um bloqueio “diferencial” de fibras motoras, sensoriais e autonômicas, o grau de comprometimento da função respiratória depende da extensão relativa do bloqueio motor segmentar. O uso de concentrações diluídas de anestésico local peridural pode proporcionar bloqueio sensorial adequado até os níveis cervicais, poupando a função motora dos músculos respiratórios nos segmentos somáticos inferiores. A paralisia diafragmática (bloqueio do nervo frênico, C3-C5) na ausência de raquianestesia total não ocorre com bloqueio neuroaxial, uma vez que mesmo um bloqueio sensorial tão alto quanto C3 produzirá apenas um bloqueio motor em aproximadamente T1 a T3. A apnéia após anestesia neuraxial alta é provavelmente precipitada por hipoperfusão do tronco cerebral como resultado de hipotensão e é improvável que esteja relacionada ao bloqueio do nervo frênico. A respiração espontânea retorna após ressuscitação com volume adequado e/ou terapia vasopressora.

Com um alto nível de anestesia peridural ou raquidiana, a musculatura da parede torácica e os músculos intercostais podem ficar comprometidos. Isso pode até resultar em movimento alterado da parede torácica durante a respiração espontânea. Durante a anestesia neuraxial alta, a parede torácica mais complacente é retraída durante a inspiração e pode, na verdade, apresentar movimento paradoxal da caixa torácica. Alguns, no entanto, descobriram que o bloqueio peridural aos níveis sensoriais de T6 ou mesmo T1 pode aumentar a contribuição da expansão da parede torácica para o volume corrente. Isso pode ser explicado por um bloqueio motor incompleto dos músculos intercostais altos ou pelo papel compensatório desempenhado pelos músculos “acessórios” da respiração, como os músculos escalenos anterior e médio.

A anestesia peridural lombar não afeta a ventilação minuto em repouso, o volume corrente ou a frequência respiratória. Da mesma forma, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade de fechamento parecem permanecer relativamente inalteradas durante a anestesia peridural lombar. Testes de função respiratória dependentes de esforço, como volume expiratório forçado em um segundo (VEF₁), a capacidade vital forçada e o pico de fluxo expiratório exibem reduções modestas na configuração do bloqueio epidural lombar, refletindo a dependência desses índices na musculatura intercostal e abdominal. Essa diminuição da função pulmonar aumenta proporcionalmente à medida que o bloqueio progride de forma cefálica das regiões lombares inferiores para as superiores.

A anestesia peridural torácica não tem efeito sobre a ventilação minuto, volume corrente ou frequência respiratória, mas resulta em uma diminuição modesta da capacidade vital (CV), VEF₁, capacidade pulmonar total e taxa de fluxo expiratório médio máximo (tabela 1). Mesmo anestesia peridural cervical baixa/torácica alta (C4-T9) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave submetidas a cirurgia de mama produz apenas uma diminuição muito leve no VEF₁. Um estudo voluntário descobriu que a anestesia peridural torácica alta (nível sensorial T1) levou a um aumento na CRF de aproximadamente 15% sem alteração no volume corrente ou na frequência respiratória. Essa descoberta um tanto surpreendente pode ser explicada por dois mecanismos oferecidos pelos pesquisadores. Primeiro, a maioria dos voluntários exibiu uma diminuição do volume sanguíneo intratorácico, um fenômeno fisiológico confirmado por Arndt e colegas. Em segundo lugar, o estudo também descobriu que a posição expiratória final do diafragma foi deslocada caudalmente, o que pode estar relacionado a um aumento relativo da atividade tônica diafragmática ou a uma redução da pressão intra-abdominal.

A anestesia peridural cervical reduz a CV e o VEF₁ em grau semelhante ao das peridurais torácicas altas que se estendem aos níveis cervicais inferiores. Estudos em pacientes saudáveis ​​demonstraram uma redução de 15 a 30% na CV e no VEF₁ com peridurais cervicais (bloqueio sensorial a C2) que variavam de acordo com o nível e a concentração do anestésico local.

A resposta ventilatória à hipercapnia e hipóxia é preservada com anestesia neuroaxial. As pressões parciais de oxigênio (Po2) e dióxido de carbono (Pco2) permanecem essencialmente inalteradas durante a anestesia peridural ou raquidiana. Além disso, o tônus ​​broncomotor não é alterado em grau significativo, apesar das preocupações teóricas de broncoconstrição secundária à simpatólise. De fato, a anestesia peridural tem sido usada com sucesso em pacientes de alto risco com DPOC e asma submetidos a operações abdominais.

A anestesia neuroaxial tem demonstrado, em vários contextos, reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias em comparação com a anestesia geral. Perlas e colegas relataram uma associação entre raquianestesia e menor mortalidade em 30 dias. As razões por trás disso são provavelmente multifatoriais, em parte devido à analgesia superior, diminuição do comprometimento diafragmático, resposta alterada ao estresse e diminuição da incidência de hipoxemia pós-operatória. A anestesia peridural proporciona um controle da dor superior à anestesia geral com opioides no pós-operatório de cirurgia abdominal e torácica, o que leva à redução da imobilização, mecanismo de tosse mais eficaz e volumes pulmonares pós-operatórios preservados, incluindo CRF e CV. Um estudo comparando diretamente anestesia peridural e geral em pacientes de alto risco concluiu que os resultados gerais, incluindo a necessidade de ventilação pós-operatória prolongada, foram melhorados com a técnica regional. Outro estudo em pacientes submetidos à cirurgia vascular de membros inferiores relatou redução superior a 50% na incidência de insuficiência respiratória no grupo randomizado para anestesia peridural.

Pacientes submetidos à correção de fraturas de quadril também se beneficiam da anestesia regional. Neuman et ai. compararam anestesia neuroaxial versus geral para reparo de fratura de quadril em mais de 18,000 pacientes e encontraram uma redução de 25% nas complicações pulmonares naqueles que receberam técnicas neuroaxiais. Uma meta-análise de 141 estudos randomizados (incluindo mais de 9000 pacientes) comparando anestesia regional e geral para cirurgia de quadril mostrou uma redução do risco de embolia pulmonar, pneumonia e depressão respiratória de 55%, 39% e 59%, respectivamente, com o anestesia regional. Curiosamente, esses resultados permaneceram inalterados, independentemente de a anestesia neuroaxial ter sido continuada no período pós-operatório, ilustrando que o efeito benéfico da anestesia peridural e raquidiana na fisiologia pulmonar ocorre, pelo menos em parte, no momento do insulto cirúrgico.

