INTRODUÇÃO

Os especialistas em terapia intensiva desempenham um papel cada vez maior na prevenção e tratamento do estresse fisiológico e psicológico em pacientes críticos, a fim de evitar consequências prejudiciais que vão desde síndrome da resposta inflamatória sistêmica, complicações cardíacas e transtorno de estresse pós-traumático. Estudos abordaram as questões de um regime de sedação ideal, e várias diretrizes e estratégias baseadas em evidências foram publicadas, mas frequentemente não são seguidas. O componente analgésico para alívio do estresse suficiente, no entanto, não foi abordado extensivamente, e poucas recomendações, baseadas principalmente em práticas clínicas individuais, estão atualmente disponíveis.

Tendo em vista os efeitos colaterais dos opioides, especialmente depressão respiratória, estado mental alterado e função intestinal reduzida, a analgesia regional utilizando bloqueios de nervos neuroaxiais e periféricos oferece vantagens significativas. A falta de uma ferramenta de avaliação da dor universalmente confiável (“analgesiômetro”) em pacientes críticos contribui para o dilema da analgesia adequada. Muitos pacientes na unidade de terapia intensiva não são capazes de se comunicar ou usar uma escala analógica visual ou numérica convencional para quantificar a dor. Ferramentas de avaliação alternativas derivadas de pediátrico or geriátrica práticas que dependem de caretas e outras respostas fisiológicas a estímulos dolorosos podem ser úteis, mas foram inadequadamente estudadas na unidade de terapia intensiva (UTI). Alterações na frequência cardíaca e pressão arterial em resposta às atividades de enfermagem, troca de curativos ou cuidados com feridas também podem servir como medidas indiretas de dor, e medidas de sedação como a escala de sedação de Ramsay ou a escala de sedação-agitação de Riker podem ser úteis, embora não especificamente projetado para avaliação da dor.

O objetivo deste capítulo é descrever as indicações, limitações e aspectos práticos das técnicas analgésicas regionais contínuas no paciente crítico com base nas evidências disponíveis, que no momento se limitam a relatos de casos, estudos de coorte, opinião de especialistas e extrapolação de estudos que analisam principalmente o uso intraoperatório de anestesia regional estendendo-se até a internação pós-operatória na UTI, conforme resumido em uma revisão sistemática de 2012 na Regional Anesthesia Pain Medicine por Stundner e Memtsoudis que concluem: “A anestesia regional pode ser útil no manejo de uma grande variedade de condições e procedimentos em pacientes críticos. Embora os atributos das técnicas anestésicas regionais possam afetar os resultados de maneira viável, nenhuma evidência conclusiva que apoie essa suposição existe até o momento, e mais pesquisas são necessárias para elucidar essa entidade”.

ANALGESIA EPIDURAL

Analgesia epidural é provavelmente a técnica analgésica regional mais utilizada no ambiente da UTI. Algumas indicações nas quais a analgesia peridural pode não melhorar as taxas de mortalidade, mas pode facilitar o manejo e melhorar o conforto do paciente na UTI incluem trauma, cirurgia torácica e abdominal, cirurgia vascular de grande porte, cirurgia ortopédica de grande porte, pancreatite aguda, íleo paralítico, cirurgia cardíaca e dor de angina intratável. Embora os pacientes de alto risco pareçam lucrar mais com a analgesia peridural, a literatura atual não aborda as circunstâncias específicas do paciente crítico com múltiplas comorbidades e falência de órgãos. Por essa razão, uma abordagem individual é necessária quando se considera a aplicação da analgesia peridural nessa população.

Em uma pesquisa com 216 UTIs gerais na Inglaterra, Low constatou que 89% das unidades que responderam usavam analgesia peridural, mas apenas 32% tinham uma política escrita que rege seu uso. Embora 68% das unidades que responderam não colocariam um cateter peridural em um paciente com hemoculturas positivas, apenas 52% consideraram sepse com cultura negativa ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) como uma contraindicação. A maioria dos entrevistados não referiu a falta de consentimento ou a necessidade de anticoagulação após a colocação do cateter como contraindicação à inserção de um cateter peridural. Embora as questões de consentimento, possível coagulopatia e infecção possam ser tratadas com bastante facilidade em procedimentos eletivos, elas se tornam grandes problemas em pacientes recém-admitidos; por exemplo, aqueles com politraumatismo ou processos intra-abdominais dolorosos, especialmente pancreatite aguda. Também há controvérsia quanto à segurança da colocação de cateteres peridurais em pacientes sedados, e a confirmação de uma boa posição do cateter pode ser difícil no paciente crítico se o teste de nível sensorial não for confiável.

