Em unidades de terapia intensiva (UTIs) em todo o mundo, o uso de diuréticos é quase universal entre pacientes que necessitam de tratamento para sobrecarga de fluidos. Apesar do uso frequente, ainda há muitas dúvidas sobre os agentes diuréticos mais adequados, as estratégias de dosagem ideais e as consequências fisiológicas de sua administração.

Uma revisão narrativa de 2025 publicada no Jornal Britânico de Anestesia Sintetiza o conhecimento atual sobre fisiologia renal, mecanismos farmacológicos e indicações clínicas de diuréticos em pacientes críticos. A revisão destaca insights práticos sobre como os diuréticos podem ser usados de forma mais eficaz, ao mesmo tempo em que identifica áreas onde mais evidências são necessárias. Este resumo abrangente aborda tanto os princípios farmacodinâmicos quanto as aplicações clínicas diferenciadas da terapia diurética, fornecendo uma estrutura para a tomada de decisões no manejo de fluidos em UTI.

Fisiologia renal como base para estratégia diurética

O uso eficaz de diuréticos em terapia intensiva depende de uma sólida compreensão da função renal. O néfron, a unidade funcional do rim, reabsorve mais de 99% da água e dos solutos filtrados, principalmente no túbulo proximal e na alça de Henle. Diferentes classes de diuréticos atuam em segmentos distintos do néfron para interromper a reabsorção de sódio e água.

Os processos fisiológicos cruciais envolvidos incluem:

1. Mecanismos de transporte tubular, como o trocador Na⁺-H⁺ e o cotransportador NKCC, são essenciais para a reabsorção de sódio e bicarbonato.
2. Feedback tubuloglomerular é mediada pela mácula densa, que regula a taxa de filtração glomerular (TFG) em resposta à carga de soluto tubular.
3. regulação hormonal através do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) afeta a reabsorção de sódio e o equilíbrio de fluidos no néfron distal.

No contexto de doenças críticas, fatores como vazamento capilar, perfusão renal alterada e inflamação sistêmica frequentemente interrompem esses mecanismos regulatórios, complicando assim o gerenciamento de fluidos.

Diuréticos de alça: utilidade clínica e considerações

Os diuréticos de alça, particularmente a furosemida, são a base da terapia diurética na unidade de terapia intensiva (UTI) devido à sua potência em induzir natriurese e promover a perda de fluidos.

Mecanismo de ação

Os diuréticos de alça atuam principalmente no cotransportador NKCC no ramo ascendente espesso (TAL) da alça de Henle, que reabsorve aproximadamente 25 a 30% do sódio filtrado. Ao bloquear este transportador:

1. A reabsorção de sódio, potássio e cloreto é inibida.
2. A hipertonicidade medular é interrompida, prejudicando a reabsorção de água.
3. O efeito líquido é o aumento da excreção de sódio e água.

farmacocinética

• Altamente ligada a proteínas (>90%), a furosemida atinge seu local de ação por meio de secreção tubular ativa.
• Início rápido (em minutos) quando administrado por via intravenosa.
• Meia-vida curta (1.5–2 horas), exigindo dosagem ou infusão frequente em certos cenários.

Aplicação clínica

A furosemida é comumente usada para controlar a sobrecarga de volume em lesão renal aguda (AKI), insuficiência cardíaca, e após ressuscitação volêmica agressiva. Embora aumente a produção de urina de forma confiável, as evidências que sustentam seu benefício na mortalidade ou na necessidade de terapia de substituição renal (TRS) são inconclusivas.

Métodos de administração

1. A infusão contínua produz concentrações plasmáticas e tubulares mais estáveis, melhorando assim a diurese e reduzindo as flutuações no equilíbrio de fluidos.
2. A dosagem em bolus é mais variável e pode levar a picos e vales na eficácia.

Meta-análises e estudos retrospectivos sugerem que a infusão contínua pode:

• Produz maior produção geral de urina.
• Melhora o equilíbrio líquido de fluidos.
• Resulta em menos flutuações hemodinâmicas adversas em comparação aos bolus intermitentes.