Bloqueio do Plexo Braquial

Na ausência de complicações raras, como pneumotórax, quaisquer alterações na mecânica respiratória observadas com o bloqueio do plexo braquial devem-se principalmente ao bloqueio do nervo frênico e à paralisia hemidiafragmática.Figura 1). Isso foi demonstrado em 100% dos pacientes que receberam bloqueio interescalênico quando realizado sem orientação por ultrassom e usando entre 34 e 52 mL de anestésico local. Quando ocorre paresia diafragmática, há uma redução associada de 27% tanto na CVF quanto no VEF₁. Embora o significado clínico dessa redução em pacientes saudáveis ​​não seja totalmente claro, pode ser útil estratificar o risco de pacientes prestes a serem submetidos a bloqueios interescalênicos como faria com um paciente submetido à ressecção pulmonar. Em outras palavras, faça a pergunta: “Este paciente tolerará um VEF perioperatório?₁ redução de 27%?”

FIGURA 48-1. Radiografia de tórax em posição vertical de paciente submetido a bloqueio do plexo braquial interescalênico direito. Observe o hemidiafragma direito elevado.

Alguns pesquisadores tentaram reduzir a incidência de paralisia do nervo frênico diminuindo o volume de anestésico local. No entanto, Sinha et al. não encontraram redução na incidência de paresia hemidiafragmática (medida por ultrassonografia) quando o volume de ropivacaína 0.5% foi reduzido de 20 mL para 10 mL. Outros relataram que a redução do volume para 5 mL diminui a incidência em 45% a 50% e resulta em uma redução significativa do comprometimento do VEF₁ e pico de fluxo expiratório (PFE). Baixos volumes de anestésico local não são garantia de preservação da função do nervo frênico. Comprometimento respiratório clinicamente significativo exigindo intubação traqueal foi relatado após um bloqueio interescalênico do plexo braquial usando um volume de 3 mL de mepivacaína a 2%.

O risco de bloqueio do nervo frênico diminui à medida que se move mais distalmente ao longo do plexo. A abordagem axilar do plexo braquial não tem efeito sobre a função do diafragma e apresenta uma boa escolha para aqueles pacientes com reserva pulmonar marginal (ou seja, não podem tolerar uma redução de 27% na função pulmonar). Por outro lado, o bloqueio supraclavicular tem sido tradicionalmente associado a uma incidência de 50% a 67% de paralisia hemidiafragmática, embora estudos recentes tenham mostrado que com orientação ultrassonográfica a incidência pode ser tão baixa quanto zero. O acesso infraclavicular está provavelmente suficientemente distante do trajeto do nervo frênico para poupar o diafragma,^40,41 embora haja relatos de casos de envolvimento do nervo frênico.^42,43 Essas discrepâncias provavelmente estão relacionadas às diferentes abordagens do bloqueio infraclavicular – por exemplo, o “bloqueio coracoide” é realizado com um local de punção relativamente lateral ou distal, enquanto o bloqueio infraclavicular vertical começa em uma localização mais medial. Também pode haver algumas variações anatômicas no trajeto do nervo frênico, como um nervo frênico acessório, o que o tornaria mais suscetível ao bloqueio em níveis mais distais do plexo braquial.⁴⁴

Embora os bloqueios infraclaviculares ou axilares possam ser desejáveis ​​por seus perfis relativos de preservação pulmonar, eles trazem a desvantagem de fornecer anestesia incompleta para o ombro e requerem maior grau de experiência para serem executados. No entanto, soluções criativas têm sido empregadas para contornar esse problema. Martinez e colegas combinaram um bloqueio infraclavicular com um bloqueio do nervo supraescapular para cirurgia de emergência da cabeça umeral em um paciente com asma aguda e VEF basal₁ de 1.13 L (32% previsto). A combinação de bloqueios axilar e supraescapular também tem sido sugerida como alternativa ao bloqueio interescalênico. Portanto, uma seleção cuidadosa de bloqueios de nervos periféricos pode fornecer anestesia completa do membro superior, evitando complicações respiratórias em pacientes com doença pulmonar.

Bloqueios contínuos do plexo braquial com cateteres perineurais podem estender os benefícios do bloqueio do plexo no período pós-operatório e reduzir a dor pós-operatória, a necessidade de opioides orais e seus efeitos colaterais e os distúrbios do sono após a cirurgia do ombro. No entanto, há relatos de complicações atribuídas à paresia prolongada do nervo frênico que pode ocorrer com essa técnica. Estes incluem dor torácica, atelectasia, derrame pleural e dispneia. Isso é particularmente preocupante porque muitos pacientes estão recebendo alta hospitalar com cateteres e podem não ter acesso a uma intervenção oportuna caso surjam essas complicações. Por outro lado, o grau de comprometimento respiratório clinicamente significativo com bloqueio interescalênico contínuo varia entre os pacientes e, de fato, o bloqueio interescalênico pode ser bem tolerado, especialmente se forem utilizadas concentrações relativamente diluídas de anestésico local que forneçam apenas um bloqueio parcial do nervo frênico. Maurer e colaboradores relataram o caso de um paciente sem doença pulmonar preexistente que foi submetido à artroplastia bilateral do ombro sob bloqueio interescalênico contínuo bilateral combinado e anestesia geral. A analgesia pós-operatória foi mantida no hospital por 72 horas pelos cateteres com infusões de 7 mL/h de ropivacaína a 0.2% para cada lado (total de 14 mL/h). Apesar de uma acentuada redução pós-operatória na CVF (60%) desde o início, bem como evidências ultrassonográficas de comprometimento diafragmático, o paciente teve um curso pós-operatório sem intercorrências (com excelente analgesia) e boa recuperação. Este exemplo anedótico ilustra que o significado clínico da paresia frênica em pacientes com boa função respiratória é questionável. De qualquer forma, o uso de técnicas contínuas do plexo braquial deve ser cuidadosamente considerado em pacientes com doença pulmonar preexistente, especialmente se tiverem alta hospitalar com os cateteres in situ. Outras complicações que podem ter implicações pulmonares incluem migração de cateter interpleural, peridural ou mesmo intratecal e irritação do nervo frênico.

Bloqueios de Nervos Paravertebrais e Intercostais

Vários estudos investigaram os efeitos dos bloqueios paravertebrais e intercostais na função pulmonar em pacientes com fraturas de costelas ou submetidos à toracotomia. O bloqueio intercostal demonstrou melhorar a saturação arterial de oxigênio (Sao₂) e pico de fluxo expiratório (PEFR) em pacientes com fraturas traumáticas de costelas associadas a dor intensa. Além da melhora da função pulmonar, alguns estudos encontraram melhora significativa no controle da dor e redução do tempo de internação hospitalar após a colocação de cateter intercostal. Da mesma forma, Kar-makar e co-investigadores descobriram que o bloqueio paravertebral contínuo durante um período de quatro dias em pacientes com múltiplas costelas fraturadas levou a uma melhora significativa na frequência respiratória, CVF, PEFR, São₂, e a razão entre a pressão parcial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio (Pao₂:fio₂). Esses achados provavelmente estão relacionados ao efeito favorável da analgesia sobre os esforços respiratórios do paciente e à melhora da mecânica respiratória, facilitando o desmame do suporte ventilatório e o retorno às atividades de vida diária em pacientes que estavam em sofrimento por suas lesões.

