Domine o bloqueio do plexo braquial supraclavicular em o aplicativo NYSORA Nerve Blocks.

FATOS

• Indicações: Cirurgia de braço, cotovelo, antebraço, mão; anestesia para cirurgia do ombro também é possível (Figura 1).
• Posição do transdutor: transversal no pescoço, superior à clavícula no ponto médio (Figura 1)
• Objetivo: Anestésico local espalhado ao redor do plexo braquial, posterior e superficial à artéria subclávia
• Anestésico local: 20–25 mL

FIGURA 1. Distribuição sensitiva esperada do bloqueio do nervo supraclavicular do plexo braquial.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Neste local, a proximidade do plexo braquial para a cavidade torácica e pleura tinha sido motivo de preocupação (Figura 2) até que a orientação por ultrassom (US) renovou o interesse na abordagem supraclavicular para o bloqueio do nervo do plexo braquial. A capacidade de visualizar o plexo, costela, pleura e artéria subclávia com US aumentou a segurança devido ao melhor monitoramento da anatomia e da colocação da agulha. Como os troncos e divisões do plexo braquial estão relativamente próximos ao passarem sobre a primeira costela, a extensão e a qualidade da anestesia são favoráveis. Por essas razões, o bloqueio do nervo supraclavicular tornou-se uma técnica comumente utilizada para cirurgia do membro superior distal ao ombro.

FIGURA 2. Anatomia do plexo braquial supraclavicular com posicionamento adequado do transdutor ligeiramente oblíquo acima da clavícula (Cl). Seta amarela: plexo braquial (PB). SA, artéria subclávia.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

A artéria subclávia cruza a primeira costela entre as inserções dos músculos escalenos anterior e médio, posteriormente ao ponto médio da clavícula. A artéria subclávia é facilmente aparente como uma estrutura arredondada anecóica, enquanto a pleura parietal e a primeira costela podem ser vistas como uma estrutura hiperecóica linear imediatamente lateral e profunda à artéria subclávia.Figura 3). A costela projeta uma sombra acústica de modo que o campo de imagem profundo à costela parece anecóico.2 O plexo braquial pode ser visto como um feixe de nódulos redondos hipoecoicos logo posterior e superficial à artéria (Figuras 3 e 4). Muitas vezes é possível ver a bainha fascial dos músculos que circundam o plexo braquial. Ajustando a orientação do transdutor, os troncos superior, médio e inferior do plexo braquial podem ser identificados individualmente, pois se unem no espaço costoclavicular. Para visualizar o tronco inferior, o transdutor é orientado no plano sagital, até que a primeira costela seja vista profundamente ao plexo e à artéria. (Figura 4). Anterior ou posterior à primeira costela está a pleura hiperecoica, com tecido pulmonar profundamente a ela. Essa estrutura pode ser confirmada observando um “deslizamento” movimento das vísceras pleuras em sincronia com a respiração do paciente. O plexo braquial é tipicamente visualizado a uma profundidade de 1 a 2 cm neste local. A presença de dois agrupamentos separados de elementos do plexo braquial pode ser mais ou menos óbvia, às vezes com separação por um vaso sanguíneo.Figura 4). A artéria escapular dorsal comumente passa através ou nas proximidades do plexo braquial. É importante reconhecer que os ramos mais superficiais e laterais vêm de C5-C7 (ombro, face lateral do braço e antebraço) e podem ser rastreados até a área interescalênica, enquanto o contingente mais profundo e medial são ramos de C8 e T1 (mão e face medial do antebraço). A distribuição adequada do anestésico local em ambas as áreas é necessária para o sucesso do bloqueio nervoso do braço e da mão. Para informações adicionais consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

FIGURA 3. Plexo braquial supraclavicular (PB; setas amarelas) levemente superficial e posterolateral à artéria subclávia (AS). O plexo braquial é envolvido por uma bainha de tecido conjuntivo. Observe a localização íntima da pleura e do pulmão no plexo braquial e na artéria subclávia. MSM, músculo escaleno médio.

FIGURA 4. Imagens ultrassonográficas do plexo braquial cefálica à clavícula. (A) Visão sagital: Os troncos superior (UT), médio (MT) e inferior (LT) do plexo braquial são vistos posteriormente à artéria subclávia (SA) e superficialmente à primeira costela. (B) Visão oblíqua: O tronco superior (UT) está posicionado entre os músculos escalenos anterior (ASM) e médio (MSM). O tronco inferior (TL) e a artéria subclávia são superficiais à pleura.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

A abordagem supraclavicular do bloqueio do plexo braquial resulta em anestesia do membro superior, incluindo frequentemente o ombro, pois todos os troncos e divisões podem ser anestesiados a partir desse local. A pele da parte proximal da face medial do braço (nervo intercostobraquial, T2), no entanto, nunca é anestesiada por nenhuma técnica de bloqueio do nervo do plexo braquial e, quando necessário, pode ser bloqueada por uma injeção subcutânea adicional logo distal ao a axila (Figura 1). Para uma revisão mais abrangente da anatomia e distribuição do plexo braquial, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

MAGNÉTICA

O equipamento necessário para um bloqueio do nervo do plexo braquial supraclavicular inclui o seguinte:
• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–18 MHz), manga estéril e gel (ou outro agente de acoplamento acústico; por exemplo, solução salina)
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• 20–25 mL de anestésico local
• Agulha estimulante isolada de 5 cm, calibre 22, bisel curto
• Estimulador de nervo periférico
• Sistema de monitoramento de pressão de injeção de abertura
• Luvas esterilizadas

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MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Qualquer posição que permita a colocação confortável do transdutor de ultrassom e o avanço da agulha é apropriada. Esse bloqueio nervoso pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, semi-sentado ou levemente lateral, com a cabeça do paciente voltada para o lado a ser bloqueado. Quando possível, pedir ao paciente que alcance o joelho ipsilateral deprimirá levemente a clavícula e permitirá melhor acesso às estruturas do pescoço anterolateral. O conhecimento da anatomia subjacente e da posição do plexo braquial em relação à artéria subclávia, primeira costela e pleura é importante para o sucesso e segurança da técnica. A digitalização geralmente é iniciada logo acima da clavícula, aproximadamente no ponto médio.

META

O objetivo desse bloqueio nervoso é colocar a agulha dentro da bainha do plexo braquial posterior à artéria subclávia e injetar anestésico local para circundar os troncos e divisões do plexo braquial nesse nível.

Ultrassonografia reversa da anatomia de um bloqueio do plexo braquial supraclavicular com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). ECM, músculo esternocleidomastóideo; EAM, músculo escaleno anterior; SA, artéria subclávia; MSM, músculo escaleno médio.

Antes de avançar a agulha, confirme a visualização.
Guia de bloqueio supraclavicular no seu bolso.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor é posicionado no plano transversal imediatamente proximal à clavícula, ligeiramente posterior ao seu ponto médio. O transdutor é inclinado caudalmente, como se para imagem do conteúdo torácico, para obter uma visão transversal da artéria subclávia (Figura 5). O plexo braquial é visto como uma coleção de estruturas ovais hipoecoicas posteriores e superficiais à artéria. Doppler colorido deve ser usado rotineiramente antes da inserção da agulha para descartar a passagem de grandes vasos (ou seja, artéria escapular dorsal, artéria cervical transversa, artéria supraescapular) na trajetória prevista da agulha.

Dicas NYSORA

FIGURA 5. Bloqueio do nervo supraclavicular do plexo braquial: posição do transdutor imediatamente proximal à clavícula e inserção da agulha. O plexo braquial é muito raso neste local, tipicamente 1–3 cm; portanto, a inclinação da agulha deve ser igualmente rasa. A imagem também mostra a inclinação caudal que é útil para obter a melhor imagem do plexo

• Para obter a melhor visão possível, o transdutor muitas vezes deve ser inclinado ligeiramente para baixo (veja as setas na Figura 5). O objetivo é ver a artéria subclávia na visão transversal e o plexo braquial logo superficial e posterior à artéria subclávia, dentro da bainha do plexo braquial. A rotação do transdutor no sentido horário geralmente facilita a melhor imagem do espaço tecidual (bainha) que contém o plexo.

FIGURA 6. Bloqueio do nervo supraclavicular do plexo braquial: trajeto da agulha e duas injeções separadas necessárias para o bloqueio do nervo do plexo braquial. Duas posições de agulha (1 e 2) são usadas para injetar anestésico local dentro da bainha de tecido conjuntivo (setas) que contém o plexo braquial (PB).

Estimulação nervosa (0.5 mA, 0.1 ms), está frequentemente associada a uma resposta motora do braço, antebraço ou mão. Observe, no entanto, que a resposta motora pode estar ausente apesar da colocação precisa da agulha. A inserção da agulha na bainha é frequentemente associada a um “estalo” palpável. Após aspiração cuidadosa, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar a colocação adequada da agulha. Quando a injeção desloca o plexo braquial para longe da agulha, pode ser necessário um avanço adicional da agulha 1 a 2 mm mais perto do plexo para obter uma distribuição adequada do anestésico local.Figuras 7, 8, e 9). Quando a injeção de anestésico local não parece resultar em uma disseminação ao redor do plexo braquial, o reposicionamento da agulha pode ser necessário. Normalmente, são necessários 20 a 25 mL de anestésico local para o bloqueio adequado do nervo. Tem sido sugerido que volumes mais baixos podem ser usados ​​em pacientes mais velhos. (Vejo Figura 7). Um vídeo complementar relacionado a este bloqueio nervoso pode ser encontrado em Vídeo de bloqueio de nervo do plexo braquial supraclavicular guiado por ultrassom.

FIGURA 7. A distribuição desejada do anestésico local (áreas sombreadas em azul) em duas posições diferentes da agulha para realizar o bloqueio do nervo do plexo braquial (PB). O anestésico local deve se espalhar dentro da bainha de tecido conjuntivo, resultando na separação dos troncos do plexo braquial posteriores à artéria subclávia (SCA).

FIGURA 8. Imagem de ultrassom simulando o trajeto da agulha e a dispersão esperada do anestésico local após uma única injeção dentro da bainha de tecido conjuntivo que envolve o plexo braquial. Monitoramento adicional (por exemplo, estimulação nervosa e pressão de injeção) é recomendado para diminuir o risco de injeção intrafascicular.

FIGURA 9. Bloqueio do nervo do plexo braquial supraclavicular guiado por ultrassom simulando uma única injeção entre a artéria subclávia (AS) e a primeira costela.

DICAS

• Uma resposta motora à estimulação nervosa não é necessária se o plexo, a agulha e a dispersão do anestésico local forem bem visualizados.
• O pescoço é uma área altamente vascularizada e deve-se ter cuidado para evitar a colocação de agulha ou injeção nas estruturas vasculares. De particular importância é notar a artéria subclávia intimamente localizada e a artéria escapular dorsal, que frequentemente cruzam o plexo braquial neste nível. Outros vasos podem ser encontrados nas proximidades do plexo braquial, como a artéria supraescapular e a artéria cervical transversa. O uso de Doppler colorido antes da colocação da agulha e injeção é altamente recomendado.
• Pneumotórax (A presença de ar ou gás na cavidade entre os pulmões e a parede torácica, causando colapso do pulmão) também é uma complicação rara, mas possível, geralmente tardia em vez de imediata, portanto, é fundamental manter a ponta da agulha sempre visível.
• Nunca injete contra alta resistência à injeção. A incapacidade de iniciar a injeção com um pressão de injeção de abertura inferior a 15 psi pode sinalizar uma injeção intrafascicular.
• Injeções múltiplas
• Pode aumentar a velocidade de início e a taxa de sucesso.
• Pode permitir a redução do volume necessário de anestésico local.
• Pode acarretar um risco maior de lesão nervosa.

BLOCO NERVOSO SUPRACLAVICULAR GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO

O bloqueio do nervo supraclavicular contínuo guiado por ultrassom é em muitos aspectos semelhante à técnica usada para colocação de cateter interescalênico. O objetivo é colocar o cateter próximo aos troncos e divisões do plexo braquial adjacentes à artéria subclávia. O procedimento consiste em três fases: (1) colocação da agulha; (2) avanço do cateter; e (3) fixar o cateter. Para as duas primeiras etapas do procedimento, ultra-som pode ser usado para garantir precisão na maioria dos pacientes. A agulha é normalmente inserida no plano da direção lateral para medial, de modo que a ponta fique logo posterior à bainha do plexo braquial. A agulha é então avançada para perfurar a bainha, seguida pela colocação do cateter. Para informações adicionais consulte Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.

Duas principais desvantagens do tunelamento são o risco de deslocamento do cateter durante o tunelamento e o potencial de formação de cicatriz. Vários dispositivos estão disponíveis comercialmente para ajudar a proteger o cateter. O regime de infusão inicial é tipicamente 5-8 mL/h de ropivacaína a 0.2% ou bupivacaína a 0.125% com bolus de 3-5 mL controlados pelo paciente a cada hora. Uma técnica de cateter sobre agulha também foi descrita.

Para saber mais sobre esse bloqueio nervoso, consulte Bloqueio do Nervo do Plexo Braquial Supraclavicular – Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Atualizações clínicas

Hussain e outros (Anestesiologia, 2025Relatam que, em pacientes submetidos à cirurgia do rádio distal com bloqueio do plexo braquial supraclavicular, a dexametasona intravenosa isoladamente prolonga a duração do bloqueio sensitivo em cerca de 4.5 horas e reduz a dor de rebote e o consumo de opioides em 24 horas, em comparação com o grupo controle. No entanto, a adição de dexametasona perineural não proporciona benefício adicional ou sinérgico. A duração do bloqueio sensitivo foi semelhante entre os grupos tratados apenas com dexametasona intravenosa (21.3 h) e com a combinação de dexametasona intravenosa e perineural (20.6 h), com escores de dor e uso de opioides comparáveis ​​entre os dois grupos. Esses achados corroboram a dexametasona intravenosa como adjuvante preferencial, evitando a administração perineural sem comprometer a eficácia analgésica.

• Leia mais sobre o estudo AQUI.

Kubulus et al. (Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2024) analisaram 26,947 bloqueios do plexo braquial do registro net-ra e descobriram que os bloqueios axilares apresentaram as maiores chances ajustadas de falha do bloqueio (OR 2.3), falha do cateter (OR 1.4) e disfunção neurológica pós-operatória (OR 3.0) em comparação com as abordagens interescalênicas. Os bloqueios infraclaviculares apresentaram as menores chances de complicações neurológicas (OR 0.3), mas a maior taxa de infecções relacionadas ao cateter quando os cateteres permaneceram no local por mais de 72 horas.

Apesar dessas diferenças, nenhuma abordagem do plexo braquial demonstrou um perfil de segurança geral superior, visto que cada uma apresentava vantagens e desvantagens distintas: os bloqueios axilares evitaram complicações como pneumotórax e paresia diafragmática, enquanto os bloqueios interescalênicos foram associados exclusivamente à síndrome de Horner e às maiores taxas de insuficiência respiratória. Os autores concluem que a escolha do bloqueio deve ser individualizada com base nas necessidades cirúrgicas, nos fatores do paciente e na experiência do profissional, em vez de se basear em supostas vantagens globais de segurança de uma única abordagem.

• Leia mais sobre isso AQUI.