O posicionamento do paciente para o procedimento pode ser difícil dependendo da lesão subjacente, do número e da posição dos drenos e cateteres e da presença de dispositivos de fixação externa. tabela 1 resume as indicações, contra-indicações e problemas práticos envolvidos com a colocação de cateteres peridurais.

A ajuda de equipe de enfermagem treinada é essencial para um bom posicionamento e manuseio seguro de tubos e cateteres durante o procedimento. Precauções de barreira máxima, semelhantes às usadas na colocação de cateteres centrais, também devem ser consideradas ao colocar cateteres peridurais em pacientes críticos. O tunelamento do cateter deve ser considerado para evitar deslocamento e reduzir o risco de infecção no local do cateter. Para confirmar a posição correta do cateter epidural, a estimulação elétrica durante a colocação ou uma radiografia pós-colocação com uma pequena quantidade de meio de contraste não neurotóxico pode ser benéfica. Aprender mais sobre Controle de Infecção em Anestesia Regional.

Injeções em bolus de anestésicos locais de ação prolongada, como bupivacaína, ropivacaína ou levobupivacaína, ou a descontinuação da infusão contínua conforme necessário, permitirão avaliação neurológica quando necessário. A monitorização dos potenciais evocados motores (PEMs) para as extremidades inferiores e dos potenciais evocados somatossensoriais (PESS) do nervo tibial podem servir como indicadores quando o exame neurológico é duvidoso devido ao estado mental alterado do paciente. Apesar de ser utilizada rotineiramente no centro cirúrgico para monitoramento da integridade medular e para diagnóstico e prognóstico de lesão medular, o uso dessa tecnologia na UTI no contexto da analgesia peridural não foi adequadamente avaliado.

Os efeitos colaterais mais comuns dos bloqueios peridurais são bradicardia e hipotensão relacionada ao bloqueio simpático. As alterações hemodinâmicas podem ser mais pronunciadas com a dosagem intermitente em bolus, em pacientes com hipovolemia e naqueles com redução do retorno venoso secundário à ventilação com alta pressão positiva expiratória final (PEEP).

Com base em dados de punções lombares e meningites do início do século XX, a sepse atual e a bacteremia são consideradas contraindicações para aplicações intratecais de opioides e, por analogia, para a colocação de cateter peridural. No entanto, muitos pacientes de UTI, principalmente após trauma ou cirurgia de grande porte, apresentam quadro clínico de SIRS. A febre e o aumento da contagem de leucócitos isoladamente, ou seja, na ausência de hemoculturas positivas, não fornecem um diagnóstico confiável de bacteremia.

A combinação dos marcadores séricos proteína C reativa (PCR), procalcitonina e interleucina-6, por outro lado, tem demonstrado indicar sepse bacteriana com alto grau de sensibilidade e especificidade e pode orientar a decisão de realizar uma peridural cateter. Em relação ao estado de coagulação do paciente, as recomendações atuais da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA) devem ser seguidas. Intervalos de segurança adequados durante a administração de drogas anticoagulantes são igualmente importantes para a colocação e remoção de cateteres peridurais. Embora não haja evidências convincentes de um risco aumentado de sangramento epidural com o desenvolvimento de coagulopatia ou anticoagulação terapêutica enquanto um cateter epidural estiver no lugar, os benefícios da analgesia epidural devem ser ponderados em relação a essa complicação potencial e altamente prejudicial. Este risco pode levar a uma maior utilização de bloqueios paravertebrais, conforme descrito em uma pesquisa do Reino Unido de cirurgia torácica eletiva. No entanto, Luvet e colegas descreveram uma alta taxa de deslocamento de cateteres paravertebrais usando a técnica de referência e uma discrepância entre a propagação do meio de contraste e a perda de sensibilidade, o que torna muito difícil avaliar a eficácia dessa técnica no paciente gravemente enfermo sedado.