Efeitos adversos

1. Desequilíbrios eletrolíticos (Hipocalemia, hipocloremia).
2. Hipotensão e hipoperfusão renal.
3. Alcalose metabólica devido ao aumento da reabsorção de bicarbonato e perda de íons de hidrogênio.

Resistência diurética e adaptações terapêuticas

A resistência aos diuréticos de alça, definida como uma resposta diurética abaixo do ideal apesar da dosagem alta, é um desafio comum em pacientes de UTI, particularmente aqueles com sobrecarga contínua de fluidos e disfunção orgânica.

Mecanismos de resistência

1. Redução da administração de fármacos ao néfron devido à má perfusão renal ou hipoalbuminemia.
2. Reabsorção distal compensatória de sódio nos túbulos contorcidos e coletores distais.
3. A remodelação do néfron e a ativação do SRAA geralmente ocorrem devido à exposição prolongada a diuréticos ou a estados de doenças subjacentes.

Estratégias de gestão

• Aumentar a dose do diurético de alça até 4 mg/kg/dia.
• Mude para infusão contínua se a resposta for inadequada.
• Introduzir terapia combinada:
  • Diuréticos tiazídicos para inibir a reabsorção de sódio no túbulo distal.
  • Inibidores da anidrase carbônica (por exemplo, acetazolamida) para aumentar a excreção de bicarbonato de sódio e atuar em sinergia com diuréticos de alça.

Estudos indicam que essas estratégias podem aumentar a natriurese e o volume urinário, embora a resposta do paciente possa variar de acordo com as comorbidades e a função renal.

Papel da suplementação de albumina

A hipoalbuminemia é prevalente em pacientes gravemente enfermos e pode diminuir a eficácia dos diuréticos de alça por:

1. Diminuindo a furosemida ligada ao plasma, reduzindo assim a secreção tubular.
2. Aumentando o volume de distribuição do fármaco, limitando a concentração no local de ação.

Vários ensaios clínicos examinaram se a combinação de furosemida com albumina intravenosa melhora a diurese:

• Os resultados são inconsistentes; alguns mostram melhorias modestas na produção de urina, enquanto outros não relatam nenhum benefício significativo na excreção líquida de sódio ou nos resultados clínicos.
• As evidências atuais não apoiam a coadministração rotineira de albumina com diuréticos em pacientes gravemente enfermos.

Classes suplementares de diuréticos

Além dos diuréticos de alça, vários outros agentes podem ser considerados, particularmente em casos resistentes ou complexos.

Diuréticos tiazídicos

1. Inibir a reabsorção de Na⁺/Cl⁻ no túbulo distal.
2. Efeito natriurético modesto devido à baixa reabsorção de sódio neste local.
3. Usado principalmente em combinação com diuréticos de alça para superar a resistência.

Os possíveis efeitos colaterais incluem:

1. Hiponatremia.
2. Hipocalemia.
3. Reações raras de hipersensibilidade (por exemplo, nefrite intersticial, pancreatite).

Inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida)

1. Reduz a reabsorção de bicarbonato e sódio no túbulo proximal.
2. Fraco como monoterapia, mas melhora a administração distal de sódio e a sinergia diurética.
3. Útil na correção alcalose metabólica, especialmente em pacientes ventilados com DPOC.

Diuréticos osmóticos (manitol)

1. Cria um gradiente osmótico no túbulo proximal e na alça de Henle, promovendo a excreção de água.
2. Usado em casos como rabdomiólise ou para proteger a função renal durante transplantar.
3. Os riscos incluem nefrose osmótica, distúrbios eletrolíticos, alterações de volume e agravamento do edema pulmonar ou cerebral.

Diuréticos poupadores de potássio

1. A espironolactona e a amilorida inibem a reabsorção de sódio no néfron distal, preservando o potássio.
2. Papel limitado na diurese aguda, mas valioso na correção da diurese induzida por diuréticos Hipocalemia ou perda de magnésio.
3. Risco de hipercalemia, especialmente em pacientes que tomam inibidores da ECA ou com função renal reduzida.

