Procedimentos cirúrgicos em pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam desafios únicos, particularmente no que diz respeito ao manejo anestésico. Os agentes bloqueadores neuromusculares (BNMAs) são essenciais na anestesia moderna, mas sua farmacocinética pode ser drasticamente alterada em pacientes com insuficiência renal.
Um estudo publicado na edição de maio de 2025 da Anestesia e Analgesia Georgakis et al. analisaram os perfis de segurança comparativos de dois NMBAs amplamente utilizados, rocurônio e cisatracúrio, em pacientes com DRC. Esta pesquisa é a primeira análise retrospectiva em larga escala a explorar este tópico, oferecendo insights essenciais para anestesiologistas e equipes de cuidados perioperatórios.
O papel dos NMBAs na anestesia
Os agentes bloqueadores neuromusculares são vitais para:
- Facilitando a intubação endotraqueal suave
- Melhorando a ventilação mecânica
- Garantindo o relaxamento muscular para condições cirúrgicas ideais
Existem duas categorias principais de NMBAs:
- Agentes despolarizantes (por exemplo, succinilcolina)
- Agentes não despolarizantes (por exemplo, rocurônio, cisatracúrio)
Os NMBAs não despolarizantes são preferidos devido aos menos efeitos colaterais graves. No entanto, eles diferem na forma como o corpo os metaboliza e excreta, uma consideração crucial na DRC.
Objetivos e desenho do estudo
Objetivo
Determinar se o rocurônio (com sugamadex) apresenta um risco maior de complicações agudas em pacientes com DRC em comparação ao cisatracúrio (com neostigmina).
De Depósito
- Fonte de dados: Banco de dados TriNetX (mais de 93 milhões de pacientes)
- Período de estudos: Abril de 2004 – Abril de 2024
- Tipo de estudo: Estudo observacional retrospectivo
- População: Pacientes com DRC de 18 a 80 anos
- Coortes:
- Coorte A: Rocurônio + sugamadex
- Coorte B: Cisatracúrio + neostigmina
Critérios de correspondência
- Dados demográficos: idade, sexo, etnia, raça
- Comorbidades: Aterosclerose, DPOC, fibrose pulmonar, miocardiopatia, doença vascular periférica
- Estágios 1 a 5 da DRC e doença renal em estágio terminal (DRT)
Principais conclusões
Após a correspondência de propensão:
- Cada coorte incluiu 10,675 pacientes
- A coorte A (grupo rocurônio) apresentou riscos significativamente maiores para múltiplos resultados adversos:
- Parada respiratória
- Dificuldade respiratória aguda
- Crise hipertensiva
- Insuficiência cardíaca
- Derrame pleural
- Mortalidade em 30 dias
- Outros resultados, como arritmias cardíacas e lesão renal aguda, não mostraram diferenças significativas.
Comparação farmacológica: rocurônio vs. cisatracúrio
Rocurônio
- Metabolismo: Fígado e rins
- Excreção:Parcialmente renal
- Agente de reversão: Sugamadex
- Dosagem: 0.6–1.2 mg/kg; curta duração de ação
- Preocupações com a DRC: Potencial de acumulação, efeitos inflamatórios
Cisatracúrio
- Metabolismo: Hidrólise enzimática e eliminação de Hofmann (independente da função renal)
- Agente de reversão: Neostigmina
- Dosagem: 0.15–0.2 mg/kg; maior duração de ação
- Vantagens na DRC: Via metabólica mais segura, menos efeitos pró-inflamatórios
Compreendendo o risco: como o rocurônio pode causar danos na DRC
O rocurônio, uma vez ligado ao sugamadex, forma um complexo que deve ser excretado por via renal. Em pacientes com DRC, isso pode levar a:
- Desembaraço atrasado
- Maior exposição sistêmica
- Ação prolongada do medicamento
O rocurônio também pode desencadear respostas imunológicas, aumentando a proteína C-reativa e promovendo a degranulação dos mastócitos. Por outro lado, o cisatracúrio apresenta efeitos anti-inflamatórios e não requer excreção renal.
Etapas práticas para o cuidado anestésico em pacientes com DRC
- Avaliar o estágio da DRC e a função renal geral no pré-operatório.
- Considere vias não renais para o metabolismo de medicamentos ao escolher NMBAs.
- Monitore a recuperação tardia do bloqueio neuromuscular.
- Avalie a necessidade de suporte respiratório pós-operatório com mais cuidado em pacientes de alto risco.
- Mantenha-se informado sobre estudos em andamento comparando NMBAs em populações especiais.
Conclusão
Este estudo histórico revela que pacientes com DRC que receberam rocurônio revertido com sugamadex apresentam taxas mais altas de complicações cardiopulmonares em comparação com aqueles que receberam cisatracúrio com neostigmina. As diferenças provavelmente se devem a efeitos metabólicos e inflamatórios, juntamente com a depuração retardada do fármaco em pacientes com função renal comprometida.
Embora o cisatracúrio possa ser a opção mais segura, as decisões clínicas devem ser individualizadas. Mais pesquisas, especialmente ensaios clínicos randomizados, são necessárias para validar esses achados e orientar as melhores práticas no tratamento anestésico para pacientes com DRC.
Referência:Georgakis NA et al. Risco de complicações agudas com rocurônio versus cisatracúrio em pacientes com doença renal crônica: um estudo de propensão correspondente. Anesth Analg. 2025; 140: 1004-1011.
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