Os bloqueios paravertebrais são eficazes no manejo da dor após toracotomia e podem melhorar significativamente a espirometria pós-operatória. Uma revisão de 55 ensaios clínicos randomizados e controlados de técnicas analgésicas após toracotomia posterolateral revelou que o bloqueio paravertebral foi o método que melhor preservou a função pulmonar em comparação com a analgesia intercostal ou epidural. Os resultados combinados mostraram uma preservação média de aproximadamente 75% da função pulmonar pré-operatória quando a analgesia paravertebral foi usada versus 55% para analgesia intercostal e epidural. Além disso, Davies et al mostraram que mesmo quando analgesia comparável foi obtida com bloqueio paravertebral e peridural torácica, o perfil de efeitos colaterais com bloqueio paravertebral foi significativamente melhor, resultando em menos complicações pulmonares e menos hipotensão, náusea e retenção urinária. Não está claro por que o bloqueio paravertebral pode resultar em melhora do PEFR e SaO2 em comparação com a analgesia peridural neste e em outros estudos, mas pode estar relacionado ao aumento da utilização de opióides, maior incidência de náuseas e vômitos e presença de músculo intercostal bilateral bloqueio (e, portanto, diminuição da mobilidade da parede torácica) nas coortes epidurais.

Complicações pulmonares não relacionadas ao bloqueio de condução

As complicações pulmonares relacionadas ao uso de técnicas anestésicas regionais se enquadram em duas categorias. A primeira são aquelas relacionadas direta ou indiretamente às alterações fisiológicas que ocorrem com o próprio bloqueio. Exemplos incluem atelectasia e pneumonia resultantes da incapacidade de mobilizar secreções. A segunda categoria compreende aquelas que são independentes do efeito do bloqueio e, embora haja relatos esporádicos de complicações raras como hemorragia pulmonar e quilotórax, a mais comum é o pneumotórax. Não surpreendentemente, os pneumotórax ocorrem com mais frequência quando o local da punção se sobrepõe à pleura e, especialmente, ao realizar bloqueios supraclaviculares e intercostais. A incidência geral relatada é baixa, mas os números reais provavelmente são subnotificados, uma vez que muitas punções pleurais resultarão em pequenos pneumotórax que se resolvem espontaneamente. Refinamentos das técnicas infraclaviculares publicadas anteriormente com base em estudos de ressonância magnética e o uso generalizado da orientação por ultrassom podem conferir segurança adicional a esses procedimentos, embora seja importante notar que pneumotórax foram relatados com técnicas guiadas por ultrassom, destacando o fato de que a orientação por ultrassom é imperfeita meios de prevenção de eventos adversos.

DOENÇA RENAL

A disfunção renal está comumente presente na população cirúrgica. A lesão renal aguda perioperatória é responsável por aproximadamente 50% de todos os pacientes que necessitam de hemodiálise aguda nos Estados Unidos. Pacientes com insuficiência renal crônica frequentemente se apresentam para procedimentos como confecção de shunts vasculares e revascularização de membros inferiores. As técnicas anestésicas regionais são frequentemente opções ideais para fornecer anestesia para esses pacientes e procedimentos.

Efeito da Anestesia Regional na Função Renal

O tratamento de pacientes com risco de disfunção renal perioperatória deve se concentrar em dois princípios: evitar agentes nefrotóxicos e manter a perfusão renal. Os anestésicos locais não possuem propriedades nefrotóxicas per se e, de fato, a coadministração de procaína demonstrou mitigar alguns dos efeitos nefrotóxicos da cisplatina em ratos. De maior relevância é o efeito da hipotensão induzida por anestésico no fluxo sanguíneo renal. Os rins são capazes de autorregulação em uma ampla variedade de pressões arteriais médias (aproximadamente 80-180 mmHg) e mantêm a taxa de filtração glomerular (TFG) por mudanças autônomas na resistência vascular renal. Abaixo do chamado limite inferior de autorregulação, o rim começa a desligar seus processos fisiológicos dependentes de energia e, como resultado, a TFG e o débito urinário caem. Em última análise, se não for controlada, desenvolve-se isquemia renal, especialmente na medula renal sensível. Embora a anestesia neuroaxial e a simpatectomia concomitante possam reduzir a pressão arterial média (PAM), o fluxo sanguíneo renal é frequentemente preservado. Acredita-se que isso reflita um aumento no volume sistólico do ventrículo esquerdo em resposta à queda na resistência vascular sistêmica (RVS). Rooke e colaboradores estudaram as respostas hemodinâmicas e a perfusão dos órgãos abdominais (medida pela cintilografia) em 15 pacientes submetidos à raquianestesia com lidocaína com bloqueio sensorial variando de T1 a T10. Enquanto a PAM e a RVS caíram em média 33% e 26%, respectivamente, o volume de sangue nos rins aumentou aproximadamente 10%. No entanto, pode haver limites para o grau de compensação proporcionado pelo débito cardíaco. Um estudo usando um modelo de primata mostrou que, embora o fluxo sanguíneo renal tenha sido minimamente afetado pela raquianestesia T10, ele foi significativamente reduzido por um bloqueio sensorial T1. Esse achado ilustra novamente que os níveis lombares e torácicos baixos de anestesia neuroaxial em pacientes com doença renal são bem tolerados fisiologicamente e que alterações significativas não começam a se manifestar até que níveis mais altos sejam alcançados.

O sistema renina-angiotensina, que é iniciado no rim em resposta à redução da perfusão renal, desempenha um papel importante na homeostase da pressão arterial. Serve como mecanismo humoral complementar aos sistemas nervosos simpáticos. Hopf e colegas conduziram um estudo para determinar se a anestesia peridural torácica suprimiu a resposta da renina à hipotensão induzida. As concentrações plasmáticas de renina e vasopres-sina foram medidas antes, durante e após um desafio hipotensivo com nitroprussiato em pacientes com e sem anestesia peridural torácica (níveis sensoriais T1 a T11). Com um sistema nervoso simpático intacto (isto é, sem epidural), os níveis plasmáticos de renina dobraram em resposta ao desafio hipotensor com duração de 15 minutos. Em contraste, não houve alteração na concentração de renina quando a hipotensão foi induzida ao mesmo MAP na coorte epidural. Isso sugere que as fibras simpáticas desempenham um papel fundamental no sistema renina-angiotensina e que a anestesia peridural torácica interfere na integridade funcional desse sistema.