Em um pequeno estudo de coorte de 153 epidurais torácicas e 4 lombares em pacientes críticos, não foi possível identificar um risco aumentado de complicações em comparação com o banco de dados de referência. No entanto, a duração do uso do cateter foi significativamente maior (média de 5 dias, intervalo de 1 a 21 dias) no grupo criticamente doente.

BLOQUEIOS DE NERVO PERIFÉRICO PARA AS EXTREMIDADES SUPERIORES

Atualmente, não há estudos randomizados, controlados ou grandes estudos prospectivos avaliando o uso de bloqueios de nervos periféricos para a extremidade superior em pacientes criticamente enfermos. No entanto, traumas graves no ombro ou braço são frequentemente parte de múltiplas lesões devido a acidentes de trânsito ou de trabalho, muitas vezes em combinação com trauma torácico fechado que requer ventilação mecânica. Essas lesões podem contribuir para dor intensa, principalmente durante o posicionamento do paciente. Se a lesão ortopédica for parte de um trauma complexo, incluindo lesão cerebral em que o estado mental do paciente é alterado e regimes analgésicos baseados em opióides podem mascarar a situação neurológica, analgesia suficiente pode ser alcançada para o ombro ou membro superior com interescalena, cervical contínua paravertebral, ou infraclavicular aproximações do plexo braquial.

Surgem preocupações particulares em relação à colocação de bloqueios regionais em pacientes de UTI com estado mental prejudicado devido a lesão neurológica ou sedação terapêutica. Benumof relatou uma pequena série de complicações graves, incluindo lesão medular relacionada à abordagem interescalênica, que pode ter sido associada à sedação ou anestesia geral. Suas descrições de caso referem-se à lesão da medula espinhal em pacientes fortemente sedados ou anestesiados e não à lesão dos nervos periféricos. Apesar disso, a realização de bloqueios anatomicamente próximos ao neuroeixo pode, de fato, acarretar um risco maior de lesão por agulha ou injeção na medula espinhal. Em pacientes graves sedados, uma combinação de ultrassom e estimulação nervosa para a colocação de cateteres interescalênicos e uma técnica com direção da agulha menos medial deve ajudar a minimizar o risco de complicações.

Talvez o mais importante, tais bloqueios devem ser realizados apenas por médicos com experiência adequada. O bloqueio inevitável do nervo frênico e a perda da função hemidiafragmática devem ser considerados no planejamento da intervenção. Embora o bloqueio do nervo frênico tenha efeitos insignificantes em pacientes ventilados mecanicamente, pode prejudicar o desmame da ventilação mecânica em pacientes de alto risco. Além disso, a proximidade do local de inserção do cateter interescalênico a um tubo de traqueostomia pode aumentar o risco de infecção e, portanto, é necessário um monitoramento cuidadoso e padronizado do local da punção. Problemas de posicionamento podem limitar o uso da abordagem paravertebral cervical, que proporciona boa analgesia para ombro, braço e mão.

As abordagens infraclavicular e axilar contínuas proporcionam boa analgesia para a maior parte do braço, cotovelo e mão. A injeção em bolus de anestésico local através do cateter deve ser considerada especialmente em pacientes que necessitam de anestesia cirúrgica para procedimentos como trocas dolorosas de curativos ou desbridamentos para queimaduras ou grandes feridas de tecidos moles na área afetada. Uma abordagem infraclavicular lateral evita o pneumotórax e permite uma melhor fixação do cateter, em comparação com abordagens mais proximais para bloqueio do plexo braquial, onde o cateter é colocado mais superficialmente e o tecido mole é mais móvel.

BLOQUEIOS DE NERVO PERIFÉRICO PARA AS EXTREMIDADES INFERIORES

Cateteres do nervo femoral são úteis no tratamento da dor aguda das fraturas do colo do fêmur no período entre a lesão e logo após a estabilização cirúrgica da fratura. O uso habilidoso do ultrassom pode limitar a dor inevitável associada à estimulação nervosa nesta situação, que de outra forma pode ser tratada com pequenas doses de remifentanil intravenoso (0.3–0.5 mcg/kg) ou cetamina (0.2–0.4 mg/kg). UMA fáscia o bloqueio do compartimento ilíaco pode ser uma alternativa técnica.

