INTRODUÇÃO

O bloqueio do punho envolve anestesia dos nervos mediano, ulnar e radial, incluindo o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. O bloqueio de pulso é simples de executar, essencialmente desprovido de complicações sistêmicas, e altamente eficaz para uma variedade de procedimentos na mão e dedos. Os blocos de pulso podem ser usados ​​no escritório ou na sala de cirurgia. Como tal, a habilidade em realizar um bloqueio de pulso deve estar no arsenal de todo praticante. Um estudo comparando infiltração intra-articular e portal versus bloqueio do punho para analgesia após artroscopia do punho mostrou que o bloqueio do punho proporciona analgesia melhor e mais confiável em pacientes submetidos à artroscopia do punho sem expor os pacientes ao risco de condrotoxicidade.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

Um bloqueio de pulso é mais comumente usado para cirurgia de mão e dedos. A cirurgia de mão mais comum nos Estados Unidos é a liberação do túnel do carpo. Sir James Paget descreveu a síndrome do túnel do carpo em 1853. Embora Sir James Learmonth tenha relatado a liberação do túnel do carpo no punho em 1933, não foi até a década de 1950 que a cirurgia se tornou popular através dos esforços de George Phalen. Devido à facilidade de realizar um bloqueio de pulso, os bloqueios de pulso são usados ​​em uma variedade de ambientes, incluindo sala de emergência, centros de cirurgia ambulatorial e práticas de anestesia em consultório. Os cirurgiões de mão contam com o bloqueio de pulso para realizar pequenos procedimentos em seus consultórios. Um bloqueio de pulso pode ser usado em um paciente com o estômago cheio que requer cirurgia de emergência, evitando assim a necessidade de anestesia geral e reduzindo o risco de aspiração. Embora existam apenas algumas contra-indicações para bloqueios de pulso, infecção local no local de inserção da agulha e alergia ao anestésico local são os mais citados. Os pacientes geralmente são capazes de tolerar um torniquete no braço sem anestesia por 20 minutos; um torniquete de pulso pode ser tolerado por cerca de 120 minutos.

ANATOMIA FUNCIONAL DO BLOQUEIO DE PULSO

A inervação da mão é compartilhada pelos nervos ulnar, mediano e radial.Figura 1). O nervo ulnar inerva mais músculos intrínsecos do que o nervo mediano e fornece ramos digitais para a pele do dedo e meio medial.Figura 2). Uma área correspondente da palma é inervada por ramos palmares que se originam do nervo ulnar no antebraço. O ramo profundo do nervo ulnar acompanha o arco palmar profundo e inerva os três músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, todos os interósseos e o adutor do polegar. O nervo ulnar também inerva o músculo palmar curto. O nervo mediano atravessa o túnel do carpo e termina como ramos digitais e recorrentes. Os ramos digitais inervam a pele dos três dedos e meio laterais e, geralmente, os dois músculos lumbricais laterais.

FIGURA 1. Inervação da mão.

FIGURA 2. Inervação da mão: O curso dos nervos terminais.

Uma área correspondente da palma é inervada por ramos palmares que se originam do nervo mediano no antebraço. O ramo recorrente do nervo mediano supre os três músculos tenares. Na palma, os ramos digitais dos nervos ulnar e mediano situam-se profundamente no arco palmar superficial, mas nos dedos situam-se anteriormente às artérias digitais que se originam do arco superficial. Embora a inervação dos dedos anular e médio possa variar, a pele da superfície anterior do polegar é sempre suprida pelo nervo mediano e a do dedo mínimo pelo nervo ulnar. Os ramos digitais palmares dos nervos mediano e ulnar também inervam os leitos ungueais de seus respectivos dedos. O nervo radial passa ao longo da frente do lado radial do antebraço. Origina-se primeiro do lado lateral da artéria radial e abaixo do músculo supinador. Cerca de 3 polegadas acima do punho, deixa a artéria, perfura a fáscia profunda e se divide em dois ramos (Figura 3). O ramo superficial, o menor dos dois ramos, supre a pele do lado radial e a base do polegar e se une ao ramo anterior do nervo musculocutâneo. O ramo profundo do nervo radial comunica-se com o ramo posterior do nervo musculocutâneo. No dorso da mão, o ramo profundo do nervo radial forma um arco com o ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar.