Por razões óbvias, a função renal pós-operatória é a principal preocupação ao administrar anestesia para receptores de transplante renal. Vários estudos analisaram o efeito da anestesia geral versus regional (ou peridural/geral combinada) na função renal pós-operatória nesse cenário. Embora a anestesia regional tenha demonstrado reduzir a resposta ao estresse da cirurgia de transplante renal e melhorar o controle da dor pós-operatória, a técnica anestésica não demonstrou ter efeito sobre o resultado do enxerto em populações adultas ou pediátricas. Além disso, a escolha da técnica anestésica para doadores vivos mostrou-se independente do resultado do enxerto receptor. Outros dados de resultados não transplantados, incluindo aqueles da grande meta-análise de Rodgers et al., indicam que a anestesia regional está associada a um risco menor de insuficiência renal pós-operatória do que a anestesia geral. No entanto, os autores alertaram que os intervalos de confiança eram amplos e compatíveis com nenhum efeito e uma redução de risco de dois terços. No geral, parece que um anestésico regional bem conduzido não afeta negativamente a função renal perioperatória ou o resultado renal em comparação com a anestesia geral.

Considerações para Anestesia Regional na Insuficiência Renal Crônica

Pacientes com insuficiência renal crônica frequentemente manifestam um grande número de alterações fisiopatológicas que podem influenciar os cuidados anestésicos regionais. Estes podem incluir a presença de acidose metabólica com intervalo aniônico, distúrbios eletrolíticos como hipercalemia e coagulopatias devido à disfunção plaquetária induzida por uremia. As concentrações plasmáticas de anestésico local após bloqueios de nervos periféricos são frequentemente altas o suficiente para causar toxicidade no sistema nervoso central (SNC) ou cardíaca em qualquer paciente, mesmo quando não ocorreu nenhuma injeção intravascular óbvia. Isso provavelmente está relacionado à dose ao realizar “bloqueios de alto volume”, como bloqueios de plexo. Alguns autores recomendam que as doses sejam ajustadas em pacientes com insuficiência renal crônica com base em observações de toxicidade presumivelmente relacionada à acidose ou hipercalemia concomitantes. De fato, evidências experimentais sugerem que a acidemia diminui a ligação proteica da bupivacaína, aumentando assim a fração livre e o risco de toxicidade. Além disso, foi demonstrado que a hipercalemia (5.4 vs 2.7 mEq/L) em cães resulta em apenas metade da dose de bupivacaína necessária para induzir cardiotoxicidade. Curiosamente, o nível de potássio não teve efeito nos mesmos animais. Este é um achado ameaçador, pois sugere que a chamada margem de segurança dos níveis plasmáticos entre o SNC e a toxicidade cardíaca, que já é relativamente estreita com a bupivacaína, é ainda menos confiável na presença de hipercalemia.

Mesmo na ausência de distúrbios ácido-base ou eletrolíticos, os níveis plasmáticos de anestésicos locais após bloqueio de nervo periférico são frequentemente mais elevados em pacientes com insuficiência renal crônica. A razão para isso não é totalmente clara, mas pode estar relacionada ao aumento do fluxo sanguíneo (e, portanto, captação no local da injeção) devido à circulação hiperdinâmica frequentemente observada em pacientes urêmicos. Por outro lado, os níveis de glicoproteína ácida a1 (AAG) estão aumentados na uremia e podem conferir um efeito protetor ao ligar mais anestésico local na corrente sanguínea. Os níveis aumentados de AAG também resultam em uma fração livre reduzida disponível para o metabolismo hepático e em um volume reduzido de distribuição. Estas duas consequências farmacocinéticas parecem equilibrar-se entre si, de modo que a meia-vida sérica não é alterada significativamente. A hemodiálise é ineficaz na remoção da lidocaína do plasma e, portanto, não pode ser utilizada para tratar a toxicidade. No entanto, a emulsão lipídica tem sido usada com sucesso para tratar a toxicidade sistêmica cardiovascular e neurológica em pacientes com insuficiência renal.

Não existe diferença significativa entre pacientes com insuficiência renal crônica e pacientes saudáveis ​​em relação à latência, duração ou qualidade do bloqueio de nervo periférico. Em um estudo de raquianestesia em pacientes com insuficiência renal crônica versus pacientes saudáveis, Orko e colaboradores descobriram que a qualidade do bloqueio foi semelhante, mas que tanto o tempo de início quanto a duração do bloqueio foram reduzidos em pacientes com uremia. Os autores postularam um espaço intratecal contraído por volume em pacientes urêmicos como um mecanismo para o início mais rápido, mas a causa real permanece incerta. A duração mais curta do bloqueio sensorial pode novamente estar relacionada ao aumento da captação no cenário de uma circulação hiperdinâmica. A coagulopatia urêmica é caracterizada por um defeito de agregação plaquetária que provavelmente se deve a um efeito tóxico das substâncias urêmicas na ligação do fibrinogênio ao receptor da glicoproteína IIb/IIIa das plaquetas. Isso geralmente se manifesta em sangramento clinicamente apreciável, e pelo menos um caso de hematoma subaracnóideo levando à paraplegia após uma anestesia espinhal em um paciente com insuficiência renal crônica foi publicado. Pacientes em hemodiálise requerem anticoagulação intermitente e podem apresentar-se à sala de cirurgia com um estado de coagulação incerto. Deve-se tomar cuidado para delinear a heparina ou outros regimes anticoagulantes. Apesar dessa disfunção plaquetária, os pacientes urêmicos apresentam maior risco de eventos trombóticos. Um caso de hipóxia após bloqueio do plexo braquial em paciente urêmico foi posteriormente identificado como secundário a embolia pulmonar. Os autores do relatório sugeriram que um mecanismo provável foi o deslocamento de um trombo preexistente do braço proximal, facilitado pela manipulação relacionada ao bloqueio e vasodilatação da extremidade superior.

Vários estudos compararam as técnicas anestésicas para a confecção de fístulas arteriovenosas, procedimento comum em pacientes com doença renal terminal e bem adequado ao bloqueio do plexo braquial. Alguns pesquisadores concluíram que existe pouca diferença no resultado entre anestesia geral, local e do plexo braquial para esta operação. Mouquet e colegas estudaram especificamente os efeitos dessas três técnicas no fluxo sanguíneo da artéria braquial e concluíram que tanto a anestesia geral quanto o bloqueio do plexo braquial melhoraram o fluxo sanguíneo através da fístula durante a cirurgia, enquanto a infiltração local não. Vários estudos subsequentes mostraram aumento do diâmetro da veia, aumento das taxas de formação de fístula nativa, aumento do fluxo sanguíneo da fístula e menor tempo de maturação quando a anestesia regional é usada, em comparação com a anestesia geral ou local.

