A cirurgia abdominal eletiva de grande porte (EMAS) é um pilar fundamental do tratamento cirúrgico moderno, oferecendo potencial curativo para cânceres e outras doenças complexas dos sistemas gastrointestinal, reprodutivo e geniturinário. No entanto, esses procedimentos frequentemente envolvem perda sanguínea significativa, levando os médicos a recorrerem à coleta de hemácias (RBC) perioperatória. transfusões para auxiliar a estabilidade hemodinâmica e a oxigenação dos tecidos. Embora possa salvar vidas em alguns casos, uma nova análise abrangente levanta preocupações urgentes sobre o uso generalizado e frequentemente rotineiro dessa intervenção.

Uma revisão sistemática e meta-análise publicada no Jornal Britânico de Anestesia (Morris et al., 2023) sintetizaram dados de mais de 191,000 pacientes e constataram que as transfusões de hemácias perioperatórias não estão associadas apenas ao aumento da mortalidade a curto e longo prazo, mas também a maiores riscos de complicações infecciosas, morbidade pós-operatória e recorrência do câncer. Os resultados desafiam pressupostos antigos e ressaltam a necessidade crítica de estratégias transfusionais padronizadas e baseadas em evidências, especialmente em cenários eletivos.

Principais descobertas em resumo

Dos 39 estudos observacionais incluídos (37 em meta-análise), os resultados reunidos são reveladores:

• Mortalidade a curto prazo: 2.72× maior risco (mortalidade em 30 dias ou hospitalar)
• Mortalidade a longo prazo: 1.35× maior taxa de risco
• Morbidade geral: 2.18× probabilidades maiores
• Complicações infecciosas: 1.90× probabilidades maiores
• Resultados do câncer:
  • Diminuição da sobrevida global
  • Aumento da recorrência do câncer

É importante referir que estas associações permaneceram significativas mesmo quando se contabilizaram pré-operatório anemia, um fator de confusão comum. Uma análise de sensibilidade excluindo estudos que não controlaram a anemia ainda mostrou um aumento de 2.27x na mortalidade a curto prazo.

O que foi estudado?

• Design: Revisão sistemática e meta-análise (nenhum ECR encontrado)
• Prazo: Dados de 2000 a 2020
• Pacientes: Adultos (≥18 anos) submetidos a cirurgias abdominais eletivas de grande porte, incluindo:
  • Gastrointestinal (por exemplo, colorretal, gástrico, hepatobiliar)
  • Reprodutiva (por exemplo, oncologia ginecológica)
  • Procedimentos geniturinários

O amplo escopo desta análise oferece uma visão sem precedentes dos riscos potenciais associados à transfusão perioperatória em vários domínios cirúrgicos.

Quais são os riscos?

Vamos analisar os principais resultados:

1. Mortalidade a curto prazo

• Pacientes transfundidos apresentaram risco quase três vezes maior de morrer em 30 dias ou durante a hospitalização. Essa descoberta foi consistente em todos os estudos e permaneceu significativa mesmo após o ajuste para anemia e outras variáveis ​​como comorbidade, perda sanguínea e complexidade cirúrgica.

2. Mortalidade a longo prazo

• Além da internação hospitalar, os pacientes transfundidos apresentaram um aumento modesto, mas estatisticamente significativo, nas taxas de mortalidade a longo prazo. Isso levanta questões sobre as consequências fisiológicas da transfusão a longo prazo e ressalta a necessidade de uso criterioso.

3. Morbidade pós-operatória

Pacientes que receberam hemácias apresentaram mais que o dobro de probabilidade de apresentar complicações de qualquer tipo. Problemas comuns incluíram:

• Infecções de sítio cirúrgico
• Pneumonia
• Sepsia
• Eventos tromboembólicos

4. Complicações infecciosas

As chances de infecção quase dobraram em pacientes transfundidos. Isso provavelmente é mediado por alterações no sistema imunológico conhecidas coletivamente como imunomodulação relacionada à transfusão (TRIM).

5. Resultados específicos para câncer

Entre os pacientes submetidos a cirurgias de câncer, a transfusão de hemácias foi associada a:

• Sobrevida global reduzida
• Maiores taxas de recorrência

Os autores especulam que isso também pode estar relacionado à imunossupressão causada pela transfusão ou à recuperação sistêmica tardia no pós-operatório.

Por que esses resultados estão ocorrendo?

