Vasopressina no choque hemorrágico traumático: uma terapia promissora, mas não comprovada

O choque hemorrágico traumático continua sendo uma das principais causas de morte em pacientes com trauma, particularmente quando a ressuscitação com fluidos falha e a intervenção cirúrgica é adiada. Apesar dos avanços no tratamento de traumas, estratégias eficazes para estabilizar pacientes em choque hemorrágico permanecem indefinidas. Uma opção de tratamento emergente é a arginina vasopressina (AVP), um potente vasoconstritor promissor em modelos experimentais. No entanto, sua eficácia clínica ainda está em debate. A revisão por Voelckel e outros 2025 explora o papel da vasopressina no choque hemorrágico traumático, resumindo pesquisas atuais, benefícios potenciais e incertezas restantes.

Compreendendo o choque hemorrágico

O choque hemorrágico resulta de perda grave de sangue, levando à diminuição do retorno venoso, redução do débito cardíaco e comprometimento do fornecimento de oxigênio aos tecidos. Se não for tratado, pode progredir para choque irreversível e morte.

As principais respostas fisiológicas ao choque hemorrágico incluem:

• A ativação do barorreceptor libera catecolaminas (epinefrina, norepinefrina) para manter a pressão arterial.
• Vasoconstrição para preservar o fluxo sanguíneo para órgãos vitais (coração, cérebro).
• Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para conservar líquidos.

Entretanto, quando esses mecanismos compensatórios falham, os pacientes desenvolvem vasoplegia, que é caracterizada por hipotensão grave e perfusão inadequada. É aqui que a vasopressina pode desempenhar um papel.

Mecanismo da vasopressina no choque hemorrágico

Vasopressina, um hormônio endógeno, é liberado em resposta à hipotensão e hipovolemia. Ele exerce seus efeitos por:

1. O aumento da resistência vascular sistêmica por meio da ativação do receptor V1 leva à vasoconstrição.
2. Deslocar o fluxo sanguíneo da circulação periférica (músculo esquelético, regiões cutâneas e esplâncnicas) para órgãos vitais (coração e cérebro).
3. Melhora a retenção de líquidos por meio da ativação do receptor V2 nos rins, melhorando o volume intravascular.

Estudos mostram que a AVP permanece eficaz mesmo em choque avançado, ao contrário da norepinefrina e da angiotensina II, que perdem suas propriedades vasoconstritoras devido à produção excessiva de óxido nítrico.

Resultados de pesquisas sobre vasopressina em choque hemorrágico traumático

Estudos em animais

• 23 estudos em animais confirmam que a vasopressina pode estabilizar a hemodinâmica e melhorar as taxas de sobrevivência no choque hemorrágico.
• A administração de vasopressina em porcos e roedores resultou em:
  • Aumento da pressão arterial
  • Redução das necessidades de fluidos
  • Sobrevivência prolongada

Evidência clínica

• Relatos de casos: Seis relatos de casos sugerem que a AVP restaurou efetivamente a hemodinâmica em pacientes com choque refratário a fluidos e catecolaminas.
• Estudos observacionais:
  • Dois estudos retrospectivos não conseguiram mostrar benefício de sobrevida em pacientes tratados com AVP.
  • Um estudo de coorte prospectivo não encontrou diferença estatisticamente significativa na mortalidade.
    
• Ensaios clínicos randomizados (ECR):
  • Dois ECRs examinaram a vasopressina em pacientes com trauma:
    • Um estudo descobriu uma redução na necessidade de líquidos, mas nenhum benefício na sobrevivência.
    • Outro não relatou nenhuma melhora significativa nos resultados.

Quando a vasopressina deve ser usada?

Apesar dos dados promissores sobre animais, o momento e a dosagem da vasopressina no choque hemorrágico ainda não estão claros.

• Administração precoce: controversa devido a preocupações sobre a redução da perfusão tecidual antes que o sangramento seja controlado.
• Como último recurso: considerado em choque refratário a catecolaminas quando a ressuscitação volêmica e as transfusões falham.
• Parada cardíaca hipovolêmica: Alguns relatos sugerem que a AVP pode ajudar a restaurar a circulação em parada cardíaca devido à perda grave de sangue.

Riscos e limitações da vasopressina

Embora a vasopressina mostre potencial, efeitos adversos graves limitam seu uso rotineiro:

1. Vasoconstrição grave pode causar:
   • Isquemia no trato gastrointestinal, levando à necrose intestinal.
   • Isquemia periférica, resultando em dano tecidual ou necrose.
2. Complicações cardíacas:
   • Isquemia ou infarto do miocárdio devido à vasoconstrição excessiva.
   • Arritmias, incluindo taquicardia ventricular e assistolia.
3. Falta de dados humanos:
   • A maioria das evidências vem de modelos animais.
   • Ensaios clínicos limitados de alta qualidade dificultam a recomendação de AVP como terapia padrão.

Diretrizes atuais sobre trauma e casopressina

• As Diretrizes Europeias de Trauma (6ª edição) recomendam norepinefrina para manter a pressão arterial em pacientes com trauma hipotensivo, mas não endossam a vasopressina devido à evidência insuficiente.
• ATLS (Advanced Trauma Life Support) e outras diretrizes para traumas graves não recomendam vasopressores como terapia de primeira linha em choque hemorrágico.
• Em vez disso, a ressuscitação volêmica, as transfusões de sangue e o controle precoce da hemorragia continuam sendo a base do tratamento.

Conclusão

• Modelos experimentais apoiam fortemente o uso de vasopressina no choque hemorrágico, mas ensaios clínicos ainda não confirmam um benefício de sobrevivência.
• A vasopressina pode ser considerada uma terapia de último recurso no choque resistente à catecolamina, mas o uso rotineiro não é recomendado atualmente.
• A investigação futura deverá centrar-se em:
  • Estratégias de dosagem ideais.
  • Melhor momento de administração.
  • Segurança a longo prazo em pacientes com trauma.

Por enquanto, a vasopressina continua sendo uma ferramenta intrigante, mas não comprovada, no tratamento do choque hemorrágico. Mais ensaios clínicos bem projetados e em larga escala são necessários para determinar seu papel definitivo na ressuscitação de trauma.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Opinião atual em anestesiologia. 

Voelckel WG. Vasopressina em choque hemorrágico traumático. Curr Opin Anaesthesiol. 2025 Abr 1;38(2):81-92.

Leia mais sobre sangramento perioperatório em nosso Manual de Anestesiologia: Melhores Práticas e Gerenciamento de Casos.