Manejo da dor perioperatória na cirurgia de fenda palatina

Fenda palatina a cirurgia é um procedimento crucial que visa corrigir um dos defeitos congênitos mais comuns. No entanto, é frequentemente associada a dor pós-operatória significativa. Uma estratégia eficaz de gerenciamento da dor perioperatória é essencial para garantir a recuperação ideal, minimizar complicações e melhorar os resultados do paciente. Abaixo está uma revisão aprofundada com base nas últimas descobertas e recomendações de um revisão sistemática publicada em Anestesia Regional e Medicina da Dor (RAPM).

Introdução

A cirurgia de fenda palatina não aborda apenas deficiências funcionais como fala, audição e dentição, mas também melhora significativamente o desenvolvimento psicossocial. No entanto, o tratamento da dor pós-operatória continua sendo um desafio devido às evidências limitadas específicas do procedimento e às dificuldades na avaliação da dor em pacientes pediátricos.

Principais objetivos da revisão

A revisão teve como objetivo:

• Avaliar evidências existentes sobre estratégias de controle da dor para cirurgia de fenda palatina.
• Desenvolver recomendações específicas para o procedimento usando a metodologia PROcedure-SPECific postoperative pain management (PROSPECT).

Resumo das Constatações

A revisão analisou dados de vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) e revisões sistemáticas publicadas de julho de 2002 a agosto de 2023. De 1048 estudos inicialmente identificados, 23 atenderam aos critérios de inclusão, com foco exclusivo em populações pediátricas. As principais descobertas incluem:

• Bloqueio do nervo maxilar suprazigomático: Isso foi considerado eficaz na redução da dor pós-operatória e do consumo de opioides quando realizado antes da incisão.
• Bloqueio do nervo palatino:Uma alternativa quando o bloqueio do nervo maxilar não é viável, mas com maior consumo de opioides.
• Dexmedetomidina: Recomendado como adjuvante aos anestésicos locais para bloqueios nervosos, melhorando e prolongando a analgesia.

Recomendações para o manejo da dor perioperatória

Tratamento da dor pré e intraoperatória

• Regime analgésico básico: Inclui paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2), administrados no pré e no intraoperatório.
• Bloqueios nervosos: Um bloqueio do nervo maxilar suprazigomático pré-incisional é o preferido. Se não estiver disponível, um bloqueio do nervo palatino deve ser administrado.
• Adjuvantes: A dexmedetomidina pode ser usada como aditivo para bloqueios nervosos ou administrada por via intravenosa se não for usada como aditivo.

Manejo da dor pós-operatória

• Dosagem programada de analgésicos: Uso contínuo de paracetamol e AINEs ou inibidores de COX-2 no pós-operatório XNUMX horas por dia.
• Opióides: Reservado para analgesia de resgate se a estratégia inicial de controle da dor for inadequada.

Técnicas analgésicas específicas exploradas

1. Bloqueio do nervo maxilar suprazigomático:
   • Foi considerado eficaz quando combinado com dexmedetomidina.
   • Recomendado devido à sua capacidade de reduzir significativamente a dor pós-operatória e o uso de opioides.
2. Bloqueio do nervo palatino:
   • Embora eficaz, está associado a maior consumo de opioides em comparação ao bloqueio do nervo maxilar.
   • Recomendado somente quando os bloqueios do nervo maxilar não são viáveis ​​devido a restrições anatômicas ou técnicas.
3. Dexmedetomidina:
   • Eficácia comprovada como adjuvante para bloqueios dos nervos maxilar e palatino suprazigomáticos.
   • Prolonga a duração da analgesia, mas deve ser monitorado quanto a efeitos colaterais como bradicardia e hipotensão.
4. Infiltração local:
   • Estudos mostram resultados mistos; embora a ropivacaína tenha proporcionado alívio eficaz da dor em alguns casos, sua eficácia permanece inconsistente.

Intervenções não recomendadas

• Bloqueio do gânglio esfenopalatino: Falta de evidências específicas do procedimento.
• Infiltração local de clonidina e cetamina: Dados insuficientes para comprovar sua eficácia.
• Lidocaína intravenosa e propofol: Nenhum benefício claro para o tratamento da dor específico da cirurgia de fenda palatina.

Avaliação da dor em populações pediátricas

• Ferramentas de avaliação da dor para crianças pequenas, como a escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC), são recomendadas, mas podem ser influenciadas por fatores não relacionados à dor, como medo e agitação.
• Medidas objetivas como consumo de analgésicos pós-operatórios são sugeridas para melhor avaliação em ensaios clínicos.

Por que esta diretriz foi desenvolvida

A cirurgia de fenda palatina apresenta desafios significativos de dor pós-operatória que, se não forem gerenciados de forma eficaz, podem impactar os resultados cirúrgicos, como aumentar o risco de deiscência da ferida e prolongar a internação hospitalar. As diretrizes PROSPECT visam fornecer recomendações específicas para o procedimento, baseadas em evidências, para melhorar os resultados.

Guia passo a passo para o gerenciamento ideal da dor

1. Preparação pré-operatória:
   • Administre paracetamol e AINEs como parte de um regime analgésico básico.
   • Realize um bloqueio do nervo maxilar suprazigomático, se possível.
2. Cuidados intraoperatórios:
   • Continue com AINEs e considere adicionar dexmedetomidina ao bloqueio nervoso para analgesia prolongada.
3. Cuidados pós-operatórios:
   • Manter a dosagem de analgésicos básicos 24 horas por dia.
   • Monitore os níveis de dor e administre opioides somente se necessário.

Pesquisa futura e limitações

A revisão destaca a necessidade de mais RCTs de alta qualidade para abordar lacunas em evidências específicas do procedimento, particularmente para intervenções como infiltração de anestésico local e o uso de dexametasona. Além disso, a padronização dos métodos de avaliação da dor é crítica para melhorar os resultados dos ensaios em populações pediátricas.

Conclusão

As diretrizes PROSPECT oferecem uma estrutura robusta para o gerenciamento da dor perioperatória na cirurgia de fenda palatina. Ao implementar essas recomendações baseadas em evidências, os clínicos podem otimizar o atendimento ao paciente, reduzir o uso de opioides e melhorar os resultados gerais de recuperação para crianças submetidas a esse procedimento vital.

Essa abordagem abrangente e específica para cada procedimento representa um avanço significativo no padrão de tratamento para cirurgia de fenda palatina, garantindo que as crianças recebam o tratamento de dor mais eficaz e seguro disponível.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.
Suleiman NN, Luedi MM, Joshi G, et al. Tratamento da dor perioperatória para cirurgia de fenda palatina: uma revisão sistemática e recomendações de tratamento da dor pós-operatória específicas para cada procedimento (PROSPECT). Reg Anesth Pain Med. 2024;49(9):635-641. 

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