Um cateter femoral contínuo em combinação com um bloqueio ciático proporciona excelente alívio da dor em toda a perna e até anestesia cirúrgica para procedimentos como fixação externa. A escolha de uma abordagem anterior ou posterior (abordagem Labat clássica média ou subglútea com uma ou duas injeções) para o nervo ciático é escolhida depende muito das habilidades do operador e da capacidade de posicionar adequadamente o paciente para o procedimento.

Se uma combinação de técnicas de cateter for usada, como muitas vezes é necessário para a extremidade inferior, a dose diária total de anestésico local deve ser ajustada com base na localização do cateter, misturas como epinefrina, interações medicamentosas e estados de doença, conforme resumido em uma revisão recente de Rosenberg e colaboradores. Uma injeção em bolus de anestésicos locais de longa duração em combinação com clonidina ou buprenorfina pode ajudar a reduzir a quantidade total de anestésico local necessária e minimizar os efeitos da toxicidade do anestésico local, embora os resultados da pesquisa sobre esses adjuvantes sejam ambíguos no momento.

OUTRAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONAIS

Os bloqueios do plexo celíaco podem fornecer excelente analgesia para pancreatite e dor abdominal superior relacionada ao câncer, mas as dificuldades técnicas em pacientes críticos (orientação por tomografia computadorizada [TC], fluoroscopia ou ultrassonografia transgástrica) e a necessidade de injeções repetidas limitam seu valor para pacientes críticos agudos. pacientes doentes.

Cateteres intrapleurais para controle da dor após trauma torácico são de valor limitado secundário à drenagem concomitante de drenos torácicos. O risco de pneumotórax limita seus benefícios para o manejo da dor após colecistectomia convencional em comparação com a técnica epidural ou paravertebral em pacientes ventilados. Os cateteres paravertebrais torácicos podem ser uma alternativa valiosa aos cateteres peridurais para o manejo da dor unilateral restrita a alguns dermátomos (por exemplo, fraturas de costelas ou neuralgia do zoster). tabela 2 fornece um resumo dos cateteres periféricos contínuos mais utilizados.

Bloqueios nervosos com injeção única (p. e ventriculostomias) são frequentemente esquecidas, embora sejam fáceis e seguras de realizar. Se o creme EMLA for usado para anestesia tópica, ele precisa ser aplicado 30 a 45 minutos antes do procedimento para obter o efeito ideal. Injeções intratecais de morfina como uma única injeção ou via cateter espinhal (os microcateteres atualmente não são aprovados nos Estados Unidos, mas estão disponíveis na Europa) podem ser uma alternativa aos cateteres peridurais, especialmente se for previsto apenas o uso de curto prazo após a cirurgia.

EFEITOS SISTÊMICOS E COMPLICAÇÕES DE ANESTÉSICOS LOCAIS NO PACIENTE CRÍTICO

Os anestésicos locais demonstraram ter vários efeitos sistêmicos positivos (incluindo propriedades analgésicas, broncodilatadoras, neuroprotetoras, anti-inflamatórias, antiarrítmicas e antitrombóticas) quando administrados ou absorvidos em quantidades adequadas (as relações exatas dose-resposta são amplamente desconhecidas).

Eles também têm efeitos negativos, como neurotoxicidade (dependente da dose), miotoxicidade, inibição da cicatrização de feridas, cardiotoxicidade (dependente da dose) e excitação ou depressão do sistema nervoso central (dependente da dose). Prevenir toxicidade sistêmica do anestésico local de injeção intravascular acidental, uma dose teste de anestésico local ou solução salina com epinefrina 1:200,000 pode ser usada com a colocação do cateter, mas a sensibilidade da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial e alterações da onda T podem ser alteradas em pacientes de UTI, especialmente aqueles tratados com beta-bloqueio e α2-agonistas ou catecolaminas.
A aspiração cuidadosa para verificar o retorno de sangue deve ser realizada antes de cada injeção em bolus. A maioria dos estudos que examinam os níveis plasmáticos de anestésicos locais não foi realizada em pacientes críticos. Scott e colaboradores descreveram o uso seguro de ropivacaína peridural 0.2% por 72 horas com níveis plasmáticos muito abaixo do limiar tóxico, e Gottschalk e colaboradores observaram níveis plasmáticos seguros após 96 horas em pacientes tratados com ropivacaína peridural torácica 0.375%, indicando não haver acúmulo significativo hora extra. Um protocolo de ressuscitação lipídica deve estar em vigor e fazer parte dos exercícios regulares de ressuscitação na UTI, onde os profissionais geralmente não estão tão familiarizados com esse tópico quanto os anestesiologistas da sala de cirurgia (SO), mas têm fácil acesso às quantidades necessárias de emulsão lipídica.

