Injeções intra-articulares no joelho, bem como outras injeções articulares periféricas, têm sido utilizadas com sucesso há várias décadas [1]. Injeções no joelho pode ser preenchido para fins diagnósticos e terapêuticos. Mais recentemente, em 1997, a viscossuplementação exógena de hialuronano de alto peso molecular foi aprovada pelo FDA para tratar a osteoartrite do joelho nos Estados Unidos.
1. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA ATUAL DOS MARCOS DE SUPERFÍCIE
A colocação incorreta de ácido hialurônico pode levar ao aumento da dor e redução do efeito terapêutico [2]. Ao contrário dos corticosteróides, o ácido hialurônico tem pouco efeito se injetado no tecido periarticular [3]. Ao injetar várias articulações e usar contraste com radiografias de acompanhamento para determinar sua precisão, Jones et al demonstraram que 66% das injeções na articulação do joelho foram intra-articulares e quase um terço das injeções foram extra-articulares [4]. Em um estudo projetado para medir a precisão das injeções intra-articulares na articulação do joelho, Jackson et al demonstraram que as injeções cegas através do portal médio patelar lateral foram mais precisas em 93% das vezes, enquanto as abordagens anterior medial e anterior lateral foram precisas apenas 75% e 71%, respectivamente [5]. Até o momento, há apenas um artigo avaliando a precisão das injeções intra-articulares no joelho guiadas por ultrassom. Im et al relataram 96% de precisão com orientação de US vs. 77% de precisão com injeções às cegas [6].
2. TÉCNICA PARA INJEÇÃO DE JOELHO GUIADA POR ULTRASSOM
O paciente é colocado em decúbito dorsal com um travesseiro ou apoio sob o joelho para que a articulação fique flexionada aproximadamente 30°. Uma sonda linear de alta frequência é utilizada para escanear as bolsas suprapatelares e laterais em busca de um derrame.Figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7). Se um derrame for localizado, essa coleção de fluido hipoecoico torna-se o alvo para a aspiração e injeção. Normalmente, um derrame subclínico pode ser visualizado sob o tendão do quadríceps imediatamente proximal à patela. Esses derrames podem ser visualizados colocando-se uma sonda linear na patela na posição transversal e deslizando suavemente proximalmente até que o tendão do quadríceps seja visualizado.Figura 1). Ao evitar a sonopalpação excessiva (compressão), derrames sutis podem ser visualizados sem manchar o líquido capsular. Profundamente ao tendão do quadríceps entre o coxim de gordura do quadríceps e o coxim de gordura pré-femoral, o recesso articular colapsado ou derrame articular pode ser visualizado no eixo curto girando a sonda em 90°.Figura 2). A sonda é mantida no plano transversal enquanto a pele lateral à sonda é palpada (Figura 6). Com base nesse movimento tecidual com palpação lateral à sonda sob visualização de US, um trajeto da agulha é predeterminado para evitar a necessidade de enfiar uma agulha através do tendão do quadríceps. Esta área é então marcada e preparada de forma estéril. As cortinas são então aplicadas. Para minimizar a dor, uma agulha de calibre 25-27 é usada para administrar lidocaína por via subcutânea. Em seguida, uma agulha de calibre 22 ou 25 é avançada no recesso ou derrame articular.
Fig.1 Vista em eixo longo do joelho anterior proximal com derrame subclínico (asterisco). Tendão do quadríceps QT, patela P, almofada de gordura do quadríceps QFP, almofada de gordura pré-femoral PFP, fêmur
Fig.2 Eixo curto do joelho anterior proximal com derrame subclínico (asteriscos) na bolsa suprapatelar. Tendão do quadríceps QT, patela P, almofada de gordura do quadríceps QFP, almofada de gordura pré-femoral PFP, cartilagem hialina hipoecoica HC
Fig.3 Vista transversal na face lateral da patela. Pontas de seta retináculo patelar lateral, patela P, côndilo femoral lateral LC, asteriscos espaço articular colapsado
Fig.4 Vista transversal da bolsa lateral com derrame bem definido
Fig.5 Vista transversal da patela lateral e uma agulha colocada na porção medial da bolsa lateral
Fig.6 Abordagem do eixo curto para a bolsa suprapatelar de lateral para medial
Fig.7 Confirmação fluoroscópica da abordagem da bolsa suprapatelar sob orientação do US
Uma dose de teste contendo 1–2 ml de anestésico local pode ser utilizada para confirmar o posicionamento adequado da ponta da agulha intra-sinovial. A confirmação fluoroscópica também pode ser obtida com uma visão lateral da articulação do joelho (Figura 7). Deve haver resistência mínima enquanto 2 a 6 ml de viscossuplementação ou corticosteroide são injetados. Uma abordagem patelar medial também foi descrita com o joelho totalmente estendido [6] (Figs. 8 e 9).
Fig.8 Vista transversal da patela médio-medial. Local do acesso medial do portal patelar descrito por Im. F fêmur, H coxim de gordura de Hoffa, P patela, espaço articular asterisco
Fig.9 Abordagem patelofemoral confirmada por fluoroscopia com contraste fluindo livremente entre a patela e o fêmur
3. CONCLUSÃO
Em conclusão, injeções cegas no joelho são relativamente precisas em mãos habilidosas. No entanto, injeções guiadas devem ser seriamente consideradas quando um diagnóstico definitivo é necessário, fluido sinovial é necessário, material biológico com qualidades regenerativas é injetado ou viscossuplementação é utilizada.
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