DOENÇA HEPÁTICA

A lesão ou disfunção hepática pode variar de uma “transaminite” leve e assintomática a uma insuficiência hepática franca. Existem muitas causas de doença hepática, tanto adquiridas quanto congênitas, mas todas se manifestam como insuficiência da função das células parenquimatosas (ou seja, hepatite aguda e crônica, cirrose) ou colestase. As considerações para anestesia regional em pacientes com doença hepática incluem o potencial de disposição e metabolismo alterados de anestésicos locais, o efeito da anestesia regional na perfusão hepática e possível coagulopatia relacionada à disfunção hepática.

Farmacocinética dos Anestésicos Locais na Doença Hepática

Os anestésicos locais amida são metabolizados nos microssomas hepáticos pelo sistema citocromo P450. A diminuição da função microssomal, como pode ser observada na doença hepática aguda ou crônica, pode levar à redução da biotransformação e depuração dessas drogas, colocando o paciente em risco de toxicidade anestésica local. Tal como acontece com outras drogas que são metabolizadas no fígado, a razão de extração hepática determina a importância relativa da perfusão hepática versus atividade enzimática intrínseca na depuração geral da droga. Por exemplo, a bupivacaína tem uma taxa de extração baixa (ou seja, sua depuração é mais sensível a alterações na atividade das enzimas hepáticas), enquanto a etidocaína exibe uma taxa de extração relativamente alta e depende de perfusão hepática adequada para eliminação. A lidocaína tem uma taxa de extração hepática intermediária e, portanto, depende tanto da perfusão quanto da atividade enzimática. Doença hepática grave, como cirrose, pode afetar tanto a perfusão hepática quanto a função enzimática intrínseca. Nesse cenário, é provável que a depuração de todos os anestésicos locais do tipo amida, independentemente de sua taxa de extração, seja reduzida. Como o volume de distribuição de anestésicos locais (e muitos outros medicamentos) é aumentado na doença hepática, os níveis plasmáticos reais podem não diferir significativamente de pacientes saudáveis ​​com uma dose única, apesar da diminuição da depuração. A distribuição alterada pode estar relacionada à diminuição dos níveis plasmáticos de AAG, que são reduzidos proporcionalmente à gravidade da doença hepática. Clinicamente, parece que os bloqueios nervosos periféricos de dose única com anestésicos locais do tipo amida provavelmente não requerem ajuste de dose nessa população, enquanto infusões contínuas ou bolus repetidos têm o potencial de acumular níveis tóxicos. Isso é apoiado por um estudo comparando os níveis plasmáticos de levobupivacaína em pacientes submetidos à ressecção hepática ou cirurgia colorretal que receberam levobupivacaína epidural por bolus repetido. Os pacientes do grupo de ressecção hepática apresentaram níveis plasmáticos significativamente mais elevados, que se correlacionaram com o clearance de indocianina verde (uma medida da função hepática) e a concentração plasmática de bilirrubina.

O sistema enzimático do citocromo P450 está sujeito à indução ou inibição por uma variedade de drogas e nutrientes dietéticos. Isso pode desempenhar um papel no metabolismo subsequente dos anestésicos locais amida. Por exemplo, substâncias que inibem enzimas microssomais, como cimetidina ou suco de toranja, podem levar ao acúmulo de anestésico local, aumentando o risco de toxicidade, especialmente no cenário de disfunção hepática preexistente.

Os anestésicos locais do tipo éster são eliminados pelas colinesterases plasmáticas no sangue e no fígado. A doença hepática grave pode resultar em níveis diminuídos de colinesterase e resultar em meias-vidas plasmáticas prolongadas de ésteres como a procaína. Por outro lado, as esterases de eritrócitos permanecem intactas durante a doença hepática e são capazes de fornecer alguma função hidrolítica. Como a colinesterase plasmática é extremamente eficiente, é improvável que uma deficiência enzimática secundária à doença hepática possa prejudicar a hidrólise de anestésicos locais do tipo éster a um grau suficiente para causar toxicidade.

Efeito da anestesia regional no fluxo sanguíneo hepático

O suprimento sanguíneo hepático é único, pois depende tanto do retorno venoso portal quanto do fluxo sanguíneo da artéria hepática, que representam aproximadamente 75% e 25% do fluxo total, respectivamente. A regulação do fluxo sanguíneo hepático é complexa. O sistema porta é passivo e não está sujeito à autorregulação, enquanto a artéria hepática pode aumentar ou diminuir sua contribuição para o fluxo em resposta a alterações no fluxo venoso portal. A artéria hepática também se autorregula em resposta à MAP, da mesma forma que os vasos cerebrais ou renais, mas pode contar com uma resposta simpática intacta.

A anestesia geral demonstrou causar diminuição do fluxo sanguíneo hepático, o que pode levar à isquemia e disfunção hepática pós-operatória. Pouco se sabe sobre os efeitos da anestesia regional na perfusão hepática. Grietz et ai. realizaram uma peridural alta (nível de bloqueio T1 a T4) em 16 cães e examinaram o efeito na hemodinâmica sistêmica e hepática. A PAM e o fluxo venoso portal foram reduzidos em comparação com os valores de controle, em 52% e 26%, respectivamente. Em contraste, o fluxo da artéria hepática permaneceu inalterado, provavelmente relacionado a uma redução na resistência da artéria hepática de 51%. Além disso, a captação hepática de oxigênio foi preservada por meio de uma extração aumentada de oxigênio. Outro estudo realizado por Vagts e colegas descobriu que a anestesia peridural torácica em porcos anestesiados estava associada à diminuição da pressão arterial média e do fluxo sanguíneo da artéria hepática, mas nenhuma alteração no fornecimento ou captação de oxigênio hepático ou pressão parcial de oxigênio nos tecidos em comparação com porcos que receberam apenas anestesia geral. Em conjunto, esses achados devem tranquilizar o clínico de que a anestesia neuraxial alta pode ser bem tolerada com relação à oxigenação hepática, apesar de uma redução modesta na PAM. Deve-se ter cuidado para manter o débito cardíaco e a pressão de perfusão durante a anestesia para garantir a perfusão adequada de todos os órgãos vitais.