ASPECTOS DA ADMINISTRAÇÃO GERAL DE CATETERES DE ANALGESIA REGIONAL CONTÍNUA EM PACIENTES CRÍTICOS

Em geral, dada a falta de cooperação e comunicação em muitos pacientes de UTI, as técnicas de analgesia regional usando cateteres contínuos na UTI exigem um nível de vigilância maior do que o necessário para pacientes de enfermarias regulares. É necessária uma estreita cooperação entre a equipe da UTI e o serviço de dor aguda ou anestesia do hospital.

O pessoal de enfermagem de cuidados intensivos deve ser especificamente treinado no manuseio de cateteres de analgesia regional e deve estar ciente das complicações potenciais e seus sinais de alerta precoce. Devido ao número frequentemente grande e confuso de vários cateteres de infusão em pacientes críticos, o risco de erros de medicamentos e administração incorreta de medicamentos através de cateteres de analgesia regional contínua pode ser maior nesses pacientes. Pessoal bem treinado e altamente qualificado é a melhor proteção contra essas complicações, além de rótulos atraentes, protocolos de cuidados padronizados e talvez conectores especialmente projetados para esses cateteres.

Abordagens diagnósticas abrangentes, incluindo ressonância magnética (RM) ou TC, devem ser realizadas quando houver sinais clínicos de possíveis complicações hemorrágicas (por exemplo, suspeita de hematoma epidural ou retroperitoneal). Observações estruturadas de cateteres para complicações infecciosas e cuidadosa adesão à técnica asséptica durante a colocação e tunelização do cateter, bem como o possível uso de cateteres revestidos com antibióticos no futuro, podem reduzir possíveis complicações infecciosas.

Os cateteres não devem ser removidos rotineiramente após determinados intervalos de tempo, mas apenas quando aparecem sinais clínicos de infecção. Um estudo de Langevin sugere que, se os cateteres forem desconectados quando o fluido no cateter estiver estático, os 25 centímetros proximais do cateter podem ser imersos em um desinfetante, cortados e reconectados a um conector estéril. Esta técnica é viável apenas para cateteres nos quais a coluna de fluido pode ser observada. Cateteres de estimulação nunca devem ser cortados devido ao perigo de desenrolar o fio espiral de metal interno, que conduz a corrente elétrica. Nenhum estudo examinou o risco de reconectar esses cateteres após a desinfecção completa da superfície externa, o que provavelmente é uma prática comum em muitas instituições. Cuvillon e colegas relataram uma alta incidência geral de colonização (57%) de cateteres femorais sem complicações sépticas. Portanto, a decisão de reconectar ou remover o cateter deve ser tomada caso a caso e com base nas circunstâncias clínicas específicas. O risco geral de dano neurológico permanente (de trauma direto, sangramento ou infecção grave) ou morte por anestesia regional e analgesia parece ser baixo no cenário perioperatório, como mostrado por grandes pesquisas de Auroy e colegas e Moen e associados. Embora ambos os estudos certamente incluam pacientes críticos, não há dados de subgrupos específicos disponíveis.

Se o paciente for suficientemente cooperativo, o regime de anestesia regional controlada pelo paciente (PCRA) é preferível, e tais sistemas também podem ser usados ​​de forma controlada pela enfermeira para aplicação de bolus intermitente sem a necessidade de manipulação adicional do sistema de infusão.

Embora as evidências para a melhoria geral da segurança do paciente usando técnicas de colocação de anestesia regional guiada por ultrassom (UGRA) sejam limitadas e um certo nível de treinamento seja necessário, o uso de ultrassom parece ser especialmente benéfico no paciente crítico. Em uma revisão semiquantitativa, Morin e colaboradores demonstraram melhor analgesia com o uso de cateteres estimuladores, que parecem ser mais um instrumento para melhorar a eficácia da analgesia regional em pacientes críticos. Leia mais sobre Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.