• Lesão de armazenamento: À medida que os glóbulos vermelhos permanecem armazenados, eles sofrem degradação bioquímica, liberando citocinas e agentes bioativos que podem alterar as respostas imunológicas e contribuir para inflamação ou infecção sistêmica.
• Imunomodulação relacionada à transfusão (TRIM): Hemácias transfundidas, especialmente unidades alogênicas, podem alterar o sistema imunológico do receptor, reduzindo a capacidade de combater infecções e possivelmente facilitando a progressão do câncer.
• Viés de seleção de pacientes: É verdade: pacientes que recebem transfusões tendem a ficar mais doentes. Frequentemente, são mais velhos, têm mais comorbidades, perdem mais sangue e são submetidos a cirurgias mais longas. Mas mesmo quando os estudos ajustaram esses fatores, a associação negativa permaneceu, indicando uma provável efeito independente da transfusão.
  

O que é Gerenciamento de Sangue do Paciente (PBM)?

PBM é uma abordagem proativa e baseada em evidências para minimizar a necessidade de transfusão por meio de:

• Gerenciando a anemia antes da cirurgia (por exemplo, suplementação de ferro, eritropoietina)
• Minimizar a perda sanguínea intraoperatória (por exemplo, técnicas cirúrgicas, antifibrinolíticos)
• Aumentando a tolerância à anemia com gerenciamento cuidadoso de fluidos e oxigênio

O modelo PBM de 3 pilares enfatiza a manutenção da circulação sanguínea do próprio paciente por mais tempo e de forma mais saudável.

No entanto, nesta revisão, o PBM foi notavelmente subutilizado:

• Preço: estudos 6 até mencionou PBM.
• Nenhum estudo demonstrou protocolos PBM padronizados.

Implicações clínicas

• Os limiares de transfusão variam significativamente entre hospitais e até mesmo entre médicos, com gatilhos de hemoglobina variando de 7.0 a 10.0 g/dL.
• Falta de protocolos de transfusão padronizados provavelmente contribui para as inconsistências nos resultados.

Quando transfundir?

Etapa 1: Avaliar a hemoglobina (Hb)

• Hb < 7 g/dL:
  → Transfundir se sintomático.
• Hb 7–8 g/dL:
  → Transfundir somente se o paciente for de alto risco.
• Hb > 8 g/dL:
  → Evite transfusões a menos que o paciente tenha sintomas graves.

Etapa 2: Avalie o sangramento

• Sangramento maciço (> 30% de perda de sangue):
  → Transfundir.
• Sangramento leve/moderado:
  → Considere estratégias de conservação de sangue.

Etapa 3: Avalie a condição do paciente

• Estável sem hipóxia:
  → Adiar a transfusão e monitorar.
• Instável com baixa oxigenação:
  → Considere transfusão.

Implementar estratégias de gerenciamento de sangue do paciente (PBM)

Otimização pré-operatória

• Identificar e corrigir anemia precocemente (ferro, folato, vitamina B12, eritropoietina).
• Faça a triagem de coagulopatias e trate adequadamente.
• Considere a doação de sangue autólogo pré-operatório, se possível.

Conservação Intraoperatória de Sangue

• Utilize recuperação de células e autotransfusão quando aplicável.
• Administrar ácido tranexâmico ou outros antifibrinolíticos.
• Restrinja fluidos intravenosos para prevenir anemia dilucional.

Estratégias Pós-Operatórias

• Minimize a coleta de sangue (por exemplo, use tubos pediátricos).
• Incentive a mobilização precoce dos pacientes.
• Monitore atentamente se há sangramento tardio ou sinais de coagulopatia.

Considerações finais

As descobertas de Morris et al. (2023) fornecem um aviso claro: Transfusões de hemácias durante cirurgias abdominais eletivas podem ser mais prejudiciais do que se pensava anteriormente. Esta não é apenas uma observação estatística: é um chamado à ação.

Os clínicos, hospitais e sistemas de saúde devem:

• Reavalie os gatilhos da transfusão.
• Implementar protocolos PBM.
• Invista na educação da equipe e no monitoramento de dados.
• Mudança de reativo para pró-ativa cuidados perioperatórios.

À medida que as evidências aumentam, uma mensagem fica clara: menos transfusões, feitas de forma mais criteriosa, podem salvar vidas e melhorar a recuperação de milhares de pacientes cirúrgicos a cada ano.

Para mais informações, consulte o artigo completo em BJA.

Referência: Morris FJD et al. Resultados após transfusão perioperatória de hemácias em pacientes submetidos a cirurgia abdominal eletiva de grande porte, Ir. J Anaesth. 2023; 131: 1002-1013.

Leia mais sobre este tópico em Atualizações de anestesia da NYSORA.