Coagulopatia Hepática

A doença hepática grave está associada a anormalidades do sistema de coagulação. A causa é multifatorial e pode incluir a diminuição da síntese de proteínas pró-coagulantes, depuração prejudicada de fatores de coagulação ativados, deficiência nutricional (por exemplo, vitamina K, folato), a síntese de fibrinogênio funcionalmente anormal, esplenomegalia secundária à hipertensão portal (trombocitopenia seqüestrante), defeitos plaquetários e supressão da medula óssea da trombopoiese (por exemplo, por álcool, infecção pelo vírus da hepatite). Devido à potencial complexidade da coagulopatia, pode ser necessário realizar testes laboratoriais adicionais, como fatores de coagulação e ensaios de fibrinogênio, para delinear completamente a natureza do problema. As deficiências do fator de coagulação podem ser tratadas com suplementação de vitamina K, transfusão de plasma fresco congelado, ou ambos. A transfusão de plaquetas pode ser necessária no caso de trombocitopenia. Outras terapias, como o fator recombinante VIIa, também têm sido utilizadas para corrigir sangramento associado à insuficiência hepática.

Como os fatores de coagulação dependentes de vitamina K são mais suscetíveis à doença hepatocelular, o tempo de protrombina (TP) e a razão normalizada internacional (INR) são frequentemente usados ​​como marcadores da integridade do sistema de coagulação. No entanto, o valor preditivo de PT/INR na hemorragia durante procedimentos à beira do leito, como punção lombar ou colocação de cateter central, mostrou-se pobre. Como tal, é importante pesar cuidadosamente os riscos e benefícios de uma técnica anestésica neuroaxial em um paciente com suspeita de coagulopatia induzida pelo fígado.

Embora um INR inferior a 1.5 “deve estar associado à hemostasia normal” de acordo com as diretrizes de consenso da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) sobre anticoagulação, esta afirmação se aplica principalmente à anticoagulação induzida por varfarina e pode não ser um indicador confiável da probabilidade de sangramento problemático na insuficiência hepática. A analgesia epidural é frequentemente usada durante e após a ressecção hepática de grande porte, embora existam algumas preocupações de segurança, pois o desarranjo pós-operatório dos parâmetros de coagulação é comum; entretanto, não há relatos de hematoma epidural nesse cenário. Os riscos associados à realização de bloqueios de nervos periféricos em pacientes com parâmetros de coagulação anormais são menos claros. Obviamente, o risco de sangramento aumenta com técnicas nas quais a agulha é colocada nas proximidades de um vaso sanguíneo principal. A consideração cuidadosa dos riscos e benefícios deve ser realizada ao considerar o bloqueio do plexo lombar em pacientes coagulopatas, pois uma hemorragia retroperitoneal neste espaço pode ser extensa e não óbvia até que o paciente esteja em choque. Da mesma forma, deve-se ter cuidado ao realizar bloqueios nas proximidades de vasos sanguíneos não compressíveis (por exemplo, a artéria subclávia no caso de bloqueio infraclavicular) em pacientes com anormalidade de coagulação. Os riscos da anestesia regional no cenário de um distúrbio são elaborados em “Anestesia Regional em Pacientes Críticos".

DIABETES MELLITUS

O diabetes é uma doença multissistêmica caracterizada por intolerância a carboidratos e desregulação da insulina que tem muitas implicações para o anestesiologista regional. Além das preocupações anestésicas usuais, como a presença de doença arterial coronariana, cerebrovascular e renal, os diabéticos têm alta incidência de neuropatia periférica preexistente, o que tem implicações no desempenho e sucesso do bloqueio e apresenta risco de complicações neurológicas. Outras considerações são o efeito da anestesia regional na homeostase da glicose e o aumento do risco de infecção em pacientes diabéticos.

Neuropatia periférica em diabéticos

A neuropatia diabética é uma das doenças neurológicas mais comuns, afetando até 100% dos pacientes diabéticos com doença de longa duração. Os pacientes podem ser assintomáticos, mas em pacientes afetados, os sintomas são tipicamente descritos como parestesias, perda sensorial ou dor neuropática. Acredita-se que o mecanismo da neuropatia diabética esteja relacionado a um efeito metabólico e osmótico direto da hiperglicemia crônica nos neurônios ou a um insulto microvascular que leva à isquemia nervosa.

A realização de bloqueios nervosos em pacientes com neuropatia periférica é controversa. Kalichman e Calcutt estudaram a histologia do nervo ciático em ratos após o bloqueio com lidocaína e encontraram significativamente mais edema nos nervos dos ratos com diabetes versus controles saudáveis. A razão para o edema é provavelmente multifatorial e pode incluir a presença de uma barreira hemato-nervosa alterada ou diminuição da captação de anestésico local, levando a uma maior duração do banho nervoso. Um aumento na pressão do líquido endoneural devido ao edema pode constringir pequenos vasos transperineurais, precipitando isquemia em um nervo já comprometido. Isso pode se traduzir em um aumento da incidência de parestesias pós-operatórias após bloqueios nervosos, incluindo bloqueios neuroaxiais, em diabéticos. Al-Nasser relatou um caso de parestesias bilaterais prolongadas (> 8 semanas) em membros inferiores e dor após analgesia peridural lombar com ropivacaína a 0.2% em paciente diabético submetido à prostatectomia radical. Os estudos eletromiográficos pós-operatórios mostraram neuropatia sensitiva generalizada de membros superiores e inferiores, indicando que o paciente, embora assintomático, apresentava neuropatia preexistente que pode tê-lo predisposto a essa rara complicação. Estudos demonstraram uma duração prolongada do bloqueio sensorial e motor após o bloqueio do nervo ciático em diabéticos quando comparados a não diabéticos e que a duração do bloqueio aumenta à medida que o controle glicêmico piora (medido pelos níveis de hemoglobina glicosilada). Um estudo em ratos diabéticos mostrou um prolongamento semelhante do efeito anestésico local que foi revertido por 2 semanas de tratamento com insulina, mas não afetado por 6 horas de insulina, sugerindo que o aumento da sensibilidade aos anestésicos locais é mediado por alterações crônicas no sistema nervoso, em oposição a o nível atual de glicose no sangue. Não está claro se essa sensibilidade aumentada aos anestésicos locais representa um risco aumentado de complicações neurológicas. A prevalência real de complicações neurológicas em diabéticos que recebem bloqueios nervosos é desconhecida, mas provavelmente é bastante baixa. O diabetes é uma doença comum e os relatos de complicações neurológicas na literatura são escassos, sugerindo que, na grande maioria dos casos, a recuperação de bloqueios de nervos periféricos ocorre sem intercorrências.

Pacientes com diabetes também devem ser considerados de risco aumentado para complicações infecciosas da anestesia regional devido à imunossupressão que ocorre como resultado da doença. Diabetes tem sido implicado como um fator de risco para infecção após bloqueio periférico e neuroaxial. Embora não esteja claro até que ponto o diabetes realmente aumenta o risco de infecção, parece prudente ser mais vigilante com as precauções de controle de infecção nesses pacientes.