Terapias emergentes: inibidores de SGLT-2

Originalmente desenvolvido para controle glicêmico em tipo 2 diabetes mellitus, Os inibidores de SGLT-2 reduzem a reabsorção de sódio e glicose no túbulo proximal, promovendo natriurese leve.

Os primeiros estudos em UTI sugerem:

• Aumento da resposta diurética quando usado com furosemida.
• Proteção renal potencial com necessidade reduzida de TRS.
• Boa tolerabilidade, embora seja necessária vigilância para infecções e casos raros de cetoacidose.

Os testes em andamento determinarão se esses agentes terão um lugar duradouro em cuidados intensivos.

Efeitos diuréticos no equilíbrio ácido-base

Os diuréticos impactam significativamente a homeostase ácido-base. Diuréticos de alça e tiazídicos comumente causam alcalose metabólica por meio de:

• Depleção de volume.
• Aumento da distribuição distal de sódio, aumentando a secreção de íons de hidrogênio.

Em contraste, a acetazolamida promove acidose metabólica aumentando a perda de bicarbonato na urina.

O monitoramento rigoroso dos gases sanguíneos arteriais e dos eletrólitos séricos é crucial, principalmente em pacientes com insuficiência respiratória, onde distúrbios de pH podem ter consequências clínicas substanciais.

Recomendações clínicas e estrutura de prática

Uma abordagem eficaz e baseada na fisiologia para o uso de diuréticos em pacientes gravemente enfermos envolve:

1. Avaliação inicial:
   • Confirme a sobrecarga de fluidos por meio de critérios clínicos e de imagem.
   • Comece com diuréticos de alça (1 mg/kg/dia), ajustando a dose com base na resposta.
2. Avaliação de resposta:
   • Diurese adequada: débito urinário >150 mL/hora em 2 horas.
   • Resposta inadequada: aumentar a dose ou mudar para infusão contínua.
3. Terapia combinada:
   • Adicione tiazidas ou acetazolamida se ocorrer resistência.
   • Adapte os adjuvantes às anormalidades subjacentes do equilíbrio ácido-base ou eletrolítico.
4. Monitoramento e reavaliação:
   • Verificações regulares de sódio, potássio, cloreto e bicarbonato séricos.
   • Avalie sinais de depleção de volume ou hipercorreção.
5. Populações especiais:
   • Ajuste a dosagem e as combinações em pacientes com hipoalbuminemia, insuficiência hepática ou pós-cirúrgicos.
   • Considere agentes mais novos, como inibidores de SGLT-2, com base em dados emergentes.

Conclusão

A terapia diurética continua sendo uma intervenção fundamental na UTI, particularmente para o manejo da sobrecarga de fluidos no contexto de doenças críticas. Embora os diuréticos de alça sejam centrais para essa estratégia, sua eficácia é modulada por diversos fatores fisiológicos e patológicos. A resistência é comum, mas pode ser mitigada por meio de terapias combinadas e estratégias de dosagem otimizadas. O conhecimento das consequências ácido-base, da fisiologia renal e das interações medicamentosas é crucial para o uso seguro e eficaz de medicamentos. Apesar de sua ubiquidade em terapia intensiva, muitos aspectos da terapia diurética ainda são mais influenciados pela tradição do que por evidências robustas. Pesquisas contínuas são necessárias para refinar os protocolos, individualizar o tratamento e, em última análise, melhorar os resultados dos pacientes no ambiente de alto risco da terapia intensiva.

Para mais informações, consulte o artigo completo no Jornal Britânico de Anestesia. 

Coppola S, Chiumello D, Adnan A, Pozzi T, Forni LG, Gattinoni L. Diuréticos em pacientes críticos: uma revisão narrativa de seus mecanismos e aplicações. Br J Anaesth. 2025 Jun;134(6):1638-1647.

Leia mais sobre insuficiência renal em nosso Manual de Anestesiologia: Melhores Práticas e Gerenciamento de Casos.