Cirurgia torácica de grande porte, particularmente esofagectomia, acarreta um risco substancial de morbidade pós-operatória. Os médicos têm explorado há muito tempo a terapia de fluidos guiada por metas (TFG) e a otimização hemodinâmica como estratégias para melhorar os resultados.

Um novo ensaio clínico randomizado foi publicado em Anestesiologia (2026) desafia esse paradigma, mostrando que Mesmo estratégias perioperatórias altamente individualizadas de controle da pressão arterial e administração de fluidos podem não reduzir as complicações..

Visão geral do estudo

Este estudo prospectivo, randomizado e simples-cego avaliou se a extensão do manejo hemodinâmico individualizado para além da cirurgia melhora os resultados.

Desenho do estudo

• População: 100 pacientes submetidos a esofagectomia
• Intervenção:
  • Terapia de fluidos direcionada por objetivos prolongados (eGDT)
  • Metas individualizadas de pressão arterial média (PAM) com base na pressão arterial noturna pré-operatória.
• Ao controle: Cuidados hemodinâmicos padrão
• Duração da intervenção: Desde a indução da anestesia até a primeira manhã pós-operatória.

Resultado primário

• Índice de complicações abrangente (CCI) em 30 dias

Principais conclusões

Não houve redução nas complicações.

• Pontuação CCI:
  • eGDT: 39.0 ± 20.0
  • Atendimento padrão: 39.2 ± 21.0
• Não houve diferença estatisticamente ou clinicamente significativa.

Aumento da intervenção sem benefício

Os pacientes do grupo individualizado apresentaram os seguintes sintomas:

• Administração de fluidos em maior quantidade
• aumento do uso de norepinefrina
• Pressão arterial média ligeiramente mais alta

Apesar dessas mudanças:

• Não houve melhora na morbidade pós-operatória.
• Não houve diferença na duração da internação hospitalar ou na UTI. 

A carga de complicações permaneceu alta.

• 98% de pacientes No grupo de intervenção, houve pelo menos uma complicação.
• 96% no tratamento padrão
• Mais de Foram registadas 460 complicações aos 30 dias.

O que é terapia de fluidos direcionada por objetivos?

A terapia de fluidos guiada por objetivos (GDT, na sigla em inglês) visa otimizar:

• Débito cardíaco
• Perfusão tecidual
• Fornecimento de oxigênio

Abordagem tradicional

• Utiliza parâmetros dinâmicos tais como:
  • Variação do volume sistólico (VVS)
  • Monitoramento do débito cardíaco
• Aplica-se frequentemente Limiares fixos de PAM (por exemplo, ≥65 mmHg)

O que torna este estudo diferente?

Este ensaio clínico introduziu duas inovações fundamentais:

1. Metas individualizadas de pressão arterial

• Metas MAP derivadas de pressão arterial noturna basal de cada paciente
• A faixa normalmente fica entre 65-85 mmHg

2. Terapia prolongada no período pós-operatório

• Otimização hemodinâmica contínua até a manhã seguinte à cirurgia
• Endereços:
  • mudanças de fluidos
  • instabilidade hemodinâmica na UTI 

Por que a terapia individualizada não melhorou os resultados?

1. Separação hemodinâmica mínima

• Diferença real na PAM entre os grupos: ~3 mmHg
• Clinicamente insignificante, apesar dos diferentes alvos.

2. Descompasso entre macro e microcirculação

A otimização de parâmetros globais (PAM, débito cardíaco) não garante:

• Perfusão microvascular adequada
• Oxigenação tecidual

3. Melhoria dos cuidados padrão

Os cuidados perioperatórios modernos já incluem:

• Gestão cuidadosa de fluidos
• Avaliação hemodinâmica em tempo real
• Variabilidade reduzida na prática

Isso pode reduzir o benefício adicional da terapia guiada por metas (GDT) protocolizada.

4. Complexidade fisiológica após a cirurgia

As alterações pós-operatórias incluem:

• Aumento da demanda de oxigênio após a extubação
• Condições de carga cardíaca alteradas
• Redistribuição dinâmica de fluidos

Esses fatores podem limitar a eficácia de protocolos fixos.

Implicações clínicas

O que isso significa para os anestesiologistas

• O uso rotineiro de terapia guiada por metas (TGM) prolongada e individualizada pode não ser justificado.
• O foco deve mudar para:
  • Julgamento clínico
  • Reavaliação dinâmica
  • Evitar sobrecarga de fluidos

Considerações importantes

• O uso excessivo de vasopressores e fluidos pode:
  • Aumentar as complicações
  • Adicionar complexidade desnecessária

Conclusão

Este julgamento histórico proporciona um esclarecimento importante:

• A terapia individualizada com pressão arterial e fluidos não melhorou os resultados após a esofagectomia.
• O aumento da intensidade da intervenção não se traduziu em benefício clínico.
• O papel da terapia direcionada por objetivos está sendo reavaliado no contexto dos cuidados perioperatórios modernos.

O futuro provavelmente reside não em uma manipulação hemodinâmica mais agressiva, mas em melhor compreensão da fisiologia ao nível dos tecidos e da resposta individualizada do paciente.

Referência: Hovgaard HL et al. Terapia individualizada de pressão arterial e fluidos no período perioperatório em esofagectomia: um ensaio clínico prospectivo, randomizado e simples-cego. Anestesiologia. 2026; 144: 823-836.

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