O efeito da neuropatia diabética na eletrolocalização dos nervos durante o uso de um estimulador de nervos é outra questão controversa. Pacientes com diabetes de longa data podem necessitar de intensidade de corrente um pouco mais alta para produzir uma resposta motora. Embora os estudos de condução nervosa em diabéticos com neuropatia mostrem consistentemente uma redução na velocidade e amplitude de condução para os nervos motores e sensoriais, isso não tende a ser o caso na prática clínica real, pois a maioria dos pacientes com diabetes tem limiares de intensidade de corrente semelhantes aos não-neuropáticos. pacientes diabéticos sem neuropatia.

Efeito da anestesia regional na homeostase da glicose

Sabe-se que a cirurgia realizada em combinação com a anestesia geral provoca uma resposta contrarregulatória que aumenta significativamente os níveis plasmáticos de glicose, cortisol e catecolaminas. Essa chamada resposta ao estresse há muito é considerada um mecanismo de defesa homeostático importante na adaptação de um organismo a estímulos nocivos, fornecendo substratos para energia em momentos de necessidade. No entanto, períodos prolongados de hiperglicemia podem ter efeitos deletérios sobre os pacientes, com evidências apoiando o aumento das taxas de mortalidade, tempo de internação hospitalar e incidência de infecção hospitalar. A hiperglicemia pode ser particularmente perigosa em pacientes que sofreram trauma.

A anestesia regional demonstrou melhorar a resposta hiperglicêmica à cirurgia e, portanto, pode desempenhar um papel nesse fenômeno protetor. Um teste intraoperatório de tolerância à glicose resultou em níveis plasmáticos de glicose marcadamente elevados em pacientes que receberam anestesia geral versus peridural para procedimentos como herniorrafia inguinal e histerectomia. Da mesma forma, a histerectomia abdominal realizada sob raquianestesia está associada a níveis mais baixos de glicose intra e pós-operatória em comparação com a neuroleptanestesia. O bloqueio retrobulbar reduz a resposta ao estresse hiperglicêmico para cirurgia de catarata e fivela escleral.

A homeostase da glicose é complexa e vários fatores provavelmente contribuem para a ação salutar da anestesia regional no controle glicêmico. Estes podem incluir a inibição da gliconeogênese hepática, bem como a inibição das respostas de catecolaminas e cortisol à cirurgia. Além disso, a “ausência de anestesia geral” pode ser um fator causal no controle glicêmico, uma vez que agentes voláteis como halotano e enflurano demonstraram prejudicar a tolerância à glicose em cães. Parece claro a partir dos dados disponíveis que, para melhorar os resultados de cirurgias de grande porte, os anestesiologistas devem evitar que o máximo possível de estímulos nociceptivos atinjam os sistemas nervoso central e neuroendócrino. O uso de anestesia regional pode facilmente facilitar esse objetivo e pode ser especialmente pertinente para diabéticos “frágeis” nos quais o controle glicêmico rigoroso é difícil na melhor das hipóteses.

NEUROPATIA DA TIREÓIDE

Diabetes e uremia são as neuropatias metabólicas mais comuns; no entanto, várias outras neuropatias menos comuns também têm implicações para o anestesiologista regional. Estas incluem as neuropatias que resultam do uso de certos medicamentos ou exposição a toxinas e aquelas relacionadas ao tecido conjuntivo, doenças autoimunes e vasculares. Uma das causas mais prevalentes de neuropatia metabólica é aquela associada ao hipotireoidismo evidente. A neuropatia tireoidiana é um fenômeno amplamente sensorial pouco compreendido, mas presente em aproximadamente 40% dos pacientes diagnosticados com hipotireoidismo. É mais óbvio no mixedema franco, mas estudos de condução nervosa mostraram evidências de diminuição da velocidade no hipotireoidismo subclínico. A neuropatia da tireoide é mais provável de se apresentar como aprisionamento do nervo periférico, particularmente do nervo mediano, e esses pacientes são frequentemente encaminhados para descompressão do túnel do carpo. O aprisionamento do oitavo nervo craniano levando à surdez também é comum. Os pacientes podem queixar-se de disestesias em padrão de luva e meia, bem como dores lancinantes sugestivas de compressão da raiz nervosa. Reflexos tendinosos profundos “pendurados” (resposta reflexa rápida com retorno tardio ao tônus ​​normal) são uma marca registrada do hipotireoidismo e provavelmente estão relacionados tanto à neuropatia quanto à miopatia. Patologicamente, os nervos afetados apresentam deposição mucinosa e, em casos avançados, desmielinização segmentar com perda de grandes fibras nervosas mielinizadas.

Existem poucos dados sobre o efeito que a neuropatia tireoidiana preexistente pode ter no manejo da anestesia regional nessa população. Uma consequência potencial da realização de anestesia regional em pacientes com aprisionamento de nervo é o que foi chamado de “síndrome do duplo esmagamento”. Isso se refere à maior suscetibilidade dos nervos à lesão ou comprometimento em um local anatômico quando já comprimido ou lesionado de outra forma em outro local separado. Um exemplo clássico é o paciente com sintomas de síndrome do túnel do carpo após trauma aparentemente menor ou lesão do nervo mediano, que mais tarde é encontrado com compressão da raiz do nervo C6. Embora originalmente descrito em termos de lesão mecânica, foi reconhecido que fatores metabólicos e farmacológicos podem contribuir para a síndrome do duplo esmagamento, incluindo o hipotireoidismo. Assim, pode ser que os pacientes com neuropatia da tireoide tenham risco aumentado de lesão neurológica ao receber bloqueios de anestesia regional, pois pequenos traumas com agulha em um nervo suscetível podem produzir déficits neurológicos funcionais. Embora isso permaneça especulativo no momento, essa possibilidade reforça a necessidade de uma história detalhada e documentação do déficit neurológico preexistente em pacientes com hipotireoidismo e a consideração cuidadosa das técnicas nesses pacientes. Finalmente, se suspeita, a neuropatia da tireoide mostrou ser corrigível em muitos casos pelo tratamento imediato com terapia de reposição da tireoide, o que pode causar essa complicação.

OBESIDADE

A obesidade é um problema cada vez mais prevalente, com as taxas de obesidade em todo o mundo dobraram desde 1980. Nos últimos 20 anos, houve um aumento dramático da obesidade nos EUA, com 35% dos adultos e 17% das crianças e adolescentes atendendo aos critérios de obesidade em 2012. Além das considerações anestésicas usuais para pacientes obesos mórbidos, como a presença de várias comorbidades cardiopulmonares, gastrointestinais e endócrinas, a abundância de tecido extra pode representar um desafio para os anestesiologistas regionais. Foi demonstrado que a obesidade prejudica a capacidade dos anestesiologistas de identificar corretamente os interespaços da coluna lombar. Os resultados são igualmente afetados em pacientes com excesso de peso. Em um estudo de mais de 9000 bloqueios mistos em uma única instituição, os pacientes com índice de massa corporal (IMC) maior que 30 kg/m2 tiveram 1.62 vezes mais chances de apresentar falha no bloqueio regional do que aqueles com IMC menor que 25 kg/m2. mXNUMX. Não surpreendentemente, os pesquisadores citaram dificuldade na identificação de pontos de referência, posicionamento do paciente e comprimento insuficiente da agulha usada como os principais impedimentos para a colocação bem-sucedida do bloqueio. Esses achados são apoiados por um estudo de bloqueios axilares usando a orientação de estimulador de nervo, onde a obesidade foi associada a maior tempo de execução do bloqueio, diminuição da taxa de sucesso, aumento da taxa de complicações e diminuição da satisfação do paciente. Apesar dessas dificuldades relativas, as taxas de sucesso do bloqueio em pacientes obesos foram altas e as taxas de complicações graves foram baixas. A anestesia regional continua sendo uma opção atraente para pacientes obesos, pois pode reduzir a incidência de complicações cardiopulmonares e das vias aéreas em comparação com aquelas experimentadas durante a anestesia geral.

Pacientes obesos parecem se beneficiar de bloqueios anestésicos regionais guiados por imagem. A fluoroscopia tem sido utilizada na colocação de cateteres axilares do plexo braquial, na realização de bloqueios do nervo ciático e como auxiliar na facilitação da raquianestesia em pacientes obesos mórbidos. No entanto, seu uso é limitado pela necessidade de relacionar a anatomia neural a estruturas que parecem radiodensas, como ossos, agulhas ou vasos injetados com contraste.

O ultra-som pode ser especialmente útil em pacientes obesos com pontos de referência de superfície obscurecidos, embora o excesso de tecido adiposo possa dificultar o próprio exame de ultra-som devido à atenuação do feixe de ultra-som. Essa dificuldade pode ser parcialmente superada pela diminuição da frequência do transdutor para aumentar a profundidade de penetração, embora a resolução da imagem seja reduzida.Figura 2). Quando os nervos mediano e ciático foram escaneados em voluntários com peso normal e obesos, Marhofer et al. concluíram que a visualização dos nervos periféricos superficiais é independente do IMC, enquanto os nervos mais profundos são mais difíceis de visualizar em indivíduos obesos. Estudos realizados em parturientes obesas e em pacientes não obstétricas com pontos de referência anatômicos de superfície difíceis verificaram a utilidade do ultrassom na identificação do espaço peridural e outras estruturas espinhais antes da realização de um bloqueio neuroaxial. Até o momento, poucos estudos compararam bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom com técnicas guiadas por pontos de referência ou estimuladores de nervo na população obesa; no entanto, a ultrassonografia parece ser uma modalidade útil para esse grupo de pacientes potencialmente desafiador.

FIGURA 2. Ultrassonografias das regiões femorais em um paciente obeso (1) e um paciente magro (2). Observe o aumento da profundidade necessária para a imagem da artéria (A) e do nervo (contorno pontilhado) no exemplo obeso, bem como a baixa qualidade geral de resolução devido ao excesso de tecido adiposo. Em contraste, os nervos, artérias, músculos e planos fasciais no paciente magro são nítidos e bem definidos.

A obesidade pode afetar a dosagem de medicamentos para a coluna, embora o assunto seja um tanto controverso. Uma noção comum é que o aumento da massa abdominal leva à compressão do volume intratecal pelo ingurgitamento dos plexos epidurais, levando a uma altura do bloqueio aumentada e potencialmente perigosa durante a raquianestesia. Isso é apoiado por dados que correlacionam a altura do bloco com o peso do paciente durante a raquianestesia padronizada para cistoscopia. De fato, alguns autores têm defendido a consideração de raquianestesia de “baixa dose” em obesos mórbidos, devido a grandes variações em suas necessidades de dosagem. Em uma parturiente extremamente obesa (IMC = 66 kg/m2), a cesariana foi concluída com sucesso com uma dose espinhal de 5 mg de bupivacaína como único agente anestésico. No entanto, o peso do paciente não se correlaciona necessariamente com o grau de compressão do saco tecal, e muitos pesquisadores argumentam que o peso sozinho não é um preditor confiável da altura do bloqueio durante a raquianestesia. Um estudo de determinação de dose de bupivacaína hiperbárica em pacientes submetidos à artroplastia de joelho não encontrou diferença na dose necessária para atingir um bloqueio de T12 entre pacientes obesos e não obesos, mas encontrou uma duração ligeiramente maior do bloqueio e incidência reduzida de dor de torniquete no grupo obeso . No entanto, nenhum paciente do grupo obeso apresentou IMC acima de 40, portanto, esses achados podem não refletir a população obesa mórbida. Provavelmente é razoável abordar a dosagem espinhal de pacientes obesos mórbidos com um grau de cautela e, quando possível, ajustar gradualmente a dose anestésica.

Atualizações clínicas

Polderman e outros (BJA Educação, 2024) fornecem uma estrutura atualizada para o manejo perioperatório do diabetes, com foco em terapias e dispositivos modernos. As principais atualizações incluem a suspensão perioperatória de inibidores de SGLT2 devido ao risco de cetoacidose euglicêmica, orientações mais precisas sobre agonistas do receptor de GLP-1 que equilibram o risco de aspiração com o benefício metabólico e o reforço de que os regimes de insulina basal-bolus são superiores à insulina em escala deslizante no pós-operatório, com o uso de monitores contínuos de glicose (CGMs) e bombas de insulina apenas com cautela e com verificação confirmatória da glicemia capilar.

Chowdhury e McLure (BJA Educação, 2022A revisão aborda as implicações perioperatórias da doença renal crônica, destacando que a DRC confere risco multissistêmico, dominado por doenças cardiovasculares, instabilidade hidroeletrolítica e alterações na farmacocinética de medicamentos. Os autores enfatizam as diretrizes recentes sobre a estimativa da função renal utilizando as equações CKD-EPI sem correção étnica, a necessidade de evitar cuidadosamente nefrotóxicos e o uso preferencial de anestésicos de curta duração e não metabolizados pelos rins (por exemplo, atracúrio), com manejo rigoroso de fluidos e hemodinâmica para prevenir a lesão renal aguda perioperatória.