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FIGURA 3. Posição e trajeto do nervo radial no punho.

MARCOS ANATÔMICOS

O ramo superficial do nervo radial corre ao longo da face medial do músculo braquiorradial (ver Figura 3). Em seguida, passa entre o tendão do braquiorradial e o rádio para perfurar a fáscia na face dorsal. Logo acima do processo estilóide do rádio, emite ramos digitais para a pele dorsal do polegar, dedo indicador e metade lateral do dedo médio. Vários de seus ramos passam superficialmente sobre a “caixa de rapé” anatômica. O nervo mediano está localizado entre os tendões do palmar longo e do flexor radial do carpo.Figura 4; Vejo 2). O tendão do palmar longo é geralmente o mais proeminente dos dois tendões, e o nervo mediano passa imediatamente lateral a ele. O nervo ulnar passa entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo (ver Figuras 2 e 4). O tendão do flexor ulnar do carpo é superficial ao nervo ulnar.

FIGURA 4. Anatomia transversal do punho, como mostrado em uma ressonância magnética logo acima do túnel do carpo. A = anterior, M = medial, SRN = nervo radial superficial, LFP = tendão do flexor palmar longo, FCR = flexor radial do carpo, PL = tendão do palmar longo, FCU = tendão do flexor radial do carpo.

MAGNÉTICA

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

• Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. compressas de gaze
• Seringas de 10 mL com anestésico local (LA)
• Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol.

Saiba mais sobre o Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos.

TÉCNICA

O paciente está em decúbito dorsal com o braço abduzido. O punho deve ser mantido em leve dorsiflexão.

Bloqueio do nervo radial

O bloqueio do nervo radial é essencialmente um “bloqueio de campo” e requer uma infiltração mais extensa devido à sua localização anatômica menos previsível e divisão em múltiplos ramos cutâneos menores. Cinco mililitros de AL são injetados subcutaneamente logo acima do estiloide radial enquanto avança a agulha medialmente.Figura 5). A infiltração é então estendida lateralmente, usando-se mais 5 mL de AL.

FIGURA 5. Bloqueio do nervo radial acima da cabeça do rádio.

Bloqueio do Ramo Sensorial Dorsal do Nervo Radial

O ramo sensitivo dorsal do nervo radial é bloqueado pela inserção da agulha 1 cm proximal ao estiloide radial, que é radial à artéria radial.Figura 6). Este ramo do nervo radial sai entre o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo 5-8 cm proximal ao estiloide radial. A agulha é avançada até o tubérculo de Lister e, se não houver parestesias, 5 mL de AL são injetados por via subcutânea em toda essa área.

FIGURA 6. Bloqueio do nervo radial superficial

Bloqueio do nervo ulnar

O nervo ulnar é anestesiado pela inserção da agulha sob o tendão do músculo flexor ulnar do carpo próximo à sua inserção distal logo acima do processo estilóide da ulna.Figuras 7 e 8; Vejo Figura 4). A agulha é avançada de 5 a 10 mm até logo após o tendão do flexor ulnar do carpo. Três a 5 mL de solução de LA são injetados. A injeção subcutânea de 2-3 mL de anestesia local logo acima do tendão do flexor ulnar do carpo também é aconselhável para bloquear os ramos cutâneos do nervo ulnar, que muitas vezes se estendem até a área hipotenar.

FIGURA 7. Bloqueio do nervo ulnar – a agulha é mostrada inserida medialmente ao flexor ulnar do carpo

FIGURA 8. Tendões dos flexores do punho e posição do nervo mediano em relação aos tendões flexores.

Bloqueio do Ramo Sensorial Dorsal do Nervo Ulnar

O ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar é bloqueado pela inserção da agulha no nível do estiloide ulnar, pois ele se desloca de palmar para dorsal na área do estiloide ulnar.Figura 9). Comece a injeção no flexor ulnar do carpo e estenda subcutaneamente dorsalmente em direção à articulação radioulnar distal. Cinco mililitros de LA são injetados por via subcutânea em toda a área.

