Suporte hemodinâmico na sepse

Sepsia, uma disfunção orgânica com risco de vida devido a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, requer terapia antimicrobiana imediata, controle da fonte e correção de anormalidades hemodinâmicas. O gerenciamento de alterações hemodinâmicas induzidas por sepse é essencial para melhorar os resultados dos pacientes. Esta revisão apresenta recomendações baseadas em evidências para ressuscitação de fluidos, uso de vasopressores e alvos hemodinâmicos em adultos com sepse.

Principais recomendações para suporte hemodinâmico na sepse

Fluido ressuscitação

Terapia de fluidos inicial:

• Administrador 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas de sepse, com base nas diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse de 2021.
• Adapte a administração de fluidos usando monitoramento hemodinâmico (por exemplo, ecocardiografia, parâmetros dinâmicos) para evitar ressuscitação excessiva.

Terapia de fluidos restritiva vs. liberal:

• O estudo CLASSIC não encontrou diferença na mortalidade em 90 dias entre a fluidoterapia restritiva e a fluidoterapia padrão no choque séptico.
• O estudo CLOVERS não mostrou diferença na mortalidade entre estratégias restritivas e liberais de fluidos, mas observou uso mais precoce de vasopressores no grupo restritivo.

Resposta a fluidos:

• Aproximadamente 30% dos pacientes com choque séptico não respondem aos fluidos.
• Testes dinâmicos como elevação passiva das pernas e teste de oclusão expiratória final preveem a resposta a fluidos e ajudam a limitar a administração desnecessária de fluidos.

Escolha de fluidos

Cristaloides balanceados (Ringer lactato, Plasmalyte):

• Preferido em vez de solução salina normal para reduzir o risco de acidose metabólica hiperclorêmica e melhorar a função renal.
• O estudo SMART mostrou menos eventos renais adversos graves e menor mortalidade em pacientes com sepse que receberam cristaloides balanceados.

Albumina:

• A albumina hiperoncótica pode reduzir o equilíbrio de fluidos, mas não demonstrou benefício significativo na mortalidade na sepse.
• O estudo ALBIOS encontrou uma redução na mortalidade em pacientes com choque séptico, mas não na população mais ampla com sepse.
  

Terapia vasopressora

• Quando começar:
  • Iniciar norepinefrina como vasopressor de primeira linha quando PAM < 65 mmHg, mesmo que a ressuscitação volêmica seja incompleta.
  • O uso precoce de vasopressores reduz o equilíbrio de fluidos e melhora o controle do choque sem aumentar os efeitos adversos.
• Vasopressores periféricos:
  • Seguro para uso de curto prazo em veias periféricas, com baixo risco de complicações locais.
• Vasopressores de segunda linha:
  • Vasopressina: Adicionado à norepinefrina para reduzir as necessidades de catecolaminas e o risco de fibrilação atrial.
  • Angiotensina II: Considerado em choque vasodilatador refratário, especialmente em pacientes com IRA ou altos níveis de renina.

Monitoramento e metas

Pressão Arterial Média (PAM):

• Alvo 65-70 mmHg para a maioria dos pacientes.
• Metas mais altas (80-85 mmHg) podem beneficiar pacientes com hipertensão crônica, mas aumentam o risco de fibrilação atrial.
  

Depuração de lactato:

• A redução do lactato em ≥20% a cada 2 horas está associada à menor mortalidade.

Perfusão periférica:

• Normalizar o tempo de enchimento capilar é uma meta simples e eficaz para ressuscitação.

Avaliação dinâmica da responsividade a fluidos

Teste de elevação passiva da perna:

• Confiável, não invasivo e independente do esforço respiratório ou do volume corrente.

Teste de oclusão expiratória final:

• Requer ventilação mecânica; útil para detectar a responsividade a fluidos.

Desafio do mini-fluido:

• Infusão rápida de 100 ml de fluido para avaliar a resposta do volume sistólico.

Conclusão

O suporte hemodinâmico ideal na sepse envolve ressuscitação fluida precoce com cristaloides balanceados, início oportuno de norepinefrina e avaliação dinâmica da responsividade fluida para evitar sobrecarga fluida. Vasopressores de segunda linha, como vasopressina e angiotensina II, são reservados para choque refratário. O monitoramento da PAM, depuração de lactato e perfusão periférica garante oxigenação tecidual adequada e melhora a sobrevivência. Essas estratégias baseadas em evidências são essenciais para melhorar os resultados em pacientes com sepse.

Para obter informações mais detalhadas, consulte as diretrizes completas publicadas em Anestesiologia. 

Referência: Antonucci E, Garcia B, Legrand M. Suporte hemodinâmico na sepse [correção publicada aparece em Anesthesiology. 2024 Dez 1;141(6):1224-1225. doi: 10.1097/ALN.0000000000005168.]. Anestesiologia. 2024;140(6):1205-1220.

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