A complexidade das situações clínicas individuais pode ser demonstrada pelo seguinte exemplo de caso: Um paciente do sexo masculino de 55 anos com policitemia vera, tratado com flebotomia periódica e história de TVP de membros inferiores [trombose venosa profunda], foi internado no hospital com isquemia aguda de todos os 5 dedos da mão direita. Seu INR [international normalized ratio] na admissão foi de 2.5. Seus dedos estavam frios e doloridos e mostravam uma descoloração azulada. A paciente foi avaliada por cirurgiões vasculares e um angiograma mostrou trombose arterial da mão direita e trombólise rtPA [ativador de plasminogênio tecidual recombinante] foi iniciada por um cateter de demora da artéria femoral direita para a artéria subclávia direita. A paciente foi internada na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica para monitoramento durante TPA [tissue plasminogen activator]-trombólise.

Durante a noite, nenhuma melhora significativa na perfusão do membro foi observada e o paciente foi submetido a reangiografia no primeiro dia de pós-operatório. Dada a quantidade de trombose residual, o tratamento com rtPA foi continuado. Durante a noite, no 1º dia de pós-operatório, o paciente ficou desorientado após receber uma dose única de meperidina em adição à morfina PCA [analgesia controlada pelo paciente] devido à piora da dor em seu braço. Uma tomografia computadorizada realizada naquele momento para excluir uma complicação hemorrágica aguda foi lida como normal e seu estado neurológico retornou à linha de base. O tratamento com rtPA foi descontinuado após 1 horas no 48º dia de pós-operatório e o cateter foi removido. Uma infusão de heparina foi titulada para um PTT [tempo de tromboplastina parcial] em torno de 2 segundos. Por volta da meia-noite, o paciente ficou agitado e desorientado.

Outra TC de crânio foi realizada que mostrou hipodensidade do cerebelo esquerdo e o paciente foi ficando cada vez mais irresponsivo. A ressonância magnética cerebral revelou múltiplos infartos envolvendo o cerebelo esquerdo, o cerebelo direito, o tálamo bilateral e a região occipital temporal medial esquerda. ARM [angiografia por ressonância magnética] mostrou trombose da artéria vertebral esquerda. O paciente foi tratado sintomaticamente com pequenas doses de haloperidol e a infusão de heparina foi interrompida por recomendação do neurologista para evitar a transformação hemorrágica dos infartos cerebelares. Pela manhã, o paciente ainda estava sonolento, mas queixava-se de fortes dores no braço direito ao despertar. Além disso, a descoloração de seus dedos estava progredindo lentamente proximalmente e as partes distais estavam frias e dormentes. O paciente também descreveu uma sensação de queimação, além da dor aguda e em pontada. A morfina PCA e os narcóticos sistêmicos foram descontinuados devido ao seu neurostatus agravado. 18 horas após a descontinuação do rtPA e 9 horas após a interrupção da infusão de heparina, seus níveis de fibrinogênio ainda estavam acentuadamente elevados, mas seu INR e PTT haviam retornado aos valores normais elevados.

Um cateter de plexo braquial axilar foi colocado usando o cateter estimulador (Stimucath^®, Arrow International, Reading, EUA) e uma boa resposta motora com extensão da mão e adução do polegar a 0.44 mA foi obtida através do cateter de demora após o avanço do cateter guiado por ultrassom. Um bolus de 20 mL de mepivacaína 1.5 por cento e 20 mL de ropivacaína 0.75 por cento foram injetados através do cateter e resultou em alívio da dor após 10 minutos. A temperatura da pele na mão afetada subiu de 34.5 graus Celsius para 36 graus Celsius 30 minutos após a injeção do anestésico local. A orientação ultrassonográfica foi usada para a colocação do cateter axilar para evitar punção acidental da artéria ou veia axilar 4. O cateter foi tunelizado para evitar deslocamento e havia leve exsudação no local do túnel, mas sem formação de hematoma. Uma angiografia cerebral foi realizada e mostrou trombose da artéria vertebral esquerda e uma artéria vertebral direita pérvia.

A ultrassonografia duplex de membros inferiores mostrou trombose venosa profunda subaguda extensa bilateralmente e um filtro de veia cava inferior foi colocado. Eco transtorácico e eco transesofágico mostraram um pequeno FOP [forame oval patente] com shunt direito-esquerdo mínimo com manobra de Valsalva. O cateter axilar foi bolusado com 10 mL de ropivacaína a 0.5 por cento a cada 8 horas. Este regime permitiu alívio consistente da dor e bloqueio simpático. A cianose dos dedos estava melhorando rapidamente. Com melhora do neurostatus, o paciente também foi iniciado com gabapentina 900 mg a cada 8 horas, 325 mg de aspirina e comprimidos de codeína PRN. O hematologista recomendou enoxaparina 100 mg sc a cada 12 horas para o tratamento de seu estado de hipercoagulabilidade. O cateter axilar foi removido após 5 dias imediatamente antes de sua dose noturna de enoxaparina. Não foram observadas complicações hemorrágicas. Seu estado neurológico, bem como a isquemia do dedo continuaram a melhorar.

RESUMO

A analgesia regional, seja utilizando bloqueios regionais de injeção única ou cateteres neuroaxiais ou periféricos contínuos, pode desempenhar um papel valioso em uma abordagem multimodal para o manejo da dor no paciente crítico para alcançar o conforto ideal do paciente e reduzir o estresse fisiológico e psicológico. Ao evitar altas doses sistêmicas de opioides, várias complicações, como síndrome de abstinência, delírio, alterações do estado mental e disfunção gastrointestinal, podem ser reduzidas ou minimizadas. Devido à cooperação limitada do paciente que é comum durante a colocação e monitoramento da analgesia regional contínua em pacientes críticos, as indicações para seu uso devem ser cuidadosamente baseadas na anatomia, características clínicas da dor, estado de coagulação e circunstâncias logísticas.

Pessoal de enfermagem altamente treinado e médicos bem treinados são pré-requisitos essenciais para o uso seguro dessas técnicas no ambiente de cuidados intensivos. Essas recomendações são baseadas em pequenas séries, estudos não controlados e extrapolações de estudos controlados no ambiente perioperatório; mais pesquisas sobre o uso de técnicas de analgesia regional em pacientes críticos são necessárias antes que diretrizes definitivas possam ser estabelecidas.

Atualizações clínicas

Katz e outros (Relatórios atuais sobre dor e cefaleia, 2025Este estudo resume as evidências emergentes de que a anestesia regional na UTI reduz a exposição a opioides, a duração da ventilação mecânica, o delirium e o tempo de internação na UTI após cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais de grande porte. Embora a analgesia peridural torácica continue eficaz, a revisão destaca a crescente preferência por bloqueios do plano fascial do tronco (ESPB, SAP, PECS, TAP, QL) devido à menor incidência de hipotensão e hemorragias em pacientes críticos. Os autores observam que as evidências são, em grande parte, extrapoladas de estudos perioperatórios, o que reforça a necessidade de ensaios clínicos específicos para UTI a fim de definir as técnicas e os desfechos ideais.

Campbell e outros (Opinião Atual em Anestesiologia, 2024O estudo expande as indicações para anestesia regional em terapia intensiva, indo além da analgesia, incluindo o manejo da tempestade ventricular e do vasoespasmo cerebral. Os avanços na ultrassonografia e nas técnicas de plano fascial superficial melhoraram a segurança e a viabilidade, permitindo a redução do uso de opioides, do tempo de ventilação mecânica, da permanência na UTI e, possivelmente, da mortalidade. Os autores argumentam que, apesar das barreiras persistentes (treinamento, recursos, complexidade do paciente), a anestesia regional deve ser integrada de forma mais rotineira aos protocolos de manejo da dor e da fisiologia na UTI.

Ott e outros (Revista de Medicina Clínica, 2024Uma revisão sobre anestesia regional não neuroaxial da parede torácica e abdominal em pacientes de UTI concluiu que os bloqueios de planos fasciais guiados por ultrassom (ESPB, SAPB, PECS, TAP, QL) oferecem analgesia eficaz com redução do uso de opioides e perfis hemodinâmicos e de anticoagulação mais favoráveis ​​do que as técnicas neuroaxiais. Os autores enfatizam que a farmacocinética alterada, a sedação que mascara os sintomas neurológicos e o aumento do risco de toxicidade sistêmica por fármacos (LAST) em pacientes críticos exigem redução da dose, orientação por ultrassom e monitoramento cardíaco intensificado. De modo geral, eles apoiam a adoção mais ampla de bloqueios periféricos e de planos fasciais em UTI como complementos práticos e mais seguros aos regimes baseados em opioides, particularmente para fraturas de costela, cirurgia torácica e patologias abdominais.