FIGURA 9. Bloqueio do ramo superficial do nervo ulnar.

Bloqueio do nervo mediano

O nervo mediano é anestesiado pela inserção da agulha entre os tendões do palmar longo e flexor radial do carpo.Figuras 10 e 11; Vejo Figura 8). A agulha é inserida até perfurar a fáscia profunda. Três a 5 mililitros de LA são injetados. Embora a perfuração da fáscia profunda tenha sido descrita como resultando em um “clique” fascial, é mais confiável simplesmente inserir a agulha até que ela entre em contato com o osso. Nesse ponto, a agulha é retirada 2 a 3 mm e o AL é injetado. Figura 12 demonstra a disseminação do AL após injeção de 5 mL pela técnica descrita.

FIGURA 10. Uma manobra para acentuar o tendão do flexor radial do carpo.

FIGURA 11. Bloqueio do nervo mediano no punho. A agulha é mostrada inserida medialmente ao flexor radial do carpo.

FIGURA 12. Distribuição do corante após o bloqueio do punho. MN = nervo mediano, UN = nervo ulnar, CT = túnel do carpo.

Técnica de estimulação nervosa

Os nervos mediano e ulnar também podem ser bloqueados no punho usando um estimulador de nervos. Esses bloqueios podem ser usados ​​para reparos dos tendões flexores dos dedos quando o cirurgião deseja testar sua função no intraoperatório (a função dos músculos do antebraço não é afetada). O nervo mediano é encontrado no túnel do carpo entre os tendões palmar longo e flexor radial do carpo, e o nervo ulnar é encontrado entre o flexor ulnar do carpo e a artéria ulnar. As contrações são semelhantes aos bloqueios de cotovelo, exceto pela pronação do antebraço, que está ausente. Dois a 3 mL de AL são suficientes para bloquear qualquer nervo.

ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL

A escolha do tipo e concentração de AL para bloqueio de punho é baseada na duração desejada. A lidocaína é o anestésico mais usado para bloqueio do punho, mas a bupivacaína também pode ser usada com segurança. tabela 1 fornece tempos de início e duração para alguns ALs comumente usados. Limpe toda a área do pulso com uma solução desinfetante. Aspirar antes da injeção de AL para evitar injeção intravascular.

DINÂMICA DE BLOCOS E GESTÃO PERIOPERATIVA

Esta técnica está associada ao desconforto moderado do paciente porque são necessárias múltiplas inserções e injeções subcutâneas. Sedação e analgesia apropriadas, midazolam (2–4 mg) e alfentanil (250–500 mcg), são necessários para garantir o conforto do paciente. O tempo de início típico de um bloqueio de punho é de 10 a 15 minutos, dependendo principalmente da concentração de AL usada. A anestesia sensorial da pele desenvolve-se mais rapidamente do que o bloqueio motor. A colocação de um curativo sem látex Esmarch ou um torniquete no nível do punho é bem tolerada e não requer bloqueio adicional.

COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR

As complicações mais comuns após o bloqueio do punho são parestesias residuais devido a uma injeção intraneural inadvertida. Toxicidade sistêmica é rara devido à localização distal do bloqueio (tabela 2).

Atualizações clínicas

Diéguez-García et al. (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2020Em um estudo duplo-cego randomizado com 124 pacientes submetidos à cirurgia de síndrome do túnel do carpo, observou-se que a aplicação circunferencial de anestésico local ao redor dos nervos mediano e ulnar na fossa antecubital proporcionou um início mais rápido do bloqueio sensitivo completo, com taxas de bloqueio completo significativamente maiores em 5 minutos, em comparação com a aplicação não circunferencial. Entre 15 e 30 minutos, o sucesso do bloqueio sensitivo foi semelhante entre as técnicas, embora a aplicação circunferencial tenha resultado em um bloqueio motor mais completo em momentos posteriores, sem aumentar o edema nervoso ou as complicações neurológicas. Esses dados sugerem que a aplicação circunferencial é vantajosa principalmente quando se requer um início rápido e denso do bloqueio, e não necessariamente para o sucesso